În 19561 a fost precizată implicarea soarelui în dezvoltarea melanomului, iar din acel moment pași importanți au fost făcuți în stabilirea factorilor de risc în dezvoltarea variatelor forme de cancer de piele. Cu toate acestea, cancerul de piele (Skin cancer) este cea mai frecventă afecțiune malignă în SUA2 și Non-melanoma skin cancer (NMSC) este cea mai frecventă formă de cancer în medicina umană.3,4 Pe de altă parte, Non melanoma skin cancer (NMSC) reprezintă aproximativ 95% din patologia oncologică cutanată.5
Victor Gabriel Clătici, Medic primar dermatolog, Centrul Medical Academica
Medicare a evidențiat faptul că în 2006 au fost diagnosticați cu NMSC în SUA peste 3.500.000 persoane6 și un aspect alarmant este legat de faptul că incidența NMSC a crescut anual și la nivel global cu un procent cuprins între 3% și 8%, începând din anul 1960.7
Astfel, ca urmare a creșterii speranței de viață se estimează că la nivelul anului 2030 în SUA incidența NMSC va fi de 50%.8
Melanomul este mai rar comparativ cu NMSC, DAR este mult mai letal; peste 8000 de decese sunt înregistrate în SUA din cauza melanomului9 și acesta se află în TOP 10 al celor mai frecvente forme de cancer în grupa de vârstă 15 – 29 ani.9,10 Pe de altă parte, melanomul este a cincea formă de cancer ca frecvență la bărbați și a șasea la femei în SUA.11,12
Se consideră că în țările dezvoltate creșterea incidenței cancerului de piele în ultimele decenii este rezultatul comportamentului de expunere la soare și alte surse de UVR.13 Pe de altă parte, în 1992, International Agency for Research on Cancer a declarat efectul carcinogen al expunerii la soare,14 iar radiațiile UV (UV radiation – UVR) emise atât de soare, cât și de surse artificiale sunt considerate cauză a cancerului de piele și un important carcinogen atât de Food and Drug Administration (FDA), cât și de World Health Organization (WHO).15
Factorii implicați în NMSC sunt expunerea frecventă la surse artificiale de UVR sau la soare, subțierea stratului de ozon, imunosupresia de variate cauze, creșterea speranței de viață, variatele mutații genetice, precum și fototipul deschis.
Din punct de vedere al modului de expunere la soare și NMSC, studiile au arătat că BCC se asociază cu expunere solară intermitentă și arsuri solare, în timp ce la SCC intervine expunere cumulativă de-a lungul vieții.
Spectrul UVR este convențional structurat în UVA, UVB, UVC (în funcție de lungimea de undă exprimată în nanometri <<nm>>), iar 90-95% din spectrul UVR la nivelul solului este reprezentat de UVA și 5-10% de UVB.
Factorii care influențează expunerea la UVR sunt reprezentați de altitudine, latitudine, poziția soarelui, condițiile meteo locale, stratul de ozon și de comportamentul uman. Astfel, în cazul altitudinii UVR cresc cu 8-12% pentru fiecare 1000 de metri16,17, iar efectele latitudinii constau în faptul că zonele situate aproape de ecuator au un nivel ridicat de UVR (poziția Soarelui față de Pământ), iar reducerea stratului de ozon determină în plus un nivel ridicat de UVB de-a lungul întregului an.18
Nivelul de UVR variază cu momentul zilei și cu anotimpul, dar și cu condițiile meteo locale. Stratul de nori joacă un rol foarte important în influențarea nivelului de UVR; un strat de nor continuu și dens determină o blocare eficientă a UVR, DAR, în anumite condiții, cel puțin 50% din nivelul de UVR poate penetra stratul de nori. Anumite formațiuni noroase pot chiar CREȘTE nivelul de expunere la UVR (prin procesul de reflecție și fenomenul de tip scattered (engl. împrăștiat)!
Mediul înconjurător influențează nivelul de UVR personal prin suprafețele cu proprietăți reflective de tip zăpadă, nisip, pavimente, luciu de apă. Astfel, zăpada proaspătă și curată crește expunerea cu până la 80%, în timp ce nisipul uscat de pe plajă determină o creștere cu 15%.16
Stratul de ozon joacă un rol vital în absorbția UVB, iar la nivelul anilor 1970 / 1980 a fost demonstrat rolul nociv al clorofluorocarburilor (CFCs) – din frigidere, solvenți, deodorante, spume de ras etc.
Comportamentul individual joacă un rol cheie în expunerea la UVR și este cel mai INFLUENȚABIL FACTOR DE RISC! Tendințele, la nivel de SUA, au fost de creștere a comportamentului de fotoprotecție începând cu anii ‘90, dar din 2000 au stagnat sau chiar au diminuat.19
Factorii de mediu implicați în NMSC sunt radiațiile UV emise de soare atât pentru BCC (epiteliom bazocelular), cât și pentru SCC (epiteliom spinocelular).20,21,22,23,24 Virusul HPV contribuie la dezvoltarea BCC și SCC.25,26,27,28,29,30 Pe de altă parte, imunosupresia iatrogenă este un alt factor implicat în apariția SCC și BCC,31,32,33,34 iar infecția HIV / SIDA și limfomul de tip non-Hodgkin intervin în dezvoltarea SCC și BCC.35,36
Intervențiile de tip PUVA sunt asociate cu un risc de a dezvolta atât BCC, cât și SCC,37,38 iar utilizarea unor preparate de tip fotosensibilizant poate să crească riscul dezvoltării de NMSC.39 Unii autori au sugerat pentru BCC ca factori de risc expunerea la UVB,40 sau la radiații ionizante.41
Factorii ocupaționali42,43 și expunerea la arsenic44 sunt alte elemente implicate în dezvoltarea BCC și SCC, iar fumatul intervine în mod activ în apariția SCC.45
Practic, TOATE studiile legate de melanom au demonstrat că pielea deschisă la culoare, incapacitatea de a se bronza și culoarea deschisă a ochilor și a părului sunt factori de risc pentru melanom și sunt strâns corelați între ei.46
Summum-ul factorilor de risc pentru melanom este reprezentat de factorii genetici, numărul total de nevi și prezența de nevi displazici, culoarea deschisă a pielii și abilitatea redusă de a se bronza, ochii și părul de culoare deschisă, prezența de efelide, precum și de arsurile solare și de expunerea la soare și solar. Pe lângă aceștia, mai intervin expunerea la radiații ionizante și substanțele chimice de tip arsenic sau de hidrocarburi poli aromatice. În plus, mai intervin infecția HIV sau cu HPV și imunosupresia determinată de variate cauze, inclusiv post transplant.
Expunerea profesională joacă un rol important în dezvoltarea unui melanom. Expunerea de lungă durată la soare, radiații ionizante sau substanțe aromatice reprezintă, de asemenea, un factor de risc important.
Estrogenii și progesteronul au fost luați în calcul pentru posibilitatea de a crește riscul de melanom prin stimularea proliferării melanocitelor.47,48
Obezitatea poate crește riscul de melanom prin creșterea suprafeței expuse la soare sau prin modificări hormonale.49,50
Rolul vitaminelor în dezvoltarea melanomului este incert,50,51,52 iar referitor la rolul ingestiei de grăsimi, vitamina E, alcool, cafea și fumat datele sunt inconsistente.50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60
Obezitatea are o implicare certă ca factor de risc pentru variate forme de cancer61 și se consideră că obezitatea poate fi responsabilă de aproximativ 20% din formele de cancer!62
Astfel, obezitatea este implicată în dezvoltarea cancerului de colon,63 a cancerului endometrial,64 a cancerului de sân post menopauză62 și a celui renal.61,62 Cancerul esofagian61 și cel tiroidian61,62 sunt, de asemenea, asociate cu obezitatea, la fel ca și cancerul de prostată65 și ca și variate afecțiuni maligne hematologice.66
În dezvoltarea melanomului intervin și nevii melanocitari, atât de tip congenital cât și dobândiți, iar riscul de melanom depinde de tip, mărime, număr și localizare. Se consideră că 25% din cazurile de melanom apar legate de un nev preexistent,67 iar istoricul familial de melanom este un important factor de risc.68,69 După cum menționam anterior, imunosupresia de tip infecție HIV, afecțiuni maligne hematologice sau tratament imunosupresiv post transplant70,71,72,73,74,75 intervin ca factori de risc importanți în apariția variatelor forme de melanom.
Alți factori care au fost asociați cu un risc crescut de a dezvolta un melanom sunt statusul socio-economic ridicat, precum și istoricul personal de melanom (sau alt cancer de
piele). 76,77,78,79,80,81,82,83,84,85, 86,87,88
Nevii displazici au fost un subiect amplu de dezbatere încă de la începuturi,89,90 iar descrierea princeps a fost făcută în 1978.91 Practic, nevii displazici sunt leziuni melanocitare dobândite care ADESEORI au caractere clinice COMUNE cu melanomul,92 iar regula ABCD se poate utiliza pentru identificarea nevilor displazici.
Pentru definirea nevilor displazici se utilizează criterii clinice: două criterii obligatorii (mărimea peste 5 mm și componentă „proeminentă”) și două criterii din trei criterii adiționale (aspect neregulat și asimetric, margini imprecise și pigmentare variabilă.93 Alți autori au propus drept criterii de diagnostic componenta maculară și cel puțin trei din cinci (pigmentarea distribuită neregulat, margini imprecis definite, margini neregulate, background de eritem, mărimea peste 5 mm).94
Ce putem face pentru a reduce incidența cancerului de piele?
În primul rând aplicarea strategiilor de prevenție primară de tip eforturi personale, instituționale și guvernamentale pentru a proteja populația sănătoasă de a dezvolta o formă de cancer de piele!
Prevenția secundară constă în diagnosticul precoce al cancerului de piele prin depistarea incidentală a unui cancer de piele la persoane care solicită un examen medical pentru altceva sau în cadrul unui check-up periodic. De asemenea, examinarea regulată a persoanelor sau grupelor populaționale expuse unui risc înalt de cancer de piele sau examinarea periodică a persoanelor cu leziuni suspecte sunt metode eficiente pentru diagnosticul precoce al variatelor forme de cancer de piele.
Prevenția terțiară constă în examinarea regulată și de rutină a întregii suprafețe cutanate la persoanele care au fost diagnosticate cu un cancer de piele.
Depistarea precoce se bazează pe celebra regulă ABCD,95 acronim în care A = Asimetrie (Asymmetry), B = Margini neregulate (Border irregularity), C = Culoare (Color variegation) respectiv modificări de culoare și prezența de culori de tip negru, albastru, roșu, alb, iar D = Diametru (Diameter), deoarece marea majoritate a formelor de melanom au cel puțin 6 mm în momentul diagnosticului.
Recent, ABCD a fost completat96 cu E, respectiv E = Evoluție (Evolution) caracterizată prin modificări ale formei, mărimii, prezența de simptome (prurit, durere etc.), apariția de sângerare sau dezvoltarea de leziuni nodulare, modificări ale pigmentării sau dezvoltarea recentă.
Nu toate formele de melanom prezintă TOATE cele cinci elemente și de aceea combinația de parametri trebuie să ridice suspiciunea de melanom.97
Din nefericire, există o serie de mituri și bariere care scad prezentarea la medic și conduc la întârzierea precizării diagnosticului și instituirea tratamentului adecvat. Astfel, miturile legate de expunerea la soare și de „alunițe”, factorul „Distanță” (zone cu mulți factori de risc și izolate – sate, Deltă, șoferi, marinari, constructori etc.), concepții de tip „Dacă nu mă doare, de ce să merg la doctor?”, sau „Dar o fi bine să umblăm la ea? Dacă are rădăcină?”, sau „Eu știu ce să zic? Dacă facem rău și o împrăștiem?” sunt tot atâția factori care au determinat creșterea explozivă a numărului de cazuri de cancer de piele.
