Dezvăluirea de informaţii negative pacienţilor este una dintre cele mai dificile sarcini pentru medici, în special pentru oncologi, dar și în situaţii cu mare încărcătură emoţională, mai ales în condiţiile în care lipsesc training-urile de comunicare. Protocolul S-P-I-K-E-S furnizează o strategie simplă și uşor de învăţat pentru comunicarea veştilor rele, sugerând căi pentru evaluarea situaţiei pe măsura evoluţiei şi pentru a răspunde constructiv nevoilor pacientului.
1. S – SETTING UP the interview (Scenariul anticipat al întâlnirii)
Repetiţia mentală este o cale utilă pentru pregătirea unei sarcini dificile. Aceasta poate fi îndeplinită prin revederea întregului plan de informare a pacientului şi de răspuns la reacţiile emoţionale ale acestuia sau la întrebările dificile ce pot să apară.
Ca mesager al veştilor rele, este de aşteptat ca medicul să aibă sentimente negative sau să simtă frustrare sau responsabilitate. Cu toate acestea, deşi aceste veşti sunt deprimante pentru pacient, conţin informaţie importantă pentru planificarea viitorului. Trebuie evitată situaţia în care cadrul discu-ţiei determină întreruperi ale dezbaterii unor subiecte extrem de sensibile.
A. Asiguraţi intimitatea.
Este necesară găsirea unei locaţii private, cum ar fi un cabinet, biroul dvs. cu uşa închisă sau perdele (cortină) în jurul patului de spital. Pregătiţi batiste pentru situaţia în care pacientul începe să plângă.
B. Implicaţi persoane importante pentru pacient.
Majoritatea pacienţilor doresc să aibă pe cine-va lângă ei, un membru al familiei sau un prieten. Dacă există un număr mai mare de persoane ce asigură suport pacientului, întrebaţi-l cine va reprezenta familia în timpul discuţiei. Acesta va avea dublu rol: să încurajeze pacientul şi să elimine o parte din stress-ul resimţit atunci când trebuie să faceţi faţă mai multor persoane în timpul unei discuţii încărcate emoţional.
C. Aşezaţi-vă.
Dacă tocmai aţi examinat pacientul, permiteţi-i să se îmbrace înainte de a începe discuţia. Ar trebui să vă aşezaţi (acest gest relaxează pacientul şi semnalizează faptul că nu vă grăbiţi) şi să îndepărtaţi orice tip de bariere psihice (de exemplu, să nu staţi de partea cealaltă a biroului, ci să vă pozi-ţionaţi lângă pacient). Dacă pacientul se află într-un pat de spital, trageţi un scaun lângă pat sau cereţi permisiunea de a vă aşeza pe marginea patului. În acest fel veţi diminua impactul vizual intimidant pe care l-aţi putea avea asupra pacientului (crescându-i sentimentul de vulnerabilitate) şi, mai mult, îi veţi da senzaţia că sunteţi un partener de discuţie. Veţi menţine cu mai multă uşurinţă şi contactul vizual.
D. Priviţi cu atenţie şi calm (contactul vizual cu pacientul).
Faptul că devenim anxioşi la dezvăluirea veştilor rele poate fi trădat de limbajul corpului, de aceea merită încercată mascarea semnalelor de nervozitate a corpului. Dacă, de exemplu, aveţi tendinţa de a vă agita în timpul unei discuţii tensionate, puteţi adop-ta poziţia de neutralitate a psihoterapeutului: plasaţi tălpile pe podea, cu gleznele lipite şi puneţi palmele pe genunchi. Menţineţi contactul vizual, asigurând pacien-tul de atenţia dvs. Excepţie: dacă pacientul izbucneşte în plâns, întrerupeţi contactul vizual, deoarece nimănui nu-i place să fie văzut plângând, dezvăluindu-şi vulnerabilitatea. Puteţi să vă lăsaţi mâna pe braţul sau mâna pacientului dacă acesta nu este incomodat de acest gest.
E. Ascultaţi activ.
Tăcerea şi repetiţia sunt două abilităţi de comunicare care vor trimite mesaje pacientului că îl ascultaţi. Tăcerea (care de fapt se traduce în a nu-l întrerupe pe pacient sau în a nu vă suprapune peste vorbele sale) arată respect pentru ceea ce spune. Repetiţia implică utilizarea unor cuvinte importante din ultima propoziţie a pacientului în prima dumneavoastră propoziţie.
Alte tehnici de bază care arată că ascultaţi activ sunt:
-clătinatul din cap în sens afirmativ
-zâmbetul
-folosirea onomatopeelor: „hmmm”, „aha”, etc.
F. Controlaţi constrângerile de timp şi întreruperile (arătaţi disponibilitate).
Înainte de a începe discuţiile, faceţi aranjamente ca la telefoane să răspundă alţi membri ai echipei sau căsuţa vocală şi să nu fiţi deranjaţi decât pentru lucruri foarte importante şi urgente. Informaţi pacientul de la început care sunt constrângerile de timp pe care le aveţi sau ce tip de întreruperi ar putea apărea. Dacă aceste întreruperi apar totuşi, asiguraţi-vă că răspundeţi acestora în aşa fel încât pacientul să nu se simtă mai puţin important.
2. P – PERCEPTION (Percepţia pacientului despre suferinţa sa)
Paşii 2 şi 3 ai SPIKES sunt puncte ale interviului în care se implementează axioma: „înainte de a spune, întreabă”.
Înainte de a discuta despre probleme medicale, clinicianul trebuie să utilizeze întrebări deschise pentru a crea o imagine clară asupra modului în care pacientul percepe situaţia sa medicală: ce este, cum este şi cât de serioasă este!
Pe baza acestor răspunsuri puteţi corecta informaţia înţeleasă greşit şi puteți adapta informaţia negativă pe măsura nivelului de înţelegere al pacientului. Este de aseme-nea îndeplinită sarcina importantă de a determina dacă pacientul este implicat în orice variaţie de negare: gândire plină de speranţă, omisiunea detaliilor esenţiale dar nefavorabile ale bolii, aşteptări nerealiste de la tratament. Negarea este un mecanism inconştient care poate facilita adaptarea la situaţie a pacientului şi ar trebui abordată cu atenţie în decursul mai multor discu-ţii. Confruntarea cu negarea nu este recomandată de la prima discuţie, deoarece îi va creşte în mod nejustificat anxietatea şi chiar ar putea conduce la o relaţie antagonistă sau chiar de adversitate medic-pacient.
De asemenea, este momentul adaptării la vocabularul şi la limbajul utilizat de pacient.
3. I – INVITATION (Interesul pacientului faţă de boala şi evoluţia ei, invitaţia pacientului de a i se comunica informaţii)
Chiar dacă majoritatea pacienţilor îşi exprimă dorinţa de a primi informaţia completă în legătură cu diagnosticul, prognosticul şi evoluţia bolii, nu putem presupune că toţi vor acest lucru. Obţinerea explicită a permisiunii respectă dreptul pacientului de a şti (sau de a nu şti).
Când un clinician aude că un pacient își exprimă deschis dorinţa de a fi informat, îşi reduce în acelaşi timp propria anxie-tate asociată divulgării veştilor rele. Oricum, evitarea informării este un mecanism valid psihologic de confruntare, fiind cu atât mai probabil să se manifeste cu cât boala devine mai severă.
4. K – KNOWLEDGE (Conştientizarea , cunoştinţele şi informaţiile pentru pacient)
Avertizarea pacientului despre faptul că urmea-ză veşti rele poate diminua şocul rezultat din divulgarea acestora. Veţi da pacientului câteva secunde în plus pentru ca acesta să se pregătească psihologic pentru ceea ce va urma.
4. K – KNOWLEDGE (Interesul pacientului
faţă de boală şi
evoluţia ei, invitaţia adresată pacientului de a i se comunica informaţii)
Furnizarea de informaţii medicale de către medic poate fi îmbunătăţită prin câteva linii directoare simple:
I. Utilizaţi acelaşi limbaj pe care îl foloseşte pacientul, la nivelul lui de înţelegere.
II. Evitaţi limbajul tehnic, ştiinţific. Chiar şi cei mai informaţi pacienţi găsesc termenii tehnici greu de înţeles şi de reamintit în timpul agitaţiei emoţionale puternice. Folo-siţi termeni ca „răspândit” în loc de „metastazat” sau „analiză de ţesut” în loc de „biopsie”.
III. Evitaţi exprimarea directă excesivă, care ar putea crea pacientului o dorinţă de izolare şi, mai târziu, de furie, cu tendinţa de a-l blama pe mesagerul veştilor rele.
IV. Daţi informaţia pe calupuri mici, asigurându-vă permanent că o înţelege la sfârşitul fiecărui calup, fiind posibil să trebuiască să vă repetaţi dacă pacientul pare nelămurit (chiar dacă el declară că a înţeles). Puneţi în permanenţă întrebări de control.
Dacă acesta a înţeles, treceţi la următoarea parte de informație. Dacă nu, reveniţi.
V. Când prognosticul este grav, evitaţi utilizarea frazelor de tipul „Nu mai putem face nimic”.
Această atitudine nu respectă faptul că pacienţii au adesea scopuri terapeutice impor-tante cum ar fi un bun control al durerii şi diminuarea simptomelor.
5. E – EMOTIONS, EMPATHY (Emoţiile şi răspunsurile empatice)
Reacţiile emoţionale ale pacienţilor pot varia de la tăcere la neîncredere, plâns, negare sau furie. Când pacienţii primesc veşti rele, reacţiile lor emoţionale sunt adesea expresia şocului, a izolării şi a mâhnirii. În această situaţie, medicul poate oferi suport şi solidaritate cu pacientul prin construirea unui răspuns empatic ce constă în patru paşi:
I. Observaţi aspectul emoţional al pacientului (înlăcrimat, trist, tăcut sau şocat).
II. Identificaţi emoţiile experimentate de pacient, nominalizându-le în discuţia cu acesta. Dacă un pacient este trist, folosiţi întrebări deschise pentru a interoga pacientul despre ceea ce gândeşte sau simte: ”Cum vă face să vă simţiţi acest lucru?”
III. Identificaţi motivul emoţiilor, legat în mod uzual de veştile comunicate. În orice caz, dacă nu sunteţi sigur, întrebaţi pacientul.
IV. După ce i-aţi dat pacientului o scurtă perioadă de timp pentru a-şi exprima sentimentele, înştiinţaţi-l că aţi făcut legătura între emoţie şi motivul acesteia, făcând o afirmaţie de legătură: „Ştiu că rezulta-tul analizei de os v-a bulversat” sau „Evident, această informaţie este foarte supărătoare”.
În dialogul anterior, medicul a observat pacientul plângând şi a realizat că s-a speriat de veştile rele. S-a mutat mai aproape de pacient şi ar fi putut chiar să-i atingă braţul sau chiar mâna, dacă acest lucru ar fi fost confortabil pentru amândoi. A făcut o pauză pentru a-i permite pacientului să‑şi reia calmul şi i-a arătat că îi înţelege motivul supărării, prin formularea unei fraze explicite în acest sens.
Până ce o emoţie nu este clarificată, va fi difi-cil să discutaţi alte subiecte. Dacă emoţia nu se diminuează în timp scurt, va fi de ajutor să continuaţi să daţi răspunsuri empatice până ce pacientul se calmează. Clinicienii pot utiliza răspunsurile empatice pentru a arăta că au luat la cunoştinţă de emoţiile pacienților.
Când emoţiile nu sunt clar exprimate, cum ar fi momentul când pacientul este tăcut, medicul ar trebui să pună întrebări exploratorii înainte de a da un răspuns empatic. De asemenea, se procedează în mod similar când emoţiile sunt subtile, indirect exprimate sau deghizate în dezamăgire sau furie, foarte puţin vizibile.
Pacienţii văd în medicii lor, în special oncologi, una din cele mai importante surse de suport psihologic.
Combinând răspunsuri empatice cu între-bări exploratorii (dacă sunt necesare) şi apoi validând sentimentele pacienţilor dvs. prin răspunsuri de confirmare (în aceas-tă ordine) ar trebui să arătaţi pacientului că înţelegeţi partea umană a problemei medica-le şi că recunoaşteţi aceste sentimente ca fiind normale.
Pentru textul integral vezi ediţia print Medica Academica, luna Decembrie 2011.
