Dr. Mircea Olteanu
Medic Primar,
Doctor în ştiinţe medicale,
Prim-vicepreşedinte al Asociaţiei Spitalelor din România
Calitatea îngrijirilor medicale constituie unul din pilonii dezvoltării medicinei în secolul XXI.
La jumătatea deceniului trecut se aprecia că, din punct de vedere al sistemelor şi programelor de calitate în sănătate, ţările europene erau în urma Statelor Unite cu aproape 10 ani. Realitatea existenței unei astfel de situații a constituit un puternic impuls pentru ţările europene care au declanşat o adevărată cursă pentru
a recupera respectivul decalaj, iar în această acţiune au fost angrenate structuri guvernamentale şi
non-guvernamentale la nivel naţional şi european. >>>
Istoric
Tehnologiile moderne de îmbunătăţire a calităţii produselor au apărut, iniţial, în industrie, imediat după al doilea război mondial. Acest moment poate fi considerat ca o adevărată revoluţie în calitate şi a început în industria japoneză, care a trecut de la cea militară la cea civilă. Un rol important în succesul manevrei l-a avut un american – W. Edwards Deming – cel mai cunoscut “guru” din istoria sistemelor industriale de calitate. Urmând indicaţiile acestuia, industria japoneză a depăşit în timp scurt, din punct de vedere calitativ, pe cea americană. Alături de el s-au ridicat curând alte mari figuri, precum americanii Joseph Juran, Philip B. Crosby şi japonezul Kaouru Ishikawa.
Istoria aplicării principiilor de calitate în sănătate a început mult mai devreme, iar în acest domeniu putem distinge trei mari epoci.
Prima epocă a început în 1863, cu Florence Nightingale, care a fost preocupată de calitatea îngrijirilor din spitale şi a continuat cu chirurgul Ernest Codman, la începutul secolului XX. Acesta a fondat, în 1913, COLEGIUL CHIRURGILOR AMERICANI , iar în 1917 a stabilit primele standarde pentru spitale, care au stat la baza înfiinţării COMISIEI UNITE DE ACREDITARE din SUA.
A doua epocă îl are drept cea mai proeminentă figură pe Avedis Donabedian, care, împreună cu COMISIA UNITĂ DE ACREDITARE A SPITALELOR din Chicago, a pus bazele ştiinţifice ale evaluării calităţii îngrijirii medicale. Modelul de evaluare propus de acesta şi adoptat de COMISIE este cel bazat pe structură, proces şi rezultat. Standardele elaborate se axau mai ales pe structură şi proces considerând că, dacă acestea erau corecte şi rezultatul era bun.
A treia epocă are ca protagonişti o lungă listă de personalităţi (Berwick, Batalden, Brant James şi alţii) care au adaptat sistemului medical modelul industrial descoperit de Deming, Juran şi ceilalţi. Aceştia au făcut trecerea de la asigurarea calităţii bazată pe “TEORIA MERELOR STRICATE” (“THEORY OF THE BAD APPLES ” – Berwick, 1989) la aplicarea a tehnologiilor de îmbunătăţire continuă a calităţii.
Toate aceste evoluţii au dus la crearea unei adevărate ştiinţe a calităţii îngrijirii medicale, care este studiată şi dezbătută de numeroase instituţii, societăţi naţionale şi internaţionale, fapt ce şi-au pus o puternică amprentă pe evoluţia medicinii de la sfârşitul secolului XX şi va domina secolul XXI.
Definiţii ale calităţii
După Donabedian(1980) – îngrijirea de calitate este “acel fel de îngrijire de la care se aşteaptă să maximizeze starea de bine a pacientului după ce se iau în considerare câştigurile şi pierderile aşteptate, care cuprind procesul de îngrijire în toate componentele sale”. În 1992, Donabedian a menţionat următoarele atribute ale îngrijirii medicale:
1. Eficacitate – obţinerea unei ameliorări maxime a sănătăţii, posibilă prin cea mai bună îngrijire.
2. Eficienţă – scăderea costului îngrijirii, fără a scădea îmbunătăţirea ce se poate obţine în starea de sănătate.
3. Optimizare – cântărirea costurile şi efectele îngrijirii astfel încât să se obţină cel mai avantajos raport.
4. Acceptabilitate – conformarea dorinţelor şi aşteptărilor pacienţilor sau familiei.
5. Legitimitate – să fie în acord cu preferinţele sociale, aşa cum sunt exprimate în principii etice, valori, norme, legi şi reguli.
6. Echitate – distribuirea echitabilă a îngrijirilor de sănătate în rândul populaţiei.
O perspectivă actuală este cea a finanţatorilor serviciilor medicale. Din acest punct de vedere, îngrijirea de calitate trebuie considerată aceea care satisface nevoile asiguraţilor ca grup, cu alte cuvinte, în cazul asigurărilor la nivel naţional, în ce măsură se îmbunătăţeşte starea de sănătate a întregii populaţii asigurate. În situaţiile în care resursele sunt limitate şi nu ajung pentru satisfacerea tuturor asiguraţilor, trebuie luate măsuri de limitare astfel încât toţi asiguraţii să primească cel puţin servicii esenţiale de îngrijiri medicale. Unul din atributele calităţii în această optică este accesabilitatea.
Probleme ale calităţii
Problemele ridicate de calitatea îngrijirii medicale sunt de trei tipuri: suprautilizare, subutilizare şi utilizare inadecvată.
Subutilizarea este constituită de neacordarea unui serviciu medical când acesta ar fi putut duce la un rezultat favorabil pentru pacient. De exemplu, nevaccinarea unor copii (antipolio, oreion etc.).
Suprautilizarea apare în cazul în care un serviciu medical este acordat când şansele de-a afecta negativ depăşesc beneficiile posibile. De exemplu, prescrierea unui antibiotic în viroză.
Utilizarea neadecvată se manifestă când, deși serviciul acordat este bine selectat, apare o complicaţie ce ar fi putut fi prevenită, iar bolnavul nu beneficiază de întregul potenţial al serviciului.
Erorile medicale şi calitatea
După 1964, în SUA au apărut importante studii consacrate leziunilor iatrogene generate de erori medicale. Impactul cel mai mare l-a avut studiul publicat în 1991 de Universitatea Harvard, care conţinea rezultatele unei cercetări la nivel populaţional a bolnavilor internaţi din statul New York în 1984. Acest studiu a găsit o frecvenţă de 4% a leziunilor iatrogene, din care 14% au dus la deces. Dacă această cifră se aplica la nivelul întregii ţări, ar fi însemnat 180 000 de decese anual, cifră ce ar corespunde cu prăbuşirea a trei jumbo jeturi la fiecare două zile. Studii efectuate în alte ţări precum Australia, Israel, Marea Britanie şi altele sugerează aceeaşi frecvenţă a erorilor medicale ca şi în SUA.
Erorile pot fi definite ca un act neintenţionat (prin omisiune sau prin comisiune) care duce la nerealizarea rezultatului dorit. Leziunile iatrogene reprezintă numai vârful aisbergului, deoarece erorile de medicaţie sunt foarte frecvente şi, de obicei, nu duc la leziuni. Aceste studii au un impact deosebit asupra opiniei publice şi a instituţiilor guvernamentale din SUA. Institutul de medicină al SUA a înfiinţat o comisie pentru a analiza fenomenul şi a propune soluţii care s-au materializat în studiul To Err is Human, iar preşedintele Clinton a numit o comisie care a elaborat un document intitulat Consumer Bill of Rights and Responsability.
Din studiul IOM To Err is Human au rezultat următoarele:
1. Decesele de cauză iatrogenă (erori medicale) ocupă locul 4 sau 8 din totalul deceselor din SUA (în funcţie de cifra minimă sau maximă care este acceptată – 44 000 sau 98 000 de decese anual);
2. Erorile nu sunt produse totdeauna din lipsa de grijă sau din incompetenţa personalului medical. Majoritatea erorilor medicale (95 – 98%) sunt “erori de sistem” adică datorate echipamentelor, procedurilor, sistemului de comunicare etc. Blamarea celor implicaţi nu ajută la eliminarea lor, ci numai schimbarea sistemului;
3. Sunt prezentate bazele teoretice şi practice ale prevederii erorilor şi creării unui sistem mai sigur în alte sectoare ale economiei (aviaţie, industrie, etc.);
4. Îmbunătăţirea siguranţei sistemului medical necesită schimbări culturale. Este necesară crearea unui sistem de raportare a erorilor care să nu fie punitiv. Astfel se va cunoaşte incidenţa lor reală aşa cum s-a întâmplat, de exemplu, în aviaţie;
5. Spitalele şi alte organizaţii de îngrijire a sănătăţii trebuie să fie obligate să raporteze “evenimentele santinelă” (decese neaşteptate, operaţii de partea sănătoasă, decese din erori de medicaţie etc.);
6. Crearea unui ”Centru naţional de siguranţă a pacienţilor” care să desfăşoare cercetări în domeniu.
Schimbarea sistemului pentru reducerea erorilor necesită implicarea liderilor organizaţiilor medicale. Erorile trebuie acceptate ca dovezi ale defectelor sistemului, şi nu ca greșeli ale persoanelor. Studii recente au arătat că în apariţia erorilor medicale “vina persoanei este de maximum 20%, iar a sistemului de 80%”.
Guvernarea Clinică,
Calitatea şi rolul asociaţiilor medicale profesionale
în îmbunătăţirea lor
Există nevoia socială pentru o îngrijire mai bună a sănătăţii. Ştiinţele medicale şi cercetările din domeniul serviciilor de sănătate au dus la concluzia că există o mare discrepanţă între ceea ce ştiinţa îngrijirilor medicale oferă (posibilităţi) şi ceea ce se întâmplă în realitate.
Frecvenţa erorilor medicale este prea mare, risipa persistă, serviciile tehnic corecte sunt adesea nefolosite, iar procedurile incorecte tehnic sunt persistente. Calitatea servicilor oferite în domediul sănătăţii (caracteristicile necesare unui serviciu medical, timpul de aşteptare, răspunsul adecvat, respectarea demnităţii) sunt sub nivelurile atinse în alte industrii. Rolul asociaţiilor medicale nu stă în a explica de ce nu putem face mai mult, mai bine, ci de a impulsiona îmbunătăţirea. “Manevra” necesită ca ele să-şi schimbe și atitudinea şi agenda de lucru.
În acest sens, “sistemul” reprezintă un set de elemente ce interacţionează pentru obţinerea unui rezultat dorit. Aici există o capcană: pentru a îmbunătăţi performanţa sistemului este necesară o atenţie mai mare la interacţiunea dintre elemente. Medicii buni nu fac singuri îngrijirea sănătăţii mai bună. Medicii buni ce interacţionează bine cu celelalte elemente ale sistemului de îngrijire dau o îngrijire medicală foarte bună.
Asociaţiile medicale ce doresc să gestioneze îmbunătăţirea îngrijirilor tehnice, a serviciilor, a rezultatelor şi a costurilor, nu au altă alegere decât să investească în performanța interacţiunii dintre indivizi, profesii şi organizaţii. Numai că o asemenea activitate nu este preocuparea lor tradiţională.
