Terminologie, definiţii
Reacţie adversă alimentară se consideră orice răspuns anormal asociat cu ingestia, inhalarea sau contactul cu un aliment, component sau aditiv alimentar. Intoleranţa alimentară se referă la un răspuns patologic la alimente, legat fie de proprietăţile alimentului (componente toxice, compuşi farmacologici activi), fie de carac-teristicile gazdei (boli metabolice, boli psihologice). Alergia alimentară reprezintă un răspuns imunologic anormal la alimente, care are loc la indivizii predispuşi. În figura de mai jos sunt sistematizate principalele entităţi clinice care se încadrează în categoriile intoleranţe sau alergii alimentare.1
O serie de reacţii pot fi eronat interpretate ca alergie alimentară şi de fapt e vorba de o reacţie provocată de conţinutul crescut al unui aliment în anumite substanţe vasoactive, cu efect histamino-like (căpşunile, roşiile, spanacul, brânzeturile cu mucegai). Atunci când sunt consumate în cantităţi mari pot provoca înroşirea obrajilor (flush), transpiraţii, ameţeli, migrenă, edem al feţei şi limbii, insuficienţă respiratorie sau chiar şoc.
Istoric
Reacţiile adverse la alimente au fost descrise încă de la Hipocrate. Prima descriere a alergiei la peşte datează din secolul 16-17.2
Epidemiologia alergiilor alimentare
Date epidemiologice exacte privind prevalenţa alergiei într-o populaţie sunt greu de obţinut pentru că metodele diagnostice şi criteriile de selecţie a pacienţilor diferă de la o publicaţie la alta.3
Deşi la nivel mondial incidenţa alergiilor în general este în creştere, prevalenţa reală a alergiei alimentare ar putea să nu fie atât de crescută cum o indică părerile exprimate în populaţie. În sprijinul acestei afirmaţii vin studiile care arată cifre diferite, după modalitatea de raportare a alergiei alimentare. Atunci când cifrele se bazează pe datele declarate de părinţi sau pacienţi, alergia alimentară are în SUA, de exemplu, o prevalenţă cuprinsă între 3 şi 35%, dar după studiile care elimină subiectivismul şi folosesc teste de provocare orală, prevalenţa alergiei alimentare este maximum 10,8%.4
Alergenii alimentari
Majoritatea alergenilor alimentari sunt reprezentaţi de proteine.5 Prepararea termică sau metoda de preparare termică poate influenţa alergenicitatea unui anumit aliment.6,7
În lume, principalii “vinovaţi” pentru alergiile alimentare sunt câţiva: laptele, oul, arahidele, nucile, peştele, fructele de mare, făina de grâu şi soia. Contrar credinţei generale, alergia la aditivi şi conservanţi alimentari este de fapt rară.7 Dintre conservanţii care ar putea fi implicaţi în alergiile alimentare, sulfiţii sunt cei mai cunoscuţi. Aceştia sunt folosiţi pentru conservarea vinului şi sunt conţinuţi în fructele uscate. Dintre coloranţii alimentari sintetici sau naturali se incriminează şofranul şi carminul. Nitriţii folosiţi în fabricarea mezelurilor pot fi responsabili de alergie.
Monoglutamatul de sodiu, folosit ca potenţiator de gust în bucătărie, şi aspartamul, conţinut îndeosebi în sucuri, sunt alte două exemple de substanţe alimentare care pot provoca alergii. Există familii de alergeni şi familii de bolnavi alergici.
Alergia la alimente dintr-o anume familie se explică prin omologia antigenică a alimentelor înrudite.5 De exemplu, alergia la un peşte se asociază cu o prevalenţă de 50% a alergiei la un alt tip de peşte. Alergia la arahide (considerate legume din punct de vedere botanic) se asociază la 5% dintre pacienţi cu alergia la un alt tip de leguminoase (linte, mazăre, fasole). Alergia la nuci se asociază cu predispoziţia pentru cel puţin o altă alergie la un alt fruct din aceeaşi familie (caju, alune, macadamia, fistic, nuci de Pecan) la 15-40% din pacienţi. Alergia la laptele de vacă implică o posibilitate de peste 90% de a face o alergie la laptele de capră.5
Pe lângă aceste reacţii de cross antigenicitate pentru diverşi alergeni alimentari, există un tip de cross reactivitate antigenică între anumiţi pneumalergeni şi unii alergeni alimentari. De exemplu, un individ se poate sensibiliza pe cale respiratorie la polen de mesteacăn şi, datorită similitudinii antigenice, poate avea o reacţie alergică după ingestia de fructe crude ca: măr, pară, caise, piersici (familia Rosacee). Acelaşi individ poate „suporta” fără evenimente aceleaşi fructe când sunt fierte sau coapte. Pe acest tip de reacţie încrucişată se bazează înţelegerea sindromului alergiei orale.
Există familii de bolnavi alergici în care se poate estima riscul de fi alergic în funcţie de antecedentele heredocolaterale: dacă nici unul dintre genitori nu este alergic, riscul de a avea un copil alergic este de 15%; dacă unul din părinţi este alergic, riscul pentru urmaşi creşte la 30-40%; dacă ambii părinţi sunt alergici, riscul pentru copiii cuplului este cuprins între 50 şi 80%.
Fiziopatologia alergiilor alimentare
Intestinul întâlneşte zilnic mai multe antigene decât orice altă parte a corpului, însă majoritatea materialului străin e inofensiv. Dacă ar reacţiona asemeni sistemului imun sistemic, intestinul ar fi într‑o permanentă stare de inflamaţie patologică.
Dar intestinul este în mod fiziologic într-o stare de inflamaţie „controlată”, la care participă componente ale mucoasei (un singur strat de celule epiteliale care separă mediul „intern” de substanţele exogene ingerate) şi receptorii şi celulele sistemului imun al intestinului, cu cele două componente: înnăscută şi adaptativă.9,10
S-a demonstrat că aproximativ 2% din proteinele ingerate sunt absorbite într-o formă imunologică intactă, atât la copil, cât şi la adult.11
Atunci când proteinele traversează bariera mucoasei intestinale, inter-vin mecanismele de inducere a tole-ranţei orale. Aceasta se defineşte ca mecanismul prin care proteinele ingerate interacţionează cu populaţiile de celule prezentatoare de antigen aflate la nivelul intestinului, având ca rezultat supresia răspunsului imun celular şi umoral.12
Alterarea permeabilităţii intestinale (infecţii, inflamaţii) duce la o expunere crescută la proteine alimentare intacte şi poate conduce la sensibilizare.
Alterarea barierei mucoase prin scăderea acidităţii gastrice datorită medicaţiei antiacide poate duce la o sensibilizare de tip IgE atât la copil, cât şi la adult.13
Flora comensală are un rol important în mecanismul de toleranţă orală, pentru că animalele cu tub digestiv steril nu au o toleranţă orală normală.14,15 La anumiţi indivizi, mecanismele toleranţei orale pot fi şuntate, pentru că sensibilizarea se face prin prezentarea antigenelor pe căi alternative, cum e cazul sindromului alergiei orale.16
Clasificarea alergiilor alimentare după mecanismul imunologic se face în următoarele trei categorii: reacţii mediate de imunglobuline E (IgE), care sunt cele mai frecvente reacţii alergice; reacţii mediate celular, nemediate de IgE, întâlnite mai ales în alergiile cu manifestări gastrointestinale; reacţii mixte (IgE şi celulare).
Manifestările clinice în alergia alimentară se pot împărţi în reacţii de tip imediat, IgE mediate, şi reacţii de tip întârziat, care corespund mecanismelor imunologice celular şi mixt.
I. Reacţiile de tip imediat (IgE mediate) apar la minute până la maximum două ore de la contactul cu alimentul (indiferent dacă alimentul a fost ingerat, contactul cu alimentul a fost pe cale mucoasă sau cutanată, sau au fost inhalați vaporii sau pulberile unui aliment).
Principalele alimente responsabile pentru reacţiile IgE mediate sunt alunele, fructele de mare, oul şi laptele.
Acest tip de reacţii beneficiază de aportul testelor diagnostice uzuale: dozarea IgE totale şi specifice, care sunt crescute, şi de pozitivitatea testelor cutanate.
I. A. Anafilaxia se datorează unei eliberări masive de mediatori ai inflamaţiei, reacţiile sunt rapid progresive, cu manifestări cutanate (erupţie), gastrointestinale (vărsături, diaree), respiratorii şi circulatorii (tahicardie, hipotensiune), până la colaps. Teoretic, anafilaxia poate fi provocată de orice aliment, dar cele mai frecvent implicate sunt arahidele, nucile, crustaceele, laptele şi oul.
Anafilaxia indusă de efort este un tip particular de reacţie, dar care nu apare decât dacă individul face efort după ingestia unui anumit aliment. Se presupune că efortul modifică absorbţia intestinală sau procedeul de digestie al alergenului. De obicei apare la vârste mai mari. Incriminate sunt făina de grâu, fructele de mare şi ţelina.
I. B. Manifestări gastrointestinale:
Sindromul alergiei orale se datorează sensibilizării pe cale respiratorie, cu producţie de IgE, care vor lega epitopi similari ai unor alimente ingerate. Un exemplu este cross reactivitatea dintre polenul de mesteacăn şi fructele crude din familia Rosacee, amintit mai sus. Alt exemplu este reacţia încrucişată dintre Ambrosia Artemisiifolia, numită popular floarea pustei, după inhalarea polenului căreia se poate dezvolta la anumiţi subiecţi o alergie după ingestia de pepene galben, cu prurit şi edem moderat la nivelul mucoasei bucale.
I. C. Manifestări respiratorii:
Rinita alergică după ingestia unui anumit aliment este rar un fenomen izolat. Poate apare şi după inhalare de vapori de alimente (în timpul gătitului de fructe de mare) sau inhalare de pulberi dintr-un aliment (făină).
Criza de astm după ingestia de alimente este un fenomen rar, dar prezenţa astmului e cunoscută ca un factor de prognostic negativ pentru alergiile alimentare.
I. D. Cutanate
Urticaria acută sau cronică după ingestia sau contactul cutanat cu un anume aliment este apanajul copilului mic.
II. Reacţiile de tip întârziat, non Ig E mediate şi mixte apar de obicei după 2 ore de la contactul cu alimentul incriminat, deşi există şi reacţii care pot apare şi la o oră (dar nu mai repede).
Din punct de vedere diagnostic, testele paraclinice uzuale (dozarea IgE şi testele alergologice) sunt negative. Acest tip de reacţii se pot manifesta la diferite niveluri:
II. A. Cutanat
Dermatita atopică este asociată cu alergia alimentară la 35% din copii, cel mai frecvent fiind responsabili laptele de vacă şi oul.17
II. B. Gastrointestinal
II.B.1. Refluxul gastro-esofagian poate fi una dintre manifestările clinice ale alergiei la proteinele laptelui de vacă.17
II.B.2. Esofagita cu eozinofile şi enteropatia eozinofilică, în care mediatorii eliberaţi atrag şi activează eozinofilele, se pot manifesta cu disfagie, pirozis şi respectiv diaree, scădere în greutate. Diagnosticul este histopatologic. Eozinofilele sanguine nu sunt în mod obligatoriu crescute.
II.B.3. Constipaţia sugarului în cadrul alergiei la proteinele laptelui de vacă este citată ca o manifestare neobişnuită, dar posibilă.17
II.B.4. Colicile sugarului şi un tablou de colon iritabil pot fi cauzate de fapt de o alergie la laptele de vacă.
II.B.5. FPIES (Food protein induced enterocolitis syndrome) este o entitate mai puţin cunoscută, mai greu de demonstrat paraclinic, care apare la sugar.18,19
Clinica FPIES este variabilă: vărsături incoercibile, diaree, uneori cu sânge, sindrom de deshidratare cu acidoză metabolică şi şoc la 20% din pacienţi, paloare, letargie, cianoză, hipotermie, fenomene care apar după aproximativ 2 ore de la ingestie. În afara cazurilor cu deshidratare severă, sugarul îşi revine în interval de 24 de ore. Incriminate sunt laptele, orezul, soia. După dieta de eliminare a alimentului, la reintroducerea acestuia, în interval de două ore apar simptomele, de această dată mai puţin severe ca la debut, cu creşterea leucocitelor şi polimorfonuclearelor în sânge.
De obicei, la vârsta de trei ani copiii vor tolera alimentul care le-a provocat FPIES.
II. C. Pulmonar
Dintre simptomele pulmonare care au drept cauză un mecanism imunologic de tip întârziat, sindromul Heiner este o formă rară de hemosideroză pulmonară cauzată de proteinele laptelui de vacă.17 Manifestările clinice sunt tusea cronică, polipneea, wheezingul, febra recurentă şi falimentul creşterii.
Metodele folosite în practica curentă pentru diagnosticul alergiilor alimentare sunt:
Evaluarea clinică, care cuprinde anamneza, calendarul alimentar şi examenul obiectiv
Testele cutanate prick
Testele serologice: dozarea IgE totale şi specifice
Atopy patch test (pentru alergiile non IgE mediate)
Testele de provocare
Proba terapeutică: dieta de eliminare a alimentului suspectat
+/- Diagnosticul histopatologic.
Anamneza alergologică este unul dintre elementele cheie pentru orientarea diagnosticului. Se vor pune întrebări legate de antecedentele heredocolaterale alergice, de antecedentele personale alergice, insistându-se cu întrebări care ar putea elucida existenţa unor fenomene cutanate, digestive sau respiratorii care nu au fost interpretate ca alergie. Dacă părinţii sau pacienţii nu pot face legătura între apariţia simptomelor şi un anume aliment este necesar un jurnal alimentar care se va ţine 7-14 zile.
Fiecare aliment va fi notat, se va păstra eticheta alimentelor industriale, se notează inclusiv modalitatea de preparare şi cantitatea ingerată. Ora ingerării se notează, iar dacă apare, simptomatologia se notează pe ore. Obiectivele sunt să se identifice relaţia cronologică aliment-simptome, să se identifice alimentul responsabil şi mai ales alergenii mascaţi.
Examenul obiectiv va căuta activ manifestările alergice şi tipul lor şi va identifica eventuala patologie asociată.
Examinările paraclinice în caz de suspiciune de mecanism IgE mediat cuprind: dozarea IgE totale şi specifice din sânge, testele cutanate de tip skin prick test (SPT) şi testele de provocare orală. Intra-dermo-reacţiile cu alimente nu sunt indicate, pentru că pot provoca reacţii severe.
Dozarea IgE
Existenţa de niveluri crescute de IgE specifice pentru un anumit aliment se corelează cu probabilitatea apariţiei unei reacţii pozitive la SPT.
SPT
Copiii sub un an pot să aibă o alergie alimentară IgE mediată şi totuşi SPT să fie negativ la această vârstă. Din acest motiv şi din cauza riscului unor reacţii severe, testarea cutanată SPT se face uzual după vârsta de doi ani. SPT se realizează cu reactivi standard sau cu preparate native. Negativitatea SPT exclude în proporţie de 95% posibilitatea unei alergii IgE mediate la alimentul respectiv. Dar atenţie, există SPT pozitive, care în 50% din cazuri nu se corelează cu alergia Ig E mediată clinic manifestă.
În cazul SPT la laptele de vacă, un diametru al reacţiei cutanate ≥ 3 mm e considerat pozitiv.17
Cu cât diametrul SPT la laptele de vacă e mai mare, cu atât creşte riscul de persistenţă în timp a APLV.
Testele de provocare orală la alimente se fac doar sub supraveghere medicală, cu acces la terapie de urgenţă.
Testul cu camera Finn (atopy patch test) este o metodă încă nestandardizată care are ca scop diagnosticarea FPIES. Se foloseşte un dispozitiv de tip patch de dimensiuni mai mari, cu godeuri în care se introduc alergeni alimentari; se lasă pe loc 72 de ore, apoi se citeşte.
Pentru textul integral vezi ediţia print Medica Academica, luna Octombrie 2011.
