Codruț Sarafoleanu, UMF Carol Davila Bucureşti, Clinica ORL Sfânta Maria
Raluca Enache, Clinica Medicală ORL „Sarafoleanu”
Introducere. Cefaleea, simptom extrem de neplăcut al multor afecțiuni, se întâlnește foarte frecvent în suferințele rinosinusale. Cefaleea persistentă reprezintă un simptom care poate pune serioase probleme atât pacientului, dar mai ales medicului de la care bolnavul așteaptă tratamentul corect.
Din multitudinea de suferințe ce pot să se manifeste cu cefalee, ca simptom dominant, medicul ORL-ist trebuie să facă diagnosticul diferențial corect cu nevralgiile, sindroamele migrenoase și alte afecțiuni loco-regionale (stomatologice, neurologice sau oftalmologice).
Aspecte de diagnostic
și tratament
În practica medicală, specialistul otorinolaringolog se poate întâlni cu următoarele trei tipuri de pacienți cu cefalee:
1. Pacienți a căror cefalee este simptom al unei afecțiuni rinosinusale, cum ar fi rinosinuzitele acute sau cronice, neoplasmele rinosinusale, barotrauma, etc;
2. Pacienți cu cefalee „non-sinusală” – migrene, nevralgii, afecțiuni ale coloanei cervicale, hipertensiunea arterială, afecțiuni vasculare („ice cream” headache), afecțiuni ale articulației temporo-mandibulare sau afecțiuni oftalmologice;
3. Pacienți ale căror probleme nu sunt clare și la care nu se stabileşte diagnosticul clinic de afecţiune infecto-inflamatorie rinosinusală. Astfel de pacienți nu trebuie declarați sănătoși sau având probleme psihice, ci trebuie investigați complet clinic și paraclinic, dar mai ales endoscopic şi imagistic (examen endoscopic nazal, sinusal, computertomografie, examen RMN, angiografie, etc).
Triada tipică a simptomelor pacienţilor cu afecţiuni rinosinusale include obstrucția nazală, rinoreea de diferite aspecte și durerile de cap. Distribuția durerilor este, de obicei, variabilă. Din 220 de pacienți cu afecțiuni rinosinusale la care s-a efectuat un examen endoscopic nazal de rutină, 30% prezentau cefaleea ca simptom dominant. Aspectul tipic al cefaleei rinosinusale este de durere localizată în creștetul capului, mai rar asociind și aspectul de durere bitemporală, sau chiar în „mijlocul capului”, ceea ce sugerează afectarea sinusului sfenoid sau a etmoidului posterior. Durerea în regiunea glabelei, a cantusului intern și deasupra sau între globii oculari sugerează afectarea etmoidului anterior sau a sinusului frontal. Mai rar, cefaleea sinusală poate fi percepută în zona tâmplelor sau temporoparietal și occipital.
Durerea poate iradia din regiunea frontală spre regiunea nucală, este „surdă”, persistentă și poate fi însoțită de senzația de presiune și „cap plin”. În cazurile acute durerea este pulsatilă, mai accentuată la aplecarea capului.
Cefaleea de origine rinosinusală este rezultatul următoarelor procese etiopatogenice:
– Contactul mucos constant și intens al regiunii meatale sau la nivelul căilor tranziţionale ostiale;
– Malventilarea sau lipsa ventilării sinusale cu hipoxie și presiune negativă consecutive;
– Presiune datorată dezvoltării polipilor nazali în contextul inflamator cronic infecţios sau alergic;
– Leziuni epiteliale.
Dacă unul din simptomele traidei amintite predomină, trebuie diagnosticată clinic şi paraclinic o rinosinuzită mai ales dacă simptomul principal este reprezentat de rinoreea purulentă sau obstrucția nazală.
Dacă simptomul unic este cefaleea, iar examenele paraclinice (radiografii clasice de sinusuri și coloană cervicală, examen CT sau RMN) nu relevă modificări patologice, la fel ca și consultul interdisciplinar (care nu descoperă afecțiuni neurologice, oftalmologice, reumatologice sau stomatologice), atunci șansa diagnosticului corect aparține endoscopiei nazale, care trebuie să descopere spații înguste și „ascunse” cu leziuni minore. Astfel, practicianul ORL poate descoperi cauze diverse, cum ar fi: tumori de dimensiuni mici, afecțiuni specifice (sarcoidoza) sau creste septale posterioare și deviații înalte ale septului nazal. Este bine cunoscut faptul că aceste creste septale sau deviațiile ce fac contact cu mucoasa cornetelor pot produce dureri de cap, așa zise de „contact”, la fel ca și mecanismul durerii iradiate ce apare în cazul leziunilor mucoasei septo-turbinare.
Diagnosticul endoscopic completat de examenul CT permite descoperirea unor variante anatomice aparent nesemnificative, dar care pot determina suferințe variate. Nu toate acestea pot fi considerate afecțiuni per se, dar toate sunt factori care reduc dimensiunile unor zone și așa îngustate fiziologic (mai ales cele din zona etmoidului anterior) și determină contact mucos, retenție de secreții și malventilație sinusală, având uneori ca rezultat tardiv infecția și/sau degenerarea polipoidă a zonelor aflate în contact.
Variante anatomice frecvent întâlnite la pacienții cu cefalee rinosinusală:
• Deviații sept nazal sau creste septale (Figura 1)
• Afecțiuni diverse ale Agger nasi
• Afectarea recesului frontal
• Variante anatomice ale procesului uncinat:
a. Curbat medial, în contact cu cornetul nazal mijlociu
b. Curbat lateral
c. Curbat anterior (aspect de cornet nazal mijlociu dedublat)
d. Fracturi (post-traumatic, iatrogen)
• Variante anatomice ale cornetului nazal mijlociu:
a. Concha bulosa (Figura 2)
b. Cornet mijlociu curbat paradoxal (Figura 3)
c. În contact cu peretele nazal lateral
• Bula etmoidală
a. Hipertrofiată (umple tot „sinusul” cornetului nazal mijlociu)
b. Arii de contact
c. Hipertrofiată anterior acoperind hiatusul semilunar
d. Protruzie din meatul mijlociu
• Combinații ale celor de mai sus cu obstrucția recesului frontal sau ale anumitor părți ale meatului mijlociu
• Afectarea izolată a sfenoidului
Trebuie subliniată frecvența mai mare a variantelor în regiunea bulei etmoidale. Bula poate fi excesiv pneumatizată, astfel că uneori ocupă întreg sinusul cornetului mijlociu (spațiul situat în convexitatea cornetului mijlociu), aceasta fiind una din principalele caracteristici endoscopice ale pacienților cu cefalee cronică.
Contactul dintre bulă și cornetul mijlociu poate fi extins aproape ca un tamponament al meatului mijlociu. Este foarte important să identificăm acest aspect pe imagistica tomografică și la examenul endoscopic nazal, deoarece în mod obișnuit nu există o opacifiere a sinusurilor omolaterale. Unele afectări limitate ale recesului frontal sau ale infundibulului etmoidal pot produce o simptomatologie severă și pot fi chiar și clinic și endoscopic necunoscute. Din punct de vedere diagnostic, acestea sunt cazurile când endoscopia și examenul computer-tomograf trebuie să fie complementare. Nu puține sunt cazurile când mici polipi sau chisturi situate în profunzimea infundibulului au reprezentat cauza unică și determinantă a unor cefalei rebele la tratament.
Sinusul frontal reprezintă, de asemenea, o cauză frecventă de cefalee atunci când este malventilat sau bolnav. Deoarece zona recesului frontal nu este facil de explorat endoscopic, este necesară evaluarea mixtă endoscopică și computer-tomografică.
Simptome similare mai pot apărea în cazul unor cicatrici vicioase sau hipertrofice, a sinechiilor neglijate din meatul nazal mijlociu sau din fosele nazale (după tamponamente nazale, interveții chirurgicale sau intubație nazo-traheală).
Mai există numeroase alte cauze, mai puțin obișnuite, ale acestei cefalei de origine sinusală. Astfel, afectarea izolată a sinusului sfenoid – polipi, chisturi, sfenoidite micotice – dă naștere unei dureri localizate în centrul capului. La endoscopie se poate decela puroi sau mucus aderent în zona recesului sfeno-etmoidal, dar nu întotdeauna poate fi vizualizat ostiumul natural al sinusului sfenoid. De aceea, în aceste cazuri este necesară explorarea imagistică. Gaura rotundă cu ramura a doua a trigemenului este în vecinătatea mucoasei sfenoidale în cazul unei pneumatizări masive a sinusului sfenoid. Dacă sinusul este afectat, aceasta va produce simptome de tip nevralgie trigeminală. Și nervul vidian poate să sufere același tip de afectare în cazul unui sinus sfenoid pneumatizat excesiv. Când una din aceste cauze a fost identificată și tratamentul medical a eșuat, actul chirurgical endoscopic este necesar ca tratament simptomatic, dar și curativ.
Cele mai spectaculoase rezultate terapeutice apar la pacienții cu cefalee persistentă, veche, dar la care după algoritmul endoscopie – imagistică a fost identificată cauza. La aceștia, chiar la câteva ore după intervenția chirurgicală, durerea dispare în ciuda edemului postoperator și a traumatismului local.
Deoarece pacientul cu cefalee de origine rinosinusală poate să nu aibă un istoric tipic al bolii, el trebuie investigat complet, examenul clinic de rutină cu speculul nazal putând fi în limite normale, la fel și radiologia clasică. Examenul endoscopic nazal este cel care decelează, de cele mai multe ori, leziunile și variantele anatomice „ascunse” examenului obișnuit.
De obicei, simptomele importante și intense sunt produse de leziuni minore, astfel că examinând imagistica nu trebuie să ne concentrăm exclusiv pe căutarea zonelor opacifiate sau a celor ocupate de țesut moale, ci este necesar să insistăm pe identificarea zonelor de contact ale mucoasei. De asemenea, trebuie solicitat radiologului un examen atent centrat pe zonele variantelor anatomice.
După identificarea acestor anomalii intervenția chirurgicală endoscopică constă, în general, în proceduri minime, dar cu rezultate spectaculoase în ceea ce privește amendarea simptomatologiei care persistă de perioade lungi.
Pentru textul integral vezi ediția print Medica Academica, octombrie 2012.
