Hiponatremia este definită conceptual ca scăderea concentrației plasmatice a sodiului (Na) sub valoarea fiziologică de 135 mEq/l, dar este socotită semnificativă clinic la valori mai mici de 130 mEq/l și dacă se însoțeste de scăderea osmolarității plasmei. O definiție mai adecvată din punct de vedere patogenetic este cea de exces global de apă, relativ la sodiul extracelular. Hiponatremiile sunt tulburări frecvent întâlnite în special în unitățile de terapie intensivă, unde aproximativ 25% dintre pacienți prezintă cel puțin un episod de hiponatremie pe parcursul internării; de asemenea, aproximativ 50% dintre pacienții geriatrici sunt depistați cu tulburări hipo-osmolare de gravitate variabilă.
Deși majoritatea cazurilor sunt ușoare, iar evoluția clinică a pacienților este de obicei favorabilă chiar și în cazurile severe, hiponatremia poate fi considerată o situație importantă clinic din mai multe motive:
– hiponatremia acută severă poate fi asociată cu morbiditate/ mortalitate mare, în special în lipsa unui diagnostic prompt și a unui tratament adecvat;
– hiponatremia ușoară poate progresa spre forme severe în cursul și din cauza tratamentului altor sindroame asociate;
– pacienții hiponatremici asimptomatici, internați pentru alte motive (ex. politraumatisme, postoperator etc.) prezintă mortalitate în cursul spitalizării crescută comparativ cu cei cu natremie normală;
– corecția inadecvat de rapidă a unei hiponatremii cronice poate duce la leziuni neurologice severe şi chiar la deces.
1. Clasificarea actuală şi diagnosticul etiopatogenetic ale hiponatremiilor
Clasificarea hiponatremiilor se face în prezent pe criterii etiopatogenetice şi este decisivă pentru diagnostic și tratament (fig.1). Prima etapă constă în excluderea diagnosticului de pseudohiponatremie, prin calcularea osmolarității plasmei, după formula:
Posm (mOsm/l) = 2 X [Na (mEq/l)] + glicemia (mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2,8;
unde:
Posm este osmolaritatea calculată a plasmei; [Na] este concentrația actuală (necorectată) a Na în plasmă; BUN este concentrația plasmatică a azotului ureic.
Dacă valoarea calculată a osmolarității plasmei este normală/ crescută, atunci diagnosticul este de pseudohiponatremie (după excluderea stării hiperosmolare hiperglicemice); în acest caz, trebuie determinate concentrația plasmatică a trigliceridelor și a proteinelor (paraproteinemii sau tratamente intravenoase cu gammaglobuline), deoarece acestea sunt situațiile clinice care pot produce pseudohiponatremii.
Dacă osmolaritatea plasmei este scăzută (situația “normală”), atunci următorul pas în diagnostic este determinarea osmolarității urinare; dacă aceasta este adecvat scăzută (între 50 și 100 mOsm/l) diagnosticul este de hiponatremie prin ingestie excesivă de lichide hipoosmolare: polidipsie primară (afecțiune psihică) sau potomanie cu bere.
Dacă osmolaritatea urinei este inadecvat crescută (mai mare de 200 mOsm/l), atunci următorul pas în diagnostic este evaluarea clinică/ paraclinică a volumului sanguin (arterial) circulant efectiv – VSCE.
Metodele clinice de evaluare sunt multiple: modificările de puls (tahicardizarea) şi tensiunea arterială (hipotensiunea) la trecerea din clino- în ortostatism denotă scăderea drastică a VSCE; turgescența jugulară (eventual la compresia manuală a ficatului) este un semn de creștere a VSCE; aspectul mucoaselor jugale, conjunctivale etc. Dintre metodele paraclinice și de laborator cea mai simplă este determinarea hematocritului, a cărui creștere bruscă este un semn de hipervolemie.
Dacă VSCE este normal, cea mai frecventă cauză de hiponatremie este sindromul de secreție inadecvată de ADH (hormon antidiuretic): SIADH. Există multiple situații în clinică în care poate să apară SIADH (Tab.1). Alte cauze de hiponatremie normovolemică sunt hipotiroidismul netratat sau ingestia anumitor droguri psihotrope, dintre care cel mai cunoscut este “extasy” (MDMA-3,4, metilendioximetamphetamina).
Dacă VSCE este scăzut, următorul pas diagnostic este evaluarea volumului/ spațiului extracelular (care este de fapt făcută prin aceleași procedee și în același timp cu a VSCE). Dacă se constată o deshidratare extracelulară semnificativă (mucoase uscate, globi oculari hipotoni etc.), atunci hiponatremia (hipovolemică) poate fi efectul unei diarei prelungite severe, a tratamentului excesiv cu diuretice sau a unui sindrom de deficiență mineralocorticoidă (hipoaldosteronism).
Dacă însă spațiul extracelular este expandat (sindrom edematos) în condiții de hipovolemie, hiponatremia poate să apară ca epifenomen al unei afecțiuni cunoscute anterior: ciroză hepatică, sindrom nefrotic, insuficiență cardiacă congestivă etc. De obicei, în aceste cazuri un rol în patogeneza hiponetremiei revine și tratamentelor îndelungate cu diuretice, rezultând așa-numitele edeme hiponatremice “rezistente” la diuretice.
2. Hiponatremiile acute: aspecte clinice şi terapeutice
Hiponatremiile acute sunt o urgență medicală deoarece în anumite situații clinice pot evolua nefavorabil, chiar până la deces. Din acest motiv diagnosticul și terapia acestora trebuie să se facă prompt, uneori în afara unei unități medicale.
Cauza aproape exclusivă a hiponatremiilor acute este aportul excesiv de lichide hipotone, care nu pot fi eliminate în totalitate deoarece depășesc capacitatea maximă de diluție a urinei, așa-numita “intoxicație cu apă”. Această situație poate fi auto-indusă, la pacienți psihotici, în cadrul “potomaniei cu bere” (ingestie compulsivă a unor cantități foarte mari de bere), sau să apară în cazul alergătorilor pe distanțe lungi care consumă volume mari de băuturi hipotone pentru rehidratare (“hiponatremia maratoniștilor”).
O altă împrejurare în care se poate ajunge la un aport necontrolat de lichide hipotone este statusul postoperator sau postpartum, când se administrează cantități mari de soluții perfuzabile (ex.: glucoză) adesea fără a se verifica starea funcției renale.
Paradigma terapeutică a hiponatremiilor este dată de reprezentarea statusului natremiei (Nap) prin raportul dintre cantitatea de Na extracelular (NaE) şi apa totală a corpului, conform ecuației:
NaP = NaE/ATC,
unde
NaP este natremia, NaE este Na extracelular şi ATC este apa totală a corpului.
În acest context, pentru normalizarea natremiei se poate crește numărătorul fracției de mai sus, sau se poate reduce numitorul acesteia.
2.1. Administrarea de soluții hipertone de NaCl
Soluția hipertonă de Na care este utilizată este de 3%, iar cantitatea recomandată este de 100 ml în urgență, în timp de 10 minute sau în bolus în cazurile cu simptomatologie severă (convulsii generalizate sau/ și comă instalată abrupt). Doza poate fi repetată în caz de nevoie, de exemplu în cazul unui alergător într-o cursă de rezistență, care instalează brusc simptomatologia neurologică pe terenul de sport.
O altă schemă de administrare (în funcție de locul intervenției) este de 1ml/kgc în bolus, urmat de 1 ml/kgc/oră în perfuzie endovenoasă, până la o cantitate de 300 ml în cazurile foarte severe de intoxicație acută cu apă.
Răspunsul terapeutic în aceste cazuri poate fi uneori neașteptat, chiar “paradoxal”: astfel, în cazul maratoniștilor sau al consumatorilor de droguri (extasy) absorbția apei ingerate poate fi întârziată, ceea ce produce o scădere “spontană” a natremiei la 1-2 ore după inițierea tratamentului. Un alt motiv relativ frecvent de absorbție lentă a apei este leziunea măduvei spinării (politraumatisme).
În cazurile severe de edem cerebral, cu iminență de angajare/herniere, se poate apela la hipernatremia indusă (terapeutică): administrarea în bolus a 30 ml de soluție NaCl cu concentrația de 23,4% (echivalent cu 300 ml soluție 3%). Acest tratament reduce presiunea intracraniană cu aproximativ 40% si crește natremia cu 5 mEq/l, inducând adesea dispariția simptomatologiei neurologice.
2.2. Antagonizarea efectului ADH
Pentru eliminarea excesului de “apă liberă” (proces denumit “aquaresis”) există în prezent două mijloace terapeutice: demeclocilina şi antagoniștii receptorilor de ADH (V2), numiți vaptani.
Demeclociclina este un antibiotic din clasa tetraciclinelor, care induce aquaresis prin instalarea unui diabet insipid nefrogen. Doza iniţială este de 600 mg/zi, iar apariția efectului terapeutic se face după 3-4 zile; în caz contrar doza poate fi dublată. Demeclociclina este potențial nefrotoxică, în special la pacienții cu funcție hepatică sever deteriorată (ciroză hepatică); toxicitatea sa renală este reversibilă, însă tratamentul trebuie stopat dacă apar creșteri ale produșilor de retenție azotată.
Antagoniștii receptorilor pentru ADH (V2), numiți vaptani, au fost recent introduși în clinică (preparatul conivaptan). În urma aquarezei indusă astfel, hiponatremia se ameliorează semnificativ după primele 3-4 ore si se corectează complet în aproximativ 2-3 zile.
Ca și demeclociclina, aceste medicamente sunt rezervate pentru cazurile de hiponatremii acute a căror simptomatologie nu este amenințătoare pentru supraviețuire, respectiv pentru continuarea terapiei în cazurile severe, după ameliorarea simptomatologiei prin infuzie de soluție salină hipertonă.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica – martie 2011
