BPOC-ul vârstnicului rămâne o permanentă provocare pentru clinician. Cumulul de comorbidităţi, severitatea afecţiunii principale, dificultăţile de complianţă, de monitorizare a terapiei şi asistenţa paliativă sunt doar câteva dintre problemele care se adaugă la tratamentul de fond al bolii. >>>
(Urmare din numărul anterior)
C. Management – particularităţi de exprimare şi abordare ale bolii la vârstnici
c.1.Spitalizarea
BPOC-ul la capitolul spitalizări reprezintă o nouă afecţiune frecventă pe lista spitalelor italiene.24 Distanţa între spitalizări este adesea de una – două luni, majoritatea internărilor provin din zona urbană şi din apropierea marilor coloşi industriali, iar dintre pacienţii de peste 65 de ani doar 10,6% au avut un singur diagnostic. Adesea numărul mare de exacerbări reflectă absenţa unui serviciu de asistare al pacienţilor în ambulator.
În condiţiile în care se face corelarea cu fluctuaţiile concentraţiilor diferi-te-lor particule din atmosfera poluată urbană, cu diferite dimensiuni sau cu poluaţi gazoşi, aşa cum au încercat autori finlandezi, se observă25 că spitalizarea creşte ca frecvenţă la copiii astmatici, fiind legată de par-ticulele fine (sub 2,5 microni), provenind din trafic şi având un efect întârziat, pe când la vârstnicii cu BPOC cele de lag 0 PM(2,5), poluanţii gazoşi şi particulele brute au efecte imediate. La acestea se alătură şi cele PM(2,5) provenind din trafic.
Mai există câteva caracteristici ale spitalizării octogenarilor pentru exa-cerbări care trebuie cunoscute de clinicieni şi sunt foarte bine studiate de cercetătorii spanioli: pacienţii de peste 80 de ani sunt spitalizaţi în medie pentru 11,4 zile (fără diferenţe faţă de BPOC-urile la bolnavi mai tineri), au la externare valori ale VEMS-ului de 39% din valoarea teoretică (fiind forme severe), au un «body mass index» mai mic în comparaţie cu grupul mai tânăr, au mai multe comorbidităţi, o depen-denţă funcţională mai mare (indexul Katz) şi scoruri Pffeifer şi Yesavage (de depresie) agravate.26
c.2.Managementul formelor sta-bi-le este strict legat de comorbidităţi, care joacă un rol primar ca marker prognostic la BPOC. La vârstnici, un mixaj de măsuri farmacologice şi non-farmacologice pot ameliora statusul; doar întreruperea fumatului şi aplicarea oxigenoterapiei în condiţiile unei insuficienţe respiratorii cronice asociate pot întârzia evoluţia bolii, la fel ca la alte grupe de vârstă. În schimb, exacerbările la vârstnici sunt un marker prognostic negativ cu declin în sfera independenţei personale la foarte mulţi dintre pacienţi. Acest lucru poate fi prevenit doar printr-o îngrijire continuă a acestora indiferent de stadiul bolii, în special prin programe geriatrice dedicate.27
c.2.1.Terapia farmacologică şi dovezile utilizării şi eficacităţii sale la vârstnici sunt rare în literatură, deoarece majoritatea studiilor şi cercetărilor au mers pe pacienţi până la vârsta de 64 de ani, iar criteriile severe de excludere au scos pacienţii în vârstă (aceştia asociau comorbidităţi neuropsihologice, locomotorii şi frecvenţi exacerbatori, adică o patologie frecventă la aceste vârste extreme.1 Pe de altă parte, modificările structurale, musculare, parenchimatoase şi vasculare ale vârstei pulmonului fac nesigure testările cu efecte similare la această categorie de pacienţi comparativ cu cei mai tineri. Există însă câteva probleme în terapia acestora care merită discutate.
I.Incapacitatea folosirii corecte a inhalatoarelor creşte cu vârsta, aceşti pacienţi neînţelegând rolul şi scopul utilizării acestora. Întru-un studiu desfăşurat pe parcursul a patru ani, 40% dintre ei s-au dovedit a fi incapabili să le folosească.28 Cele mai frecvente cauze identificate sunt deficienţele de coordonare ale timpilor de inhalare cu administrarea substanţei, o dexteritate manuală redusă datorită suferinţei fizice (boli ce afectează mâna, articulaţiile) şi mai ales afectarea funcţiei cognitive (reducerea scorului mental sub 7 pe o scară de la 0 la 10).28 De aici derivă şi alte consecinţe. Astfel, o întrerupere a corticoizilor inhalatorii în BPOC-ul moderat şi sever creşte de 9 ori frecvenţa exacerbărilor,29 iar o subanaliză a Torchului30 a arătat că o scădere modestă în utilizarea inhalatoarelor (sub 80%), fie că e combinaţia salmeterol-fluticazonă sau doar monoterapie, induce o creştere a mortalităţii comparativ cu cei care utilizează peste 80% dintre inhalatoarele prescrise. Se impune alocarea unui timp mai îndelungat pentru explicarea folosirii acestora, iar în cazul prezenţei demenţei senile se poate trece pe nebulizatoare sau pe medicaţie orală.
II. Siguranţa utilizării unor medicamente precum teofilina
Aşa cum arată un studiu japonez, teofilinele retard pot fi folosite în siguranţă la vârstnicii cu BPOC (reacţii adverse la 4,71% dintre aceştia), efecte adverse mai frecvente înregistrându-se doar la cei cu afecţiuni hepatice (risc relativ de 1,18) şi la cei cu aritmii (risc relativ de 1,88). Primele cinci efecte adverse sunt greaţa, pierderea apetitului, hiperuricemia, palpitaţiile şi creşterile de fosfatază alcalină.31
c.2.2. Complianţa la terapie a vârstnicilor, estimată la 68%,32 poate fi evaluată alături de numărătoarea dozelor sau tabletelor şi de autoraportări, cu ajutorul unor combinaţii de teste (Morisky-Green test: MGT; Batalla test: BT) care determină atitudinea faţă de tratament şi cunoştinţele acestora.
c.2.3. Intervenţiile chirurgicale recomandate la vârstnicii cu BPOC întâmpină de asemenea o serie de greutăţi. Dacă în cazul lobectomiei aceasta este indicată de chirurgii de chirurgie toracică la neoplasmele bronhopulmonare non microcelulare la aproape toţi cei de 55 de ani fără comorbidităţi (proporţie ajustată 98,6%), la cei de 55 ani cu BPOC moderat (proporţie ajustată 97,8%), sau la cei de 80 ani fără comorbidităţi (proporţia ajustată 98,1%), mult mai puţine sunt recomandate la cei de 80 de ani cu BPOC moderat (proporţie ajustată 82,3%), sau pentru formele severe indiferent de vârstă (rată ajustată-18,7% pentru cei de 55 de ani şi 6,1% pentru cei de 80 de ani) (P < 0,002). Concluzia autorilor este că rata lobectomiilor nu este legată de vârstă, cât de severitatea BPOC-ului.33 În cazul intervenţiilor pe cord există un impact al vârstei şi al comorbidităţilor, frecvenţa BPOC-ului preoperator şi a bolilor vasculare periferice crescând pentru cei de peste 60 de ani, iar mortalitatea intraspitalicească postoperatorie majorându-se de la 3,5% la septuagenari la 10% la octagenari. Aici, alături de alte comorbidităţi şi de rezerva fiziologică scăzută, îşi aduce contribuţia şi BPOC-ul.34
c.2.4. Detubarea pacienţilor cu BPOC cu stări grave în vârstă de peste 70 de ani, versus cei sub această vârstă, se constituie şi ea într-o problemă, prelungind la mai mult de 4 zile acest moment (risc relativ 4,3) pentru a reduce morbiditatea; concomitent se impune o măsurătoare obiectivă a volumului de secreţii şi a forţei tusei .35
c.2.5. Reabilitarea este şi va rămâne cu accente particulare la pacienţii vârstnici. Se punea întrebarea dacă la aceste vârste există încă beneficii. Răspunsul vine de la un studiu japonez, care diferenţiază două categorii: vârstnicul tânăr (65-74 de ani) şi cel avansat (peste 75 de ani). Programele de reabilitare, constând în exerciţii şi teste de anduranţă pentru extremităţile inferioare, condiţionarea musculaturii periferice şi sesiuni de educaţie pe perioade de două săptămâni, evaluate la trei luni prin măsurarea capacităţii de efort, a calităţii vieţii şi a consecinţelor pe dispnee, au arătat că nu există diferenţe între cele două grupe analizate, cu excepţia testului de mers de 6 minute şi a scalei QoL, care au fost semnificativ mai mari ca valori la grupul de pacienţi cu BPOC cu vârste de peste 75 de ani.36 Exerciţiul fizic regulat şi antrenamentul moderat au un efect pozitiv asupra mobilităţii pacientului, ameliorează independenţa bolnavului şi reduc recidivele, cu condiţia efectuării examenului cardio-vascular la persoanele de peste 50 de ani şi a evitării nivelelor de stres maximale.37
c.3. Managementul exacerbărilor în BPOC-ul vârstnicului
Evidenţele sugerează că există o diferenţă pe sexe a prevalenţei, sensibilităţii, severităţii şi a răspunsului la tratament în privinţa exacerbărilor. Femeile erau mai tinere decât bărbaţii (69,1 versus 70,6 ani) şi mai frecvent nefumătoare (4,2% versus 14,4%); tulburările cognitive erau mai frecvente la sexul feminin (6,4% versus 3,9% la sexul masculin) şi la fel şi desaturările şi hipercapnia, toate acestea dovedind că există diferenţe în privinţa factorilor de risc şi a severităţii BPOC-ului.38 La vârste avansate aceste exacerbări au o semnificaţie particulară, ele crescând cu progresia în vârstă, iar consecinţele sunt mai grave decât la tineri.1 Riscul de acutizare în BPOC creşte cu 20% la fiecare zece ani de avans ca vârstă,39 sau, aşa cum arată un alt studiu, cu 9% la fiecare cinci ani la peste 65 de ani.40 Rata mortalităţii creşte cu 30% la fiecare zece ani41 şi creşte durata spitalizării la cei peste 65 de ani.42 Riscul de deces este foarte mare în primele trei luni de la externare la cei peste 75 de ani,43 iar cel de reinternare este de asemenea crescut (15% în primele trei luni de la prima externare şi de 30% în următoarele 6 luni).42
Şi din punct de vedere al cauzelor sunt foarte multe de spus. Este clar că la vârstnic sunt mai relevanţi cei trei factori de risc – hipersecreţia de mucus, infecţiile respiratorii şi comorbidităţile cardiovasculare. Hipersecreţia de mucus este un puternic predictor al incidenţei infecţiilor respiratorii în următorii zece ani, dar şi de deces în BPOC (risc relativ-2,5) fiind asociat cu valori ale VEMS-ului mai scăzute, dar nu şi cu un accelerat declin al acestui parametru funcţional. Gradul de fatalitate este însă mult mai mare la vârstnici, şi există astfel o asociere la vârstnicii cu astfel de probleme între poluarea atmosferică şi prezenţa concomitentă a comorbidităţilor cardio-vasculare.44 La cei peste 85 de ani, fără BPOC, incidenţa infecţiilor de tract respirator inferior este de 94/1000 persoane/an, iar fumatul rămâne cel mai important factor de risc care susţine această rată crescută de infecţii pulmonare, fiind prezent la 32% dintre cei care reprezintă această grupă de vârstă.45 Dacă din punctul de vedere al frecvenţei germenilor, pe primele locuri întâlnim aceleaşi bacterii ca la adultul cu BPOC (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae şi Moraxella cattarhalis) şi nici Pseudomonas Aeruginosa nu este mai frecventă, factorii de risc care dictează evoluţia pacienţilor vârstnici cu BPOC sunt: o funcţie pulmonară redusă, folosirea frecventă a antibioticelor, colonizarea bacteriană a tractului respirator inferior în faza stabilă a bolii46 şi modificarea subtipurilor bacteriene, de multe ori mai evidentă decât creşterea încărcării bacteriene.47 Oricum, rolul infecţiilor în acutizările de BPOC la cei de peste 70 de ani este mult mai mare (sunt prezente la 78% din exacerbări, faţă de 50% cât se raportează la toate vârstele).48 Există o justificare a utilizării antibioticelor standardizate de medicul de familie, deşi nu se indică în ambulatoriu examenul de spută şi floră specifică de rutină, şi deşi se pare că la această categorie de pacienţi nu se face totuşi un exces de indicaţie (înaintea spitalizării doar mai puţin de 20% dintre pacienţi primesc antibiotice).49 Acestea sunt indicate când apare purulenţa, febra, la un VEMS sub 30%, când pacientul are peste 70 de ani şi are o radiografie pulmonară cu modificări pulmonare sugestive şi procalcitonina cu valori crescute.50,51 Reacţiile adverse sunt însă mai frecvente, printre cele de temut fiind citată enterocolita cu Clostridium difficile. Ghidurile mai recente recomandă la această grupă de vârstă amoxicilina şi doxiciclina.1
Importante rămân însă strategiile de evitare a spitalizărilor, deoarece acestea, după cum am arătat deja, marchează o creştere a mortalităţii. Aici sunt importante următoarele gesturi ierarhizate în:52,1
1. intervenţii cu efecte pozitive dovedite ştiinţific (planuri de „self management”, supraveghere permanentă de către medicul de familie, îngrijiri planificate pentru cei cu tulburări ale funcţiei cognitive, revizuiri în departamente de urgenţă de către specialişti, integrarea îngrijirilor primare şi a celor secundare, telemonitorizarea celor cu insuficienţă cardiacă concomitentă)
2. intervenţii cu beneficii mici sau fără beneficii (revizuirea medicaţiei de la domiciliu de către farmacist, îngrijiri “intermediare”, externare precoce, îngrijiri acordate de infirmiere în faza pre- şi post-externare
3. interventii unde sunt necesare dovezi ale efectului (prezenţa medicului de familie la camera de gardă, creşterea dimensiunii practicii medicului de familie, modificarea orelor de consultaţii, îngrijiri cronice în medicina primară, telemedicina, accesul la servicii sociale în departamentul de urgenţă, programe de reabilitare, răspunsul rapid al echipei, etc.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Iulie – August 2011.
