Rezumat. Poliartrita reumatoidă (PR) este o boală inflamatorie cronică care afectează 1-2% din populaţia globului. Semnul distinctiv al PR este inflamaţia cronică şi distrugerea articulaţiilor, dar PR este o boală sistemică ce poate să determine inflamaţia multisistemică progresivă.
Anemia nu este considerată o problemă majoră în PR de marea majoritate a medicilor, deşi studiile asupra anemiei în PR sunt publicate sporadic şi sunt referitoare la prevalenţă, efectele asupra evoluţiei clinice, morbiditate, mortalitate, calitatea vieţii.
Pe lângă artralgii, anemia este unul dintre cele mai frecvente semne în PR. Anemia afectează 30-60% dintre pacienţi, iar anemia cronică severă (hemoglobina < 10 g/dl) este rară (3,4%). Tratamentul anemiei în PR are efect pozitiv asupra calităţii vieţii, cu scăderea oboselii, creşterea vitalităţii şi a forţei musculare.
Conf. univ. dr. Manole Cojocaru, CS I
Poliartrita reumatoidă (PR) este afecţiunea autoimună ce determină inflamaţia cronică a articulaţiilor. Anemia este cea mai frecventă manifestare extraarticulară în PR, apare la 30-60% dintre pacienţii cu PR. Din cauză că oboseala în legătură cu anemia participă la natura debilitantă a PR, este deosebit de important ca anemia să fie recunoscută şi tratată.
Anemia este de obicei datorată scăderii numărului de eritrocite în organism. Eritrocitele conţin hemoglobină, o proteină bogată în fier, care transportă oxigenul de la plămâni. Unii dintre pacienţii cu anemie prezintă un număr suficient de eritrocite, dar acestea conţin o cantitate de hemoglobină insuficientă.
Anemia este rezultatul inflamaţiei asociată PR. Se consideră că ţesuturile inflamate secretă anumite substanţe denumite citokine şi alte proteine care suprimă producerea de eritropoietină (secretată de rinichi, cu rol în stimularea măduvei osoase de a produce eritrocite). Eritrocitele supravieţuiesc aproximativ 120 zile, după care sunt distruse. În absenţa eritropoietinei, măduva osoasă nu produce un număr corespunzător de eritrocite care să le înlocuiască pe cele distruse, iar eritrocitele nu pot să transporte suficient oxigen la celulele organismului.
O altă cauză a anemiei în PR este datorată sângerărilor interne secundare medicamentelor antiinflamatorii care sunt prescrise pentru tratamentul PR. Pe termen lung, folosirea acestor medicamente poate să determine sângerări interne, în special la nivelul stomacului şi intestinului. Tratamentul frecvent folosit în managementul PR, inclusiv medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene şi corticosteroidiene, pot să favorizeze apariţia anemiei. Pierderea de sânge poate să nu fie aparentă dar, cu timpul, duce la anemie.
Există evidenţe că pacienţii cu anemie prezintă PR mai severă; de asemenea, prezintă articulaţiile mai afectate, un nivel mai crescut al disabilităţii funcţionale şi durere.
Studiile au demonstrat că tratarea anemiei la pacienţii cu PR conduce la îmbunătăţirea funcţională. Pacienţii cu PR care au fost trataţi pentru anemie au prezentat creşterea hemoglobinei, dezumflarea articulaţiilor şi creşterea forţei musculare.
Cauzele de bază ale anemiei din PR nu sunt bine lămurite, dar inflamaţia care apare la nivelul întregului organism în PR poate să contribuie la anemie. Funcţia renală perturbată la pacienţii cu PR are efect asupra anemiei.
Anemia trebuie să fie luată în considerare în evaluarea clinică şi în managementul PR.
Cauzele anemiei
la pacienţii cu PR
Cele mai frecvente cauze de anemie la pacienţii cu PR sunt anemia din bolile cronice şi anemia prin deficit de fier. Anemia din bolile cronice este mult mai frecventă la pacienţii cu PR decât anemia prin deficit de fier, apărând la până la 77% dintre pacienţii cu PR.
Anemia la pacienţii cu PR a servit ca model pentru anemia din bolile cronice. Diferenţierea tipurilor de anemie este importantă în planificarea testelor de diagnostic şi în orientarea terapiei. În anemia din bolile cronice, concentraţia hemoglobinei este mai crescută decât în anemia prin deficit de fier, concentraţia de feritină tinde să fie stabilă sau să crească; anemia este cel mai adesea normocitară, normocromă.
Deficienţa de fier poate să determine anemia microcitară. Dacă feritina este scăzută şi anemia este hipocromă, anemia prin deficit de fier este mult mai probabilă. S-a estimat că anemia prin deficit de fier apare la aproximativ 23% dintre pacienţii cu PR. Totuşi, anemia prin deficit de fier adesea coexistă cu anemia din bolile cronice, la pacienţii cu PR. Anemia este în general hipocromă, microcitară cel mai frecvent, datorită sângerărilor gastrointestinale secundare medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene sau terapiei cu corticosteroizi.
Anemia prin deficit de fier nu face parte din PR (pierderile de sânge la nivel gastrointestinal determină anemia prin deficit de fier).
Anemia din bolile cronice la pacienţii cu PR este în legătură cu inflamaţia asociată PR. Producerea crescută de citokine inflamatorii conduce la disponibilitatea scăzută a eritropoietinei, răspunsul scăzut la eritropoietină în măduva osoasă şi eritropoieză ineficace. Numeroase citokine, care includ TNF-α, IL-1, IL-10, IFN-γ and IL-6, mediază anemia din bolile cronice. Hepcidin, un peptid care controlează homeostazia fierului, este o proteină de fază acută care este influenţată de inflamaţie. Hepcidin, secundară efectelor IL-6, este, de asemenea, asociată cu anemia din bolile cronice. IL-6 prezintă un efect semnificativ prin creşterea producerii de hepcidin, absorbţia scăzută a fierului la nivelul duodenului şi transportul fierului la macrofage redus, precum şi prin depozitarea feritinei în macrofage.
Cauzele anemiei în PR
1. Este perturbată utilizarea fierului, concentraţia de fier seric şi de transferină sunt scăzute, este crescută sinteza de feritină, este crescută lactoferina.
2. Nivelul eritropoietinei este redus.
3. Răspunsul măduvei osoase este scăzut la eritropoietină.
4. Are loc distrugerea prematură a eritrocitelor. Speranţa de viaţă a eritrocitelor este redusă.
5. Anemia asociată medicamentelor (în special antiinflamatoarele nesteroidiene produc sângerare şi, secundar, deficienţă de fier). Supresia măduvei osoase este determinată de tratamentul PR.
6. Survin infecţii intercurente.
Intensitatea anemiei este în legătură cu activitatea PR – tratamentul bolii de bază, terapia cu eritropoietină vor îmbunătăţi starea clinică a pacientului cu anemie. Anemia din bolile cronice nu răspunde la administrarea de produse cu fier.
Când investigăm anemia?
Depinde de pacient sau când medicul consideră că anemia (hemoglobina <9‑10 g/dl) din PR este determinată de deficitul de fier sau alt deficit (B12 şi folat). Se cercetează măduva osoasă dacă există incertitudinea deficitului de fier. Dacă se suspectează deficitul de fier, atunci se cercetează cauza la nivel gastrointestinal.
Teste de diagnostic
Hemograma – este primul test care se solicită.
Concentraţia de hemoglobină: Limitele normale pentru concentraţia de hemoglobină sunt 14-18 mg/dl pentru bărbaţi şi 12-16 mg/dl pentru femei. Concentraţia de hemoglobină scăzută indică prezenţa anemiei prin deficit de fier.
Hematocritul: Nivelul hematocritului măsoară volumul de eritrocite din sânge. Limitele normale pentru hematocrit în populaţia generală sunt 32-43%. Scăderea hematocritului este alt semn de anemie.
În anemia datorată deficitului de fier, numărul de eritrocite este de obicei scăzut; eritrocitele prezintă dimensiuni scăzute. Se solicită în continuare numărătoarea de reticulocite (eritrocite tinere). Acest test este folosit pentru a demonstra dacă măduva osoasă produce eritrocite în număr normal.
Teste care determină nivelul fierului în organism
Sideremia: Acest test măsoară concentraţia de fier în sânge. Concentraţia scăzută de fier indică prezenţa anemiei.
Testul pentru feritina serică: Feritina este o proteină care ajută depozitarea fierului în organism. Depleţia depozitelor de fier din organism indică anemie.
Concentraţia de transferină sau testul pentru capacitatea totală de legare a fierului (TIBC): transferina este o proteină care transportă fierul în sânge. Testul TIBC măsoară ce cantitate transferină nu transportă fier.
Teste care evidenţiază hemoragia internă
Dacă medicul suspectează hemoragia internă la nivelul stomacului sau intestinului, se recomandă teste suplimentare pentru identificarea sursei de sângerare:
Testul pentru hemoragii oculte în scaun: Acest test verifică scaunul pentru semne de sânge. Dacă se identifică sânge în scaun, se folosesc teste suplimentare care să identifice sursa de sângerare.
Colonoscopia: În acest test, un tub subţire, flexibil, ataşat la camera video, este folosit pentru examinarea rectului şi a colonului pentru identificarea sursei de sângerare.
Endoscopia tractului gastrointestinal superior: În cadrul acestui test, un tub subţire, flexibil, ataşat la camera video este folosit pentru examinarea stomacului şi intestinului superior pentru semne de sângerare.
Concluzii
Datele sugerează că anemia prezintă un impact negativ atât asupra simptomelor din PR, cât şi asupra calităţii vieţii. Anemia este o comorbiditate frecventă la pacienţii cu PR. Se impune screening-ul pe scară largă, precum şi studii suplimentare privind evoluţia şi tratamentul anemiei în PR.
