Sistemele sanitare se bazează pe doipiloni: spitalele și medicina de familie. Medicina primară sau medicina de familie trebuie să aibă două obiective: tratarea bolii și îngrijirea sănătății.
Dar toți aspirăm către servicii de cea mai bună calitate, care, credem noi, pot fi oferite doar de medicii ce imai buni. Și care sunt medici icei mai buni? Profesorii universitari, acei specialiști înalt pregătiți, cu experiență vastă și foarte scumpi. Aceasta duce inerent la o medicină scumpă, inaccesibilă majorității populației. Și ajungem la paradoxul medicinei românești, unde deși resursele sunt foarte reduse, totuși medicina e scumpă!
Şi, înainte să mă judecați aspru pentru această aserţiune, trebuie să știți că sunt în România oameni care nu au acces la servicii medicale:
• nu au medic de familie (pur și simplu…), medicul de familie e la o zi sau mai multe de mers (pe jos, cu căruța, barca sau tractorul),
• nu au acces la un laborator de analize,
• nu au acces la radiologie,
• nu au acces la o farmacie,
• farmacia e un punct farmaceutic insuficient aprovizionat (unde nu găsesti nici măcar medicamentele „moderne”, pe care noi le considerăm banale),
• spitalul este la o distanță inaccesibilă (sunt sate unde s-a auzit de tren, unde drumurile sunt impracticabile 4-5 luni pe an, oamenii nu au telefon sau salvarea nu ajunge niciodată),
• tratamentul este inaccesibil (pacienți care așteaptă la nesfârșit, luni de zile, o aprobare de la direcțiunea spitalului să se cumpere un implant ortopedic sau un dispozitiv medical)
• sau tratamentul în spital este prea scump (oamenii își vând pământuri sau mașini sau împrumută bani cu camătă să își cumpere medicamente sau materiale sanitare).
Medic de familie/ medic generalist
Pentru toți acești oameni, medicina este prohibitiv de scumpă. Pentru aceștia una, mai multe sau câteodată niciuna din cele patru nevoi (din episodul 1) nu sunt împlinite!
Și știți care e culmea? Că 65% dintre bolile cu care pacienții vin la medicul de familie țin de medicina de precizie: un studiu făcut pe 3,5 milioane de fișe electronice în România (incredibil, nu?!) arată că din primele 20 de diagnostice de trimitere de la MF la medicul specialist 12 sunt din categoria medicinei de precizie; la acestea mai adăugăm acele boli care sunt diagnosticate și tratate de medici de familie. Încă 15% dintre bolile adresate medicului de familie (și trimise mai departe) sunt din acea medicină bazată pe dovezi care e accesibilă medicului de familie.
În concluzie, 75-80% dintre boli/pacienți ar putea fi tratate în cabinetul medicului de familie. Motivele pentru care nu se întâmplă acest lucru sunt de două categorii:
• obiective: dotarea eterogenă a cabinetelor, de la
• zero – stetoscop și tensiometru la
• ideal – EKG, ecograf, analizoare de laborator automate, sisteme IT – fișa electronică, prescripție electronică, card de sănătate (da, în România!)
• subiective: minimalizarea continuă a importanței acestei specialități, care a condus la descurajare și indiferență.
Medicul de familie are nevoie și el de transformare, modelul de business pe care ar trebui să funcționeze majoritatea medicilor de familie e perimat. Acest model a fost creat acum 100 de ani pe baza medicinei acute. În România de azi, medicul de familie, prin „reforme” succesive, a fost redus la ceva ce nu mai poate fi definit; nu există un prototip al medicului de familie. Această clasă profesională atât de importantă a devenit foarte eterogenă. Poți fi medic de familie în România și să nu faci nimic; dacă ai 3000-4000 de „asigurați”, împrăștiați pe patru munți, poți trăi confortabil nefăcând nimic. Sau poți doar să scrii servicii „fără număr, fără număr” pentru pacienți imaginari (pe care îi scrii în registru în ordine alfabetică) și să încasezi banii. Sau poți fi medic de familie cu 1500 – 2000 de asigurați, iubit de pacienți, cu 30-40 de consultații pe zi, cu fișe electronice pentru fiecare pacient, știind personal unde stau pacienții tăi. Iar telefonul tău mobil să nu fie închis niciodată!
Într-o medicină dominată de bolile cronice, medicul de familie trebuie să se transforme în medic generalist (termenul e folosit pentru a sublinia diferența). Medicul generalist trebuie să facă două lucruri:
• să diagnosticheze și să trateze tot ceea ce înseamnă medicina de precizie și o bună parte din medicina bazată pe dovezi;
• să promoveze sănătatea asiguraților, să facă „wellness”.
Cât despre al doilea obiectiv, acesta este atins doar rareori și superficial. În principal pentru că îngrijirea sănătății este doar o declarație frumoasă: nici măcar cei care au ca obiectiv principal sănătatea, adică casele de asigurări (asigurați sănătoși = costuri mai mici) nu sunt interesați de aceasta. Nu există nici în România, și niciunde altundeva, un cod de facturare pentru prevenție, îngrijirea sănătății, consilierea pacientului privind complicațiile, alimentația sănătoasă, ș.a.m.d. Ca atare, ceea ce se face sunt doar eforturi sporadice ale medicilor care vor să facă medicina așa cum au învățat în facultate și nu cum îi forțează viața. În Germania s-au făcut pași timizi, dar la nivel de asigurat: asigurații privați, care plătesc prime de asigurare de peste 500 euro/lună, dacă dovedesc că duc o viață sănătoasă (au abonament la anumite săli de fitness) și nu se îmbolnăvesc, pot primi la sfârșitul anului o rambursare de 1 – 2 prime de asigurare.
Progresul tehnologic,
în slujba medicinei de familie
Pentru această transformare medicul de familie are nevoie de instrumente: inovațiile transformatoare. Nu poți face medicină modernă cu mâinile goale! Ai nevoie de instrumentele pe care ți le dă progresul tehnologic. Care a făcut ca multe dintre aparatele de „înaltă performanță” de acum 20 de ani să fie compacte, portabile și accesibile:
• Analizoarele automate de laborator au devenit extrem de accesilbile. Aparate care fac hematologia și biochimia „standard” se pot cumpăra la 9.000-10.000 euro, sunt simplu de operat și o analiză costă 0,1 euro. Deja pot să îi văd pe patronii de laboratoare țipând despre ISO și agrementări. Este de înțeles, pentru că din primele 20 de analize prescrise de MF, 16 pot fi făcute în cabinetul acestuia, pe aceste aparate automatizate. Și dacă medicii le-ar face ei înșiși, aceste laboratoare ar pierde 30-40% din cifra de afaceri, la un business care are o rată de profit de 80%.
• EKG-urile sunt deja „obligatorii” pentru medicii de familie care se respectă.
• ecografele – deja mulți medici de familie au ecografe.
• Sistemele IT – ce trebuie să facă un instrument IT?
– să mă ajute să colectez datele anamnestice și clinice, să le organizez și să le compar cu cele de la vizitele anterioare ale pacientului,
– să stocheze datele astfel încât să fie simplu să le găsesc oricând,
– să facă automat raportările către DSP și CJAS și să trimită automat factura,
–să înregistreze toate deciziile astfel încât să fiu apărat în situații legale,
– să nu îmi obstrucționeze activitatea de zi cu zi și relația cu pacientul; să nu fiu nevoit să angajez pe altcineva ca să îmi țină registrele electronice.
Sistemele IT – cum este „_._.Med” – sunt un instrument foarte puternic care le dă medicilor acces instantaneu la Fișa Electronică Personală, unde găsim istoricul bolilor și al prescripțiilor, investigațiile de laborator, rezultatele de la investigațiile imagistice. Iată că azi putem avea acces din cabinetul MF la aproape toate datele care să permită diagnosticul și tratamentul bolilor din medicina de precizie și medicina bazată pe dovezi. Deși pare incredibil în România anului 2011, există sisteme IT care au peste 3,5 milioane de fișe electronice personale, din care peste un milion sunt ale angajaților (adică 25% din forța de muncă a României!). Cred că fiecare ar trebui să vadă la „lucru” un asemenea sistem ca să înțeleagă avantajul enorm pe care îl dă medicului, dar și caselor de asigurări sau ministerului Sănătății.
În relația medic-pacient există două momente de incertitudine: momentul diagnosticului și cel al deciziei terapeutice. Cu alte cuvinte, din momentul în care pacientul intră pe ușă începi să te întrebi ce boală are, și pe măsură ce faci anamneza, consulți pacientul și faci investigațiile paraclinice incertitudinea crește până când stabilești – în mintea ta – diagnosticul. Apoi apare o incertitudine legată de tratament, care ar fi cea mai bună terapie, și există un al doilea moment stresant. Cum ne ajută instrumentele să ne transformăm?
În cazul dilemei diagnostice avem investigațiile paraclinice, dar ele în sine sunt o sursă de incertitudine: ce investigații să cerem astfel încât ele să nu ne sufoce ca și costuri, dar să ne conducă la diagnostic? Pentru asta există protocoalele de diagnostic. Dar cum le accesăm, pentru că este imposibil să le știm pe toate?! În primul rând ar trebui să cunoaștem procedurile de diagnostic clinic, care ne-ar conduce la o listă (cât mai scurtă) de diagnostice posibile pe care le excludem prin investigații paraclinice. Deci protocoalele de diagnostic clinic sunt cheia de boltă. Instrumentele sunt încă primitive, cum este aplicația SimulConsult bazată pe informațiile oferite de Harvard Medical School. Aici sunt integrate datele din peste 20 000 de articole (din reviste medicale cotate ICI), din care peste 10 000 sunt din domeniul neurologiei (apropo de ce spuneam anterior privind dublarea cantității de informații medicale odată la patru ani, majoritatea fiind în reviste tipărite). Chiar și așa, eu am folosit aplicația SimulConsult și rezultatele au fost neașteptate: mi-a plăcut! Hewlett Packard lucrează acum la un super-computer, bazat pe Deep Blue, care să integreze toate semnele și simptomele în toate combinațiile posibile. Gândiți-vă că sunt sute de semne și simptome, peste 20 000 de analize de laborator și zeci de mii de semne imagistice (eco, Rx, CT, RMN, angio, PET CT, termografie, ș.a.m.d.). Toate acestea pot să dea milioane de combinații care pot duce la sute de mii de diagnostice diferite. Problema nu e să faci computerul, ci să îl „hrănești” cu toate datele într-un format coerent.
În cazul dilemei terapeutice există un instrument la îndemână: „_._.Care”. Această aplicație IT analizează (în background) eventualele erori de prescriere: știe să verifice DCI-ul în raport cu codul de diagnostic, DCI-urile între ele, are acces la datele înregistrate la EMEA (Agenția Europeană a Medicamentului), atrage atenția medicului prescriptor asupra erorilor cele mai frecvente: prescripții „off-label” (medicamente care nu sunt înregistrate ca eficiente în boala respectivă), prescripții mai mari decât doza maximă admisă și interacțiunile medicamentoase. Aceste trei tipuri de eroare sunt responsabile de irosirea a 15-20% din sumele cheltuite pe medicamente (adică 150-250 mil. euro/an). Așa cum spuneam în episoadele anterioare, aceste erori sunt inerente. Utilizând acest instrument IT, medicul și plătitorul pot vedea în timp real aceste erori și le pot corecta.
Aplicaţia mai oferă un instrument foarte interesant: pe lângă posibilitatea de a veghea asupra eficienței prescripției, permite ca pacientul și medicul să aleagă medicația potrivită pentru pacient. Prescripția odată făcută, sistemul informează pacientul despre valoarea coplății, și, dacă este neconvenabilă, oferă medicului variante înlocuitoare, astfel încât costurile să fie suportabile pentru pacient. Degeaba o medicație este excelentă din punct de vedere medical, dacă pacientul nu și-o poate permite; și astfel pacientul nu va cumpăra medicație pentru trei luni, ci doar pentru o lună, pentru că nu are banii necesari. În cazul bolilor cronice, această „decizie” poate fi dezastruoasă. Iată că avem un instrument IT care permite medicului să facă profilaxie secundară, să creeze premisele că pacientul poate lua tratamentul.
Această transformare, din medic de familie în medic generalist, va atrage după sine și schimbarea modului de plată de la capitație – plata per serviciu (fee for service) – la capitație integrată, acea capitație care măsoară și plătește sănătatea și nu boala – plata per rezultat (fee for outcome). Medicul generalist este plătit pentru fiecare asigurat de pe lista sa care e sănătos și pentru fiecare bolnav cronic pe care îl ferește de complicații. Utilizând fișa electronică personală, plătitorul (casa de asigurări) va ști în timp real care pacienți „scapă” din grija medicului generalist și de ce; știe care sunt parametrii stării de sănătate a asiguraților și va plăti medicul în funcție de performanța individuală în munca de menținere a sănătății. Adică primele două nevoi: „să mă faci bine când sunt bolnav” și „să mă ții sănătos”.
„Să mă ții sănătos!”
Azi, bolile cronice consumă 75% din resurse, până la 35 de ani unul din trei adulți are o boală cronică, până la 65 de ani doi din trei persoane, și peste 70 de ani 90% dintre persoane au cel puțin o boală cronică. Din acestea, majoritatea își au originea în fumat, obezitate sau etilism. Iată că sistemele de sănătate sunt sufocate de modul de viață necorespunzător. Ce fac medicii să combată aceste tare comportamentale? Declarativ fac multe, dar real nimic, neexistând niciun cod de raportare pentru aceste măsuri. Dar profilaxia înseamnă mai multe.
Bolile cronice sunt divizibile în două mari categorii: funcție de dependența de tehnologie, și funcție de momentul apariției consecințelor. Sunt boli cronice care sunt dependente de tehnologie, unde tratamentul e la îndemână, de exemplu miopia. Altele sunt puțin dependente de tehnologie și foarte mult de modul de viață, cum e obezitatea. În funcție de momentul consecințelor, sunt cu consecințe imediate sau îndepărtate. Dacă ne uităm atent vedem că obezitatea, fumatul și consumul de alcool sunt în categoria cu consecințe îndepărtate, dependente de modificarea stilului de viață, dar totodată sunt la originea majorității bolilor cronice la vârsta de peste 70 de ani. Pe de altă parte fumatul, mâncatul și alcoolul sunt vicii „acceptabile” social, și nu există o presiune reală de renunțare la acestea. Întotdeauna pacienții vor începe „de mâine” să trăiască sănătos, să mănânce sănătos, să nu mai fumeze sau să limiteze alcoolul.
Medicul de familie ar trebui să aibă un rol mai important în controlul acestor vicii care vor genera bolile cronice. Schimbarea modului de viață este extrem de dificilă, și psihologii sau sociologii va pot explica mai bine de ce. De aceea, rolul acesta trebuie să fie preluat de medicul de familie/generalist, care este cel mai apropiat de pacient. Are deja la îndemână multe instrumente de care deja am vorbit. Îi mai trebuie unul: rețeaua de facilitare.
Rețeaua de facilitare este un instrument cu un potențial enorm, neutilizat decât foarte puțin: există grupuri de sprijin ale diverselor categorii de pacienți, asociații ș.a.m.d. Eforturile lor sunt încă sporadice, foarte focusate pe boli ale căror consecințe sunt deja instalate și rareori coordonate de medici specialiști. Succesul este ușor de explicat: pacienții au mai mare încredere în „frații de suferință”, pot să relaționeze mult mai ușor cu cei care au aceeași boală și sigur informațiile sunt mai de calitate fiind la „prima mână”. Așa cum spuneam anterior, un diabetic știe mult mai bine să își dozeze insulina decât orice medic. La fel și aici, pacienții știu mai bine și își împărtășesc aceste informații. Rețelele de facilitare sunt doar la început.
Pentru textul integral vezi ediţia print Medica Academica, Februarie 2012.
