Chirurgia endoscopică transorificială (NOTES) și instrumentele de ultimă generație

0

Dr. Olivia Sgarbură

Interesul medicilor pentru chirurgia endoscopică transorificială (NOTES) a determinat apariția a numeroase instrumente dedicate acestei noi căi de abord. Întrucât NOTES se află încă la început, majoritatea chirurgilor și gastroenterologilor folosesc încă un gastroscop clasic, cu dublu canal, care poate fi trecut prin peretele viscerelor.  >>>

p36_37_1

Un astfel de endoscop are un diametru de 14,5 mm, o lungime de 1 m, două canale accesorii de 2,8 mm și, respectiv, 3,6 mm, precum și posibilitatea de a fi orientat distal pe patru direcții. În comparație cu imaginea captată de laparoscop, imaginea captată de un astfel de dispozitiv are o rezoluție mai proastă, precum și o iluminare a structurilor aflate la distanță net inferioară. Chiar și structurile aflate în imediata vecinătate sunt iluminate mai puțin intens. De asemenea, unghiul de vizualizare a diferitelor organe, spre exemplu a colecistului într-o intervenție transgastrică, este diferit de cel din laparoscopie. Instrumentele subțiri ce pot fi introduse prin canalul de lucru au un comportament diferit față de instrumentele de laparoscopie: capacitatea de tracțiune poate fi insuficientă (în general, echivalentul unei forțe de 10 N), graspingul nu este acceptabil pentru că țesutul nu este eliberat imediat ce instrumentul a fost deschis, disecția boantă nu este realizabilă. În plus, triangulația specifică laparoscopiei este dificil de realizat cu instrumente subțiri introduse prin canale paralele.

De asemenea, insuflarea cavității abdominale se face cu aer și fără a avea senzori de presiune similari cu cei din laparoscopie. Dacă în laparoscopie se preferă introducerea de CO2 până la presiuni de 8-15 mm Hg, presiunile superioare nefiind considerate sigure, în NOTES presiunea de insuflare dacă nu este controlată poate ajunge până la 30-40 mm Hg. Iar dacă presiunea intraperitoneală este mai mare decât cea din organul prin care s-a insuflat, aerul tinde să reflueze în organ până presiunile se egalizează.

Una dintre puținele platforme utilizate de către gastroenterologi, care pare mai adaptată pentru NOTES, este cea produsă în vederea facilitării rezecțiilor submucozale endoscopice: Olympus‑R sau R-scop-ul (figura 1). Prototipuri pentru alte platforme dedicate NOTES au apărut sau sunt în curs de apariție, cum este cazul Cobra de la USGI Medical, San Clemente, CA (figura 2 A și B). Dispozitivul USGI TransPort este un sistem de acces multiluminal construit cu ajutorul tehnologiei ShapeLock, care permite introducerea în stare flexibilă și blocarea ulterioară a dispozitivului într-o anumită formă dorită de către operator, oferind o platformă stabilă pentru realizarea intervenției. USGI TransPort conține patru canale de lucru de 7,6, 4 și, respectiv, 4 mm. Prin canalul de 6 mm se introduce fibroscopul flexibil ce asigură imaginea.

p36_37_2

Odată rezolvată problema platformei de endoscopie, se ridică problema accesului. Uneori penetrarea peretelui gastric, vaginal sau rectal poate produce leziuni termice de proximitate dacă nu este controlată de un dispozitiv optic. Acesta este motivul pentru care tehnica hibridă este adeseori preferată de către endoscopiști. Totuși, apariția overtube-ului a ușurat această manevră. Overtube-ul are scopul de a proteja mucoasa esofagiană la multiplele introduceri ale gastroscopului sau, atunci cand este dotat cu o zonă proximală de aspectul unui cui de trocar, de a penetra peretele organului.

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

About Author

Medica Academica

Leave A Reply