Pentru o înţelegere mai bună consider că este necesară o clarificare a definiţiei termenului de acreditare, pentru a elimina confuzia ce se face uneori cu „autorizarea” sau „certificarea”.
După Rooney şi van Ostenberg (1999), acreditarea este procesul formal prin care o agenţie recunoscută, de obicei o organizaţie non-guvernamentală, evaluează şi recunoaşte că o organizaţie ce furnizează servicii medicale îndeplineşte standardele elaborate. Prin acreditare se urmăresc următoarele obiective:
• maximizarea calităţii şi minimizarea riscurilor privind siguranţa pacienţilor;
• creşterea încrederii pacienţilor, a corpului medical şi a finanţatorilor;
• îmbunătăţirea managementului serviciilor medicale din organizaţii.
Autorizarea este procesul prin care o autoritate guvernamentală permite unui practician individual sau unei organizaţii de a face operaţiuni sau a se angaja într-o ocupaţie sau profesie. Scopul autorizării este de a proteja sănătatea publică şi siguranţa pacienţilor.
Certificarea este foarte aproape de acreditare, în sensul că există un set de standarde faţă de care o organizaţie este evaluată. De obicei, aceste standarde se referă la practica profesională considerând că se îndeplinesc condiţiile pentru practicarea unei anumite tehnici de diagnostic sau tratament. De obicei acest lucru este făcut de Ministerul Sănătăţii care autorizează anumite spitale şi alţi furnizori de servicii medicale pentru a efectua anumite proceduri ţinând seama atât de îndeplinirea standardelor, cât şi de cererea şi posibilităţile de finanţare a unor astfel de servicii. De exemplu, multe spitale din Olanda pot efectua transplant de organe, dar Ministerul Sănătăţii autorizează un număr limitat, fapt justificat nu numai prin raţionalizarea utilizării resurselor, dar şi prin nevoia de a asigura acestor centre un volum suficient de cazuri pentru menţinerea competenţei personalului şi eventual a
realizării a ceea ce se cheamă economia de scară (economy of scale).
Categorizarea se autodefineşte şi constă în folosirea unui set de standarde pentru a grupa servicii, organizaţii sau profesionişti în diferite clase omogene. O sinteză a primelor trei definiţii este dată în Tabelul 1.
Indiferent de măsurile ce se au în vedere pentru îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale, ele trebuie să pornească de la o evaluare obiectivă a acesteia atât la nivelul întregii ţări, cât şi la al fiecărei unităţi sanitare. Numai o evaluare obiectivă a calităţii şi costurilor poate constitui o bază solidă pentru luarea de decizii privind finanţarea şi organizarea asistenţei medicale. Numai în acest fel se pot cunoaşte variaţiile în performanţele obţinute de diverse unităţi medicale precum şi costul, siguranţa şi eficienţa tuturor mijloacelor pe care medicul le foloseşte pentru diagnosticul, tratamentul şi prevenirea bolilor. Aceste date vor permite comparaţii între diverse servicii şi spitale din ţară precum şi cu rezultatele obţinute în ţările dezvoltate, putându-se evalua astfel nivelul real al asistenţei medicale din ţara noastră.
Transpunerea în practică a conceptelor enumerate privind acreditarea furnizorilor de îngrijiri medicale se face pe baza conceptului elaborat de Avedis Donabedian: structură, proces, rezultat.
Metodele de evaluare a calităţii actului medical pot fi clasificate în trei grupe, după elementul evaluat:
1. Evaluarea structurii care stă la baza acordării asistenţei medicale;
2. Evaluarea procesului de îngrijire carecuprinde tot ceea ce face medicul în folosul bolnavului (investigaţii, diagnostice şi intervenţii terapeutice);
3. Evaluarea rezultatelor.
1. Examinarea structurii înseamnă atât evaluarea bazei materiale şi de cadre, cât şi existenţa unor mecanisme de autocontrol a calităţii în fiecare spital sau unitate sanitară. Evaluarea structurii este poate cel mai uşor de făcut, deoarece elementele componente pot fi prezente sau absente. De exemplu, existenţa într-o sală de operaţie a echipamentului de monitorizare minim sau a unei săli de operaţie special dotate pentru nou-născuţi şi sugari într-un centru de chirurgie neonatală este o evidență.
2. Evaluarea procesului de îngrijire este mai dificilă, dar se poate totuşi face prin următoarele metode:
a. Examinarea foilor de observaţie şi compararea lor cu o „listă de standarde” în funcţie de diagnostic. Ea poate sa nu reflecte corect procesul de îngrijire, ştiut fiind că unii clinicieni eminenţi fac foi de observaţie incomplete, în timp ce alţii mai puţin competenţi scriu mult şi frumos.
b. Analiza indicatorilor de utilizare prin:
– compararea duratei de internare pe anumite afecţiuni;
– aprecierea folosirii inadecvate a zilelor de spitalizare (spitalizare neindicată medical) prin examene diagnostice nenecesare, tratamente nespecifice, etc. Numeroase studii făcute asupra acestui aspect în S.U.A., atât pentru adulţi cât şi pentru copii, au decelat un procent de internări nejustificate mergând de la 15-25% în spitalele universitare, până la 40% în cele neuniversitare. Aceşti cercetători au pus la punct un protocol de evaluare obiectivă a necesităţii de spitalizare. Implicaţiile scăderii spitalizărilor nenecesare sunt evidente atât din punct de vedere economic (cost), cât şi medical: infecţii nosocomiale, reacţii medicamentoase adverse, efecte psihologice.
c. Analiza indicaţiei şi necesităţii operaţiei: pentru acelaşi tablou clinic unii indică operaţia, alţii nu; variaţiile geografice mari în frecvenţa unor operaţii ridică problema operaţiilor nenecesare.
d. Calitatea intervenţiei şi a îngrijirii postoperatorii.
3. Evaluarea rezultatului se face în mod clasic prin studiul mortalităţii şi al sechelelor. Decesul este cel mai uşor de decelat, dar s-a arătat că cifra mortalităţii intraspitaliceşti poate să nu exprime calitatea îngrijirii, dacă nu se ţine seama de severitatea bolii. Într-un studiu făcut în nouă servicii de terapie intensivă pediatrică, Pollack şi colaboratorii (1987) au găsit o diferenţă de mortalitate de până la şase ori mai mare, dar când cifrele au fost corectate ţinând seama de severitatea iniţială a bolii, diferenţele au dispărut. Pentru a putea face o evaluare obiectivă, aceşti autori au pus la punct o metodă cantitativă folosind un „index de stabilitate fiziologică” urmărind 34 de variabile şi un sistem de scor al intervenţiei terapeutice.
Într-un alt studiu (Knaus, 1986) se compară rezultatele în 13 unităţi de terapie intensivă pentru adulţi cu boli medicale şi chirurgicale, găsindu-se o diferenţă de mortalitate de trei ori mai mare. După corecţiile făcute, un spital a avut o mortalitate semnificativ mai mare şi un altul semnificativ mai mică decât cea aşteptată. Acest studiu arată clar că se poate face o evaluare a calităţii asistenţei medicale care să permită o comparaţie între diverse unităţi chiar pentru sectoare deosebit de complexe precum cel al serviciilor de terapie intensivă, cu un rol atât de important în salvarea cazurilor grave, dar şi ca un mare consumator de fonduri.
Evaluarea rezultatului se poate face şi prin studierea altor elemente, cum ar fi:
• numărul şi tipul complicaţiilor postoperatorii;
• complicaţiile după ieşirea din spital;
• recidive tardive ale unor boli considerate vindecate;
• supravieţuirile pe termen scurt şi pe termen lung;
• durata recuperării până la reluarea activităţii;
• ameliorarea stării funcţionale.
Rezultatul reprezintă criteriul fundamental de apreciere a calităţii asistenței medicale.
Evaluarea structurii şi a procesului de îngrijire pentru aprecierea calităţii se bazează pe presupunerea că ostructură şi un proces bun vor determina unrezultat bun. Din păcate, procesul şi rezultatul nu sunt întotdeauna corelate, putând exista atât un proces bun cu un rezultat prost, cât şi un proces prost cu un rezultat bun. De aceea, cea mai exactă măsură a calităţii o constituie rezultatul.
Evaluarea calităţii asistenţei medicale prin analiza structurii, a procesului de îngrijire şi a rezultatelor constituie premisa esenţială în stabilirea adevărului asupra asistenţei medicale din ţara noastră şi compararea cu rezultatele obţinute în ţările dezvoltate. De aici vor decurge măsurile necesare pentru ameliorarea rezultatelor, măsuri care trebuie trecute prin filtrul analizei cost-eficienţă sau cost-beneficiu, iar recent analiza cost-eficienţă comparată, care permit adoptarea soluţiilor optime.
Măsurarea calităţii, primul pas
pentru îmbunătăţirea acesteia
Evaluarea structurii se face prin evaluarea complianţei cu standardele elaborate de experţi pe bază de consens şi sunt utilizate în procesul de acreditare. Această abordare se bazează pe prezumţia că dacă există condiţii bune de îngrijire există o mare probabilitate de a se obţine şi un rezultat bun. Joint Commission (Chicago) a elaborat metode de evaluare a performanţelor actuale ale spitalelor prin folosirea unor indicatori clinici şi introducerea lor în procesul de acreditare, concretizate în sistemul numit: Indicator MeasurementSystem (I.M.System). Se obţine astfel o evaluare completă a structurii, procesului şi rezultatelor: acreditarea totală. Acest termen îmi aparţine şi consider că reprezintă ţelul spre care se îndreaptă sistemele de acreditare a spitalelor în toată lumea, deoarece în prezent standardele se bazează mai mult pe structură şi proces. Cu alte cuvinte, se apreciază nu numai ce spitalul ar putea face (acreditarea bazată pe structură şi parţial pe proces), ci ceea ce spitalul realizează de fapt. Sistemul de măsurare ţine cont de numeroasele variabile ale fiecărui bolnav, pentru care se introduc factori de corecţie, permiţând o evaluare exactă a performanţelor fiecărui spital şi posibilitatea de a compara rezultatele obţinute de diverse spitale.
Evaluarea procesului şi a rezultatelor se face pe baza standardelor clinice conţinute în ghidurilede practică medicală, de unde se extrag criteriile explicite pentru evaluare. Aceste ghiduri sunt produse acum în cantităţi mari şi s-au definit criteriile metodologice pentru elaborarea acestora, cât şi modul de evaluare a validităţii lor. Există studii riguros controlate care au stabilit impactul acestor ghiduri asupra practicii medicale. Costul elaborării unor astfel de ghiduri cu valoare ştiinţifică este atât de mare, încât numai puţine organizaţii le pot face.
