În perioada pandemiei, în Centrul de Excelență în Chirurgie Metabolică și Bariatrică din Ponderas Academic Hospital activitatea echipelor multidisciplinare s-a îndreptat către înțelegerea mecanismelor prin care obezitatea și afecțiunile asociate au dus la creșterea vulnerabilității persoanelor afectate de obezitate în fața infecției și complicațiilor bolii COVID-19, precum și către aplicarea măsurilor care să asigure protecția pacienților și a personalului, dar și siguranța actului medical. Prof. Cătălin Copăescu, medic primar chirurgie generală, doctor în științe medicale, director al Centrului de Excelență în Chirurgia Metabolică și Bariatrică, consideră că ne aflăm la intersecția a două pandemii: obezitatea și boala COVID-19, o afecțiune nouă, care se răspândește rapid pe un teren propice – o populație sensibilă. În acest context, chirurgia bariatrică poate preveni și controla bolile asociate obezității și complicațiile acestora.
Chirurgia bariatrică ameliorează diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, sindromul metabolic, apneea în somn și îmbunătățește calitatea vieții
Obezitatea este o boală, cuprinsă în Clasificarea Internațională a Maladiilor de către OMS. De foarte mult timp se încearcă diferite modalități de acțiune, în primul rând terapiile conservatoare – regim alimentar, activitate fizică constantă. Totuși, acestea produc rezultate modeste, pentru o scurtă perioadă, astfel că de peste 70 de ani a apărut o nouă soluție, chirurgia bariatrică.
Inițial a fost limitată doar la cazurile foarte avansate, pentru că era foarte agresivă, prin chirurgie deschisă și cu complicații, inclusiv cu afectarea condiției vitale (mortalitate). În ultimii 20 de ani, a evoluat către chirurgia laparoscopică, dar și prin identificarea unor procedee metabolice mai eficiente și fără complicații semnificative. Astfel, printr-o metodă chirurgicală se poate controla nu doar excesul ponderal, dar și ameliora sau chiar remite afecțiuni vechi precum hipertensiunea arterială, problemele respiratorii sau endocrine.
Chirurgia bariatrică, intervenție personalizată
Pentru fiecare pacient cu boli metabolice există indicații specifice, mai multe variante de intervenție pe care le cunoaștem și a căror eficiență ne este foarte clară. Nu există o aplicabilitate universală a unui procedeu de chirurgie metabolică, astfel că potrivirea între specificul pacientului și eficiența fiecărui procedeu se realizează în urma investigațiilor. Există cel puțin 10 specialități din perspectiva cărora privim un pacient candidat pentru chirurgie metabolică: respirator, cardiovascular, endocrinologic, anestezic, gastro-enterologic, neurologic, neuropsihiatric, renal, locomotor și chirurgical. Identificăm astfel tipul de procedeu chirurgical de care are nevoie fiecare pacient: poate fi gastric sleeve, gastric by pass, diversie bilio-pancreatică, plicatură gastrică sau inel gastric. În urma unui protocol care durează o zi, știm dacă e nevoie de efectuarea altor tratamente înaintea intervenției și ce tip de operație este potrivit.
Diabetul zaharat, ameliorare spectaculoasă
După chirurgia bariatrică și metabolică, diabetul zaharat devine controlabil de către organismul aflat în suferință de ani de zile. Fără medicație, în numai câteva zile de la intervenție, chiar înainte ca pacientul să scadă în greutate, diabetul zaharat de tip 2 devine controlabil, ca urmare a modificărilor pe care procedeele actuale de chirurgie metabolică le adresează diferitelor organe, interferând cu circuitele neuroendocrine, neuro-enterale responsabile de senzațiile de foame și sațietate, de controlul glicemiei, de controlul funcțiilor tubului digestiv în ansamblu și al glandelor sale anexe.
10.000 de pacienți metabolici operați
Centrele de excelență acumulează o experiență benefică, cum este și cazul Centrului de Excelență în care activez, unde avem o experiență impresionantă cu peste 10 000 de pacienți metabolici operați, cu o rată extrem de scăzută a complicațiilor asociate de 0,1-0,2%, asemănătoare unei colecistectomii.
Ne permitem astăzi nu doar să operăm pacienți care nu-și mai pot părăsi domiciliul, așa cum se întâmpla acum 15-20 de ani, ci să tratăm chirurgical și persoanele supraponderale care nu au găsit soluția în terapiile conservatoare. Paradigma s-a schimbat și putem discuta de prevenție: putem opera mult mai devreme, când DZ tip 2 e incipient. Nu înseamnă că operăm pacienți cu câteva kilograme în plus, ci cu un exces ponderal care nu mai poate fi controlat prin metode alternative.
Este preferabil ca pacienții bariatrici să fie tratați în centre cu multă experiență, centre de excelență certificate internațional, în care să se poată evalua, exhaustiv, prin investigații aplicate conform protocoalelor, orice consecință a obezității, a diabetului zaharat, a modificărilor cardiovasculare, respiratorii, endocrine, dar și prezența altor patologii care ar putea însoți suferința metabolică. Descoperim deseori și alte patologii, precum tumori, care trebuie tratate înainte sau odată cu intervenția bariatrică.
Obezitatea crește riscul de complicații asociate noului coronavirus
În contextul acestei pandemii, componenta respiratorie îi face pe pacienții cu obezitate să fie în mod particular vulnerabili în fața unei infecții virale sau bacteriene. În context pandemic, un plămân deja afectat, mai sensibil, mai puțin ventilat – pentru că obezitatea limitează excursiile respiratorii – va avea un deficit de răspuns imun care îl face vulnerabil pe pacient, nu neapărat pentru că se infectează mai ușor, ci pentru că poate dezvolta forme grave de boală.
Acestor probleme respiratorii de fond, identificate la majoritatea pacienților cu exces ponderal, ușor de explicat prin restricție și modificări alveolare, li se adaugă deficitul imun, cu provocarea unei reacții inadecvate în situația infectării, printr‑un răspuns inflamator care accelerează procesele determinate de prezența unui virus. Acestor probleme li se adaugă și un sindrom procoagulant, care face ca în vasele sangvine ale pacienților cu obezitate formarea de trombi să se realizeze mult mai facil. Dezavantajele date de disfuncția respiratorie, de disfuncția de răspuns imun și de disfuncția de hiper-coagulare reprezintă în fapt numitorul comun pentru evoluția nefavorabilă a pacienților cu obezitate în cadrul pandemiei.
Acum zece ani gripa porcină a afectat milioane de oameni, iar ulterior s-a demonstrat că factorul esențial responsabil de morbiditate și mortalitate a fost obezitatea. În această pandemie, majoritatea celor din secțiile de terapie intensivă cu forme critice de boală suferea de obezitate, dislipidemie, diabet. Acestea au fost cele mai frecvente patologii asociate COVID-19, când vulnerabilitatea specifică a făcut ca acești pacienți să nu poată depăși momentul ventilării mecanice și au decedat.
Deși vorbim de un exces de greutate al pacienților cu obezitate, în fapt nutriția lor este viciată. Nivelul lor nutrițional (vitamine, minerale) este inadecvat, cu deficite, ceea ce face ca la momentul expunerii organismului la un stres aceștia să nu reușească să-i facă față. În urma intervențiilor bariatrice, toate aceste disfuncții se ameliorează, dispare sarcina excesivă pe care o au organele și totul se normalizează.
Problema este că în pandemie nu mai e timp pentru a aștepta normalizarea funcțiilor organismului. De aceea, le recomand celor afectați de obezitate să se gândească că sunt mai sensibili, să încerce să-și controleze greutatea din timp și să nu piardă din vedere că astăzi există o chirurgie eficientă, minim invazivă, care se poate face laparoscopic sau robotic, cu o eficiență fără concurență.
În această perioadă am asistat la o întâlnire între două pandemii – una binecunoscută, obezitatea, care afectează deja 700 de milioane de oameni în întreaga lume, și una care a ajuns la 12 milioane de persoane, necunoscută până acum, Covid-19, care se răspândește ușor, produce efecte rapid și care a găsit o populație țintă sensibilă, persoanele care sufereau de boli metabolice și obezitate.
Eficiența chirurgiei metabolice în obezitate
Excesul ponderal se diminuează în medie cu 80% în primul an de la intervenție, superior oricărui alt rezultat oferit de metodele conservatoare, prin care se pierde, în medie, doar 5% din excesul ponderal. Urmează 3-4-5 ani în care se menține “resetarea” pe care o face chirurgia – pacienții nu au senzația de foame și se satură repede. Ulterior, organismul declanșează procese adaptative care pot conduce la creșterea volumului de alimente ingerate și la reapariția senzației de foame. Astfel, e posibil ca pacienții să adauge kilograme la greutatea atinsă la un an de la intervenție. Din experiența Centrului nostru, discutăm de un recâștig ponderal la 15-20% dintre pacienții noștri la 5 ani de la intervenție. Pacientul știe că este o condiție care trebuie controlată și că trebuie să se cântărească odată pe săptămână. În majoritatea situațiilor operația asigură rezoluția co-morbidităților și prelungește viața.
Noul coronavirus nu va dispărea curând. Pacienții cu obezitate pot lua în considerare chirurgia bariatrică drept soluție terapeutică.
Pandemia tinde să se diminueze, dar este încă prezentă și este posibil ca noul coronavirus să existe un număr de ani, poate cu exacerbare la toamnă sau primăvară, motiv pentru care riscul de infectare, cu dezvoltarea unor forme mai mult sau mai puțin grave, încă există.
În acest context, toate unitățile medicale și-au organizat circuite, filtre, protocoale, astfel încât pacienții să nu fie afectați.
Consider că persoanele afectate de obezitate este bine să ia în calcul intervenția bariatrică, dar să se gândească și unde o vor realiza – trebuie aleasă o unitate unde nu se tratează pacienți COVID-19.
Măsuri de siguranță extraordinare în centrele de excelență în chirurgia bariatrică
În cazul Ponderas Academic Hospital, întreaga instituție e non-COVID.
Nu cunoaștem încă tot în legătură cu această nouă boală, dar din punct de vedere epidemiologic știm suficient pentru a o controla, realizând circuite separate.
Spitalele fac eforturi instituționale intense și importante – se derulează continuu instruirea tuturor colegilor pentru corecta utilizare a materialelor de protecție, verificarea stării de sănătate a celor care oferă servicii medicale, și pe de altă parte utilizarea unor echipamente adecvate, preferabil de unică folosință, pentru a împiedica transmiterea virală. De asemenea, trebuie verificați și pacienții, pentru a nu fi purtători ai bolii COVID-19. Cu o stare clinică bună, însă cu infecție subclinică cu virusul SARS-CoV2, pe fondul agresiunii anestezico-chirurgicale, boala poate deveni manifestă și formele de evoluție pot fi foarte grave, inclusiv cu amenințarea vieții pacientului.
Uneori, pacienții se tem de testare, dar e spre binele lor, pentru că orice manevră terapeutică poate declanșa exacerbarea bolii virale. Există și probabilitatea ca, aflați într-o unitate spitalicească, să reprezinte sursa de răspândire a acestei boli, cu potențial de contagiozitate fără precedent în ultimele decade.
Pacienții nu trebuie să amâne intervenția bariatrică, ci să o facă într-un loc sigur, unde se aplică protocoale și recomandări pe care o echipă multidisciplinară antrenată le utilizează curent. Un centru de excelență nu înseamnă doar un chirurg cu o sală de operații; discutăm, mai ales la Centrul de Excelență în Chirurgie Metabolică și Bariatrică din Ponderas Academic Hospital, de o listă lungă de chirurgi cu experiență, de excelență în chirurgia bariatrică și metabolică, de zeci de specialiști implicați în evaluarea pacienților înainte și după intervenția chirurgicală.
Consider că este un moment bun pentru pacienții care au nevoie de chirurgia metabolică. Dacă în perioada acută a pandemiei am limitat accesul pacienților, mai ales pentru că nu știam ce condiții au acasă și dacă este totul sigur, aș spune că acum este o perioadă propice pentru a fi mai bine pregătiți pentru un eventual nou val în toamnă și în primăvară.
Virusul va rămâne aici mai mulți ani, iar spitalele trebuie să poată trata pacienții cu infecție COVID-19 așa cum o fac și pentru pacienți infectați cu virusul HIV, afectați de SIDA sau pentru cei infectați cu virusul hepatitic.
Poziția mea în ceea ce privește recomandarea de a privi chirurgia metabolică drept o metodă preventivă nu e doar o reflecție individuală, particulară, ci este poziția la nivel internațional a tuturor colegilor de breaslă din țările în care se utilizează această metodă.
Am parcurs în această perioadă o experiență ostenitoare și foarte angajantă pentru un spital cu 900 de angajați și pentru pacienții noștri, peste 1 000 în fiecare zi. În urma unei astfel de experiențe, am avut capacitatea de a comunica rapid cu experți la nivel internațional, am analizat și îmbunătățit protocoalele de siguranță pe care le aveam anterior, astfel încât filtrele, circuitele, ritmul sterilizării și al igienizării este acum superior față de ceea ce era înainte. Suntem mai buni și mai siguri. Această încercare ne-a întărit.
