BPOC-ul vârstnicului rămâne o permanentă provocare pentru clinician. Cumulul de comorbidităţi, severitatea afecţiunii principale, dificultăţile de complianţă, de monitorizare a terapiei şi asistenţa paliativă sunt doar câteva dintre problemele care se adaugă la tratamentul de fond al bolii. >>>
Introducere
Doi factori neliniştesc lumea medicală: îmbătrînirea populaţiei şi creşterea prevalenţei şi diagnosticării unei afecţiuni cronice precum bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) care bate cu insistenţă la uşa caselor de asigurări. Vârstnicul în general are modificări fiziologice, ca de exemplu: pierderea de masă musculară, reducerea masei osoase, creşterea ţesutului adipos, scăderea cantităţii de apă din organism, lipsa setei, diminuarea funcţiei renale, reducerea secreţiilor de enzime digestive, întârzieri ale golirii stomacului, lipsa fluidelor şi a nutriţiei, etc. Dacă aici mai adăugăm şi faptul că şi la această categorie de pacienţi cu o astfel de afecţiune obstructivă cronică se înregistrează o prelungire a duratei de viaţă, aceasta fiind o bună ocazie de descoperire de cazuri noi1,2 avem un tablou exact al amplitudinii şi impactului acestei boli la vârstnici din toate punctele de vedere: medical, social, psihologic, etc.1 Din nefericire, consecinţele dictează şi încarcă suplimentar nota de plată a bolii prin: costurile cu medicamentele, durata prelungită de spitalizare, rata crescută a reinternărilor şi mortalitatea crescută datorată exacerbărilor.2
În acest context toţi cercetătorii se întreabă dacă avem de-a face cu un altfel de BPOC, sau dacă vârstnicul cu BPOC poate intra în grupa unor fenotipuri specifice. Vom încerca să răspundem la aceste întrebări pe baza unei cercetări exhaustive bibliografice.
A. Aspecte epidemiologice
Primele aspecte particulare induse de identificarea frecvenţei unui BPOC la vârstnic nasc şi primele controverse legate de deprecierea fiziologică, cu vârsta, a funcţiei pulmonare şi la indivizii sănătoşi, ceea ce schimbă puţin datele de prevalenţă când privim lucrurile prin prisma evaluării funcţiei pulmonare.1 Cu toate aceste controverse, se ştie că la grupa de vârstă de 75-80 de ani, la un raport VEMS/CVF < 70% proporţia de BPOC se dublează versus pacienţii din eşantionul 50-54 de ani (16,8% versus 41,7%).3
a. Morbiditate
Şi în domeniul prevalenţei acestei boli există o serie de date şi estimări de viitor care dau de gândit. Astfel, studiul Rotterdam demonstrează că: există o incidenţă crescută la femeia tânără de 55-59 de ani (7,4/1.000 persoane/an PY); 95% interval de confidenţă, de la 4,1 la 12,6, iar la bărbatul şi femeia nefumători de 55 de ani, fără BPOC la momentul intrării în cohorta de studiu, riscul de a face boala în următorii 40 de ani a fost de 24% şi respectiv de 16%, în aşa fel încât s-a estimat că incidenţa globală la vârstnici ar putea să fie de 9,2/1.000 persoane /an-PY, sugerând concomitent o deplasare a cifrelor în favoarea sexului feminin. Concluzia acestor autori este că în viitorii ani de viaţă un bărbat din patru în vârstă de 55 de ani va face boala. La femei, statistica arată că o femeie din şase va face boala.4 O pledoarie similară în favoarea creşterii prevalenţei cu vârsta o fac şi autorii italieni, care semnalează un raport astm/BPOC în populaţia generală de 2,16.5 Dacă la astm riscul relativ scade atât pentru bărbaţi, cât şi pentru femei, odată cu vârsta, la BPOC, acest risc relativ, de peste 1 de la vârsta de 55 de ani, creşte progresiv odată cu îmbătrânirea eşantionului, ajungând în grupul de 75-84 de ani la 6,16 la bărbaţi şi 4,07 la femei. Se pare că diferenţele pe sexe se conturează mai bine după 70 de ani şi nu ţin cont de continente, dacă privim şi studiul autorilor din Emiratele Arabe Unite, care găsesc şi raportează concomitent şi o creştere semnificativă a prevalenţei cu vârsta (peste 70 de ani).6 Datele de prevalenţă, când vorbim de bolile cronice la vârstnici, diferă foarte mult, dar în unele ţări precum Grecia, BPOC-ul are o prevalenţă mică în comparaţie cu alte ţări şi faţă de alte afecţiuni cronice (bolile cardio-vasculare erau pe primul loc, urma-te fiind de bolile endocrine, musculoscheletale, respiratorii).7
b. Mortalitate
La capitolul mortalitate sunt o multitudine de factori care, acţionând precoce prin expunere timpurie, influenţează mortalitatea (dovada fiind anul de naştere al grupului analizat) nu doar în cazul BPOC-ului vârstnicului, dar şi prin intersectarea cu alte categorii de afecţiuni precum: bolile infecţioase, cancerul pulmonar (la sexul masculin), cancerul de prostată, de sân. Astfel, un studiu multicentric realizat în şapte ţări europene (Danemarca, Anglia, Ţara Galilor, Finlanda, Franţa, Olanda, Norvegia şi Suedia) a demonstrat că există stagnări ale declinului mortalităţii prin toate aceste cauze la cohortele de bărbaţi danezi, olandezi, norvegieni născuți între 1980-1915, la bărbaţii francezi născuţi după 1920 şi la femeile din toate aceste ţări născute după 1920. Acest efect de cohortă legat de diferiţi factori, ca de exemplu condiţiile de viaţă din copilărie, fumatul la vârsta adultă influenţează şi înrăutăţesc rata mortalităţii la BPOC în ţările europene.8
Cuantificarea riscului de deces este o altă problemă importantă când vorbim de BPCO-ul vârstnicului, şi nu sunt multe studii care analizează factorii care influenţează rata mortalităţii. Autori italieni9, analizând mortalitatea la un an după externare, semnalează pe baza unei evaluări multidimensionale, care include informaţii demografice, statusul cognitiv, starea fizică (scala “Greenfield’s Individual Disease Severity”- IDS), numărul de medicamente folosite, disfuncţia respiratorie, testul de performanţă fizică şi statusul nutriţional, că pacienţii cu simptome şi disfuncţie pulmonară şi IDS mare (între 2- 4) au la un an o dublare a mortalităţii, faţă de cei doar cu simptome şi IDS mic (până la 1) şi de cei fără BPOC cu IDS 0. Men-ționăm că toate aceste rezultate sunt raportate după ce s-au făcut ajustările în funcţie de sex, vârstă, dizabilităţi, malnutriţie și comorbidităţi. La cei cu IDS mare (2‑4), care au şi cord pulmonar cronic, există o creştere de 4 ori a mortalităţii faţă de cei cu IDS 1.
c. Explicaţii posibile ale creşterii prevalenţei şi mortalităţii, dar şi ale particularităţilor de exprimare ale BPOC-ului la vârstnici
Se ştie la ora actuală că cel puţin 25% dintre pacienţii cu indicele Tiffeneau sub 70%, după definiţia GOLD, nu au fumat.10 Se caută explicaţii, iar până acum s-au găsit două, în afara poluării, care este un alt factor determinant recunoscut:1
– modificările în sine generate de îmbătrânirea plămânului şi toracelui – expansiune de spaţii alveolare, îngroşare bronhii, scăderea complianţei cuştii toracice, dezvoltarea cifozei, nivele crescute de markeri inflamatori în spută (proteina C reactivă – CRP, IL -7).1 În cazul unui raport fibronectin/CRP ratio crescut se semnalează la a-ceşti vârstnici cu BPOC şi o creştere a mortalităţii prin cauze cardiovasculare.10
– supradiagnostic, deoarece după criteriile GOLD la pacienţi vârstnici asimptomatici, nefumători, s‑au găsit disfuncţii obstructive cu raportul VEMS/CVF < 70% la 50% dintre aceştia11, în special la cei peste 80 de ani. Se sugerează, de aceea, pentru evitarea acestuia, un “cut-off” raportat la vârstă cu VEMS/CVF < 70% la cei sub 70 de ani, de 65% la cei între 70 – 80 de ani şi sub 60% la cei în vârstă de peste 80 de ani.12 Astfel, se poate minimaliza supradiagnosticul la astfel de pacienţi asimptomatici.
În privinţa poluării, mai ales al arderii de biomasă – foarte des întâlnită ca o cauză de BPOC în India, China, Asia de Sud-Est şi America de Sud – aceste conexiuni nu mai sunt de mult enigmatice. În schimb, se apreciază că în ţări dezvoltate precum SUA, Canada şi ţările vestice, datorită costului în creştere al preţului petrolului, al gazului şi al electricităţii, expunerea la arderea de biomasă pe bază de produse petroliere a scăzut.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Iulie – August 2011.
