Dr. Elena Lăţcan, doctorand ORL, Chirurgie reconstructivă – Reabilitare protetică oro-maxilo-facială – Centrul Medical “PRAIN”, Bucureşti
Lucrarea prezintă experiența proprie în reconstrucția protetică oro-maxilo-facială folosind siliconul şi implantul de titaniu ca metodă de fixare, printr-un studiu efectuat pe un lot de 94 de pacienți pe o perioadă de şapte ani, între 2002 şi 2009.
Siliconul a fost inventat în 1970 şi, alături de implantul de titaniu, sunt materialele sintetice bine acceptate de organism pentru înlocuirea prin metode de reconstrucţie protetică a diverselor zone ale corpului uman, în cazul unor pierderi mari de substanță, care nu pot fi înlocuite prin tehnicile chirurgicale obișnuite. (2) Siliconul a fost folosit chiar pentru valve cardiace pentru că s-a demonstrat că este un bun transportor de oxigen.
Implantul de titaniu a fost inventat în 1950 de prof. dr. Branemark (Suedia). Iniţial, până în 1977, a fost folosit implantul de titaniu de o puritate foarte mare (aproximativ 99,75 %), în ortopedie şi în stomatologie, iar din 1977 este folosit în chirurgia reconstructivă protetică cranio-facială şi a corpului, pentru fixarea protezelor prin metodă de osteointegrare Branemark(6).
Implantul de titaniu este foarte bine tolerat (chiar toată viață), nefiind toxic sau alergic. Procesul de osteointegrare este un proces de oxidoreducere ce duce la creșterea osului în jurul implantului, după o perioadă de circa 3-6 luni de la fixarea chirurgicală.
Indicaţii
După diagnostic:
I. Malformaţii congenitale
– agenezie, microcranie (oase craniene)
– asimetrie facială: hipoplazie maxilar, mandibulă
– malformații auriculare, oculare, nazale, mastoidiene
II. Accidente de circulaţie, casnice şi de muncă
III. Accidente perinatale
– deformarea piramidei nazale la naștere
IV. Pierderi mari de substanţă după intervenţii chirurgicale extinse (tumori benigne, cancer)
După vârstă:
– Fixarea epitezelor cu implante de titaniu este indicată după vârsta de 5 ani, când grosimea osului este suficientă.
Contraindicaţii
– Lipsă de motivare a pacientului în re-construcția protetică fixată cu implante
– Pacient neglijent ce nu poate asigura o igienă corespunzătoare a zonei implantate, risc de suprainfecție şi pierderea implantului
– Tulburări psihice
– Starea generală a pacientului nu permite acest tip de tratament chirurgical (5)
Materiale folosite:
Silicon elastomer + activator, coloranţi, implante de titaniu, clipsuri aur, bară platină+iridiu, magneți;
Aparatură şi instrumentar specifice tehnicii dentare şi chirurgicale obișnuite, truse fixare implante şi magneți.
Protezele (epiteze) sunt de formă, mărime, culoare aproape de cea normală, elastice, non‑alergice, bine tolerate, cu o bună integrare în anatomia regiunii, redând pacientului o înfățișare firească (9).
Fixarea se face cu implante de titaniu de 3-4 mm, prin intervenție chirurgicală în una sau două etape, după un plan de re-con-strucție protetică întocmit anterior in-tervenției chirurgicale prin consult interdisciplinar: chirurg, protezist, psiholog.
Tehnica propriu-zisă:
– anestezie locală sau generală (copii)
– preluare amprentă după zonă afectată, preoperator;
– tratament chirurgical: ablația forma-țiunii tumorale, regiunii malformate, cicatricii
– fixare implante
– etapa I: implant, abutment, capac de vindecare
– etapa II : implant, capac de vindecare
– osteointegrarea implantelor 3-6 luni (7), în funcție de calitatea osului, urmând apoi atașarea protezei propriu-zise
– confecționarea protezei din silicon: mulaj de ceară după amprentă, matriță ghips, colorarea siliconului, polimerizare
Rezultate:
– fixarea cu implante de titaniu cu bară sau magneţi este mai estetică, mai stabilă, se îngrijeşte mai uşor
– rol funcţional
– reabilitare auditivă cu proteză auditivă BAHA (malformaţie pavilion auricular cu atrezie CAE)
– magneţii se folosesc la ataşarea protezei de silicon în acrilat în caz de reconstrucţie protetică în regiunea centrală a feţei, în caz de maxilectomie totală (obturator a-cri-lat cu sau fără dinţi + epiteză silicon). (8)
Complicaţii
– minime, anestezice şi chirurgicale;
– iritaţie locală, congestie;
– suprainfecţie cu necroză şi pierderea implantului.
Se face prevenire şi tratament cu antibiotice, antialergice, hemostatice. Se va urmări tipul de germeni ce apar în caz de suprainfecție a tegumentului în jurul implantului şi a protezelor de silicon din zona centrală a feţei în contact cu mucoasele şi tractul respirator, şi folosirea unui nou tip de silicon antimicrobian ce previne infecția timp de cinci luni, precum şi utilizarea de noi polimeri cu o mai bună elasticitate şi estetică, alții decât silicon-elastomerii. Stabilizarea culorii se realizează mai nou prin amestec cu inhibitori de ultraviolete, crescând astfel viața protezei.
Terapia cu oxigen hiperbaric
Primele studii în literatura de specialitate apar din 1981 (Suedia). Din anul 1990 Hart şi Mainous introduc în tratamentul osteoradionecrozei de mandibulă tramentul cu oxigen-hiperbaric, completând tratamentele chirurgicale folosite anterior. Cele mai afectate oase sunt osul frontal, zigomatic, maxilarul, madibula şi osul temporal (similar cu rata de pierdere a implantelor osteointegrate). Oxigenul hiperbaric stimulează sinteza de colagen şi de fibroblaste, creşte va-s-cu-la-ri-zația zonei tratate, cu apariţia de macrofage care secretă factori angiogenetici. (5) Există mai multe protocoale de aplicare a terapiei.
Rezultate bune se obţin în aplicarea oxigenoterapiei preoperator (20 ședințe + 10 postoperator). Reconstrucția chirurgicală (fixare implante) se face la 10 săptămâni după terapia cu oxigen-hiperbaric. Efectul terapeutic al oxigenului-hiperbaric depinde de presiunea și de profunzimea pătrunderii oxigenului în țesuturi, pre-cum şi de unghiul de aplicare al acestuia. Rezultatele de vindecare nu sunt de 100%, dar împreună cu tratamentul chirurgical de îndepărtare a resturilor de necroză se poate trece cu succes la tratamentul de chirurgie reconstructivă prin os-teointegrare cu implante de titaniu. (10)
Terapia cu oxigen hiperbaric se poate utiliza înainte de tratamentul chirurgical, 20 de şedinţe, urmate de alte 10 şedinţe postoperator. Cercetările efectuate au demonstrat că rezultatele cele mai bune în menţinerea implantelor osteointegrate se obţin în cazul tratării cu oxigen hiperbaric a țesuturilor iradiate înainte de actul chirurgical de fixare a implantelor. Rata de pierdere a implantelor fixate în țesuturi iradiate este de 50%, şi scade la 8% la cele tratate cu oxigen hiperbaric. (4) Procesul de osteoradionecroză poate apărea şi în cazul fixării de implante în țesutul osos sănătos şi după osteointegrare, din cauza proastei igiene locale păstrate de pacient. În caz de pierdere a implantului, implantele de titaniu pot fi din nou fixate după 12 luni, cu obţinerea de rezultate foarte bune în osteointegrare şi în menţinerea acestora.
Urmărirea pacientului
Urmărirea pacientului postoperator i-me-diat se face săptămânal timp de o lună, urmând ca pacientul, rămas în permanență în legătură cu medicul operator, să revină la control din 6 în 6 luni, când se verifică stabilitatea implantului şi igiena tegumentului din jurul acestuia. (11)
La externare pacientul primește în scris indicații de folosire a protezei și de efectuare a igienei în jurul implantului.
Implicaţii medico-legale
Sunt foarte utile atât pentru medic cât şi pentru pacient şi necesită:
– Muncă în echipă: chirurg (O.R.L., oftalmologie, chirurgie plastică, chirurg general, pediatru, oncolog, ortodontist, ortoped), protezist, psiholog, logoped, audiolog, sociolog
– O bună informare a pacientului: prezentarea de tipuri similare de proteză, fotografii, filmarea zonei implicate înainte şi după protezare, predarea de materiale de documentare, prezentarea de pacienţi rezolvaţi care au aceeaşi afecţiune, întocmirea unui plan de protezare – cu informaţii despre ce se poate obţine prin reconstrucţia protetică-, tipul de proteză, calităţile acesteia, modul de fixare. De asemenea sunt prezentate incidente, accidente şi complicaţii, modul de întreţinere personală a protezei şi a locului de fixare a acesteia.
– Proteza confecţionată este unicat şi este construită special pentru defectul pacientului.
-Acceptul scris al pacientului sau părinţilor, bine informaţi şi convinşi că această metodă este unică în realizarea înfăţişării umane, pentru o bună integrare în familie şi societate. Pacientul vine la medicul protezist cu toată încrederea şi de aceea medicul trebuie să-i explice că i se va confecţiona o proteză ce va înlocui zona ce-i lipseşte, fie că este o malformaţie congenitală, fie că pacientul a suferit un accident sau o intervenţie chirurgicală de îndepărtare a unei formaţiuni tumorale. De asemenea, medicul trebuie să explice că proteza poate să nu corespundă integral speranţelor pacientului, iar rezultatul reconstrucţiei este maximul ce se poate obţine corelat cu întinderea pierderii de substanţă respective.
Rolul psihologului
Psihologul poate ajuta pacientul să se obişnuiască cu noua sa înfăţişare şi să înţeleagă că, deşi proteza a costat destul de mult, are în principal un rol estetic şi de multe ori foarte puţin funcţional, dar că acum se poate întoarce acasă şi la locul său de muncă arătând aproape normal. (7) Reconstrucţia protetică oro-maxilo-facială prin folosirea protezelor din silicon redă pacientului o înfăţişare normală, cu înlăturarea implicaţiilor psihologice importante, care sunt cu atât mai mari cu cât defectul este mai mic, dar vechi, din copilăria mică.
Sunt situaţii cu implicaţii medico-legale mai ales când, influenţat şi de cei din jur şi corelat şi cu preţul ridicat al protezei, pacientul să nu fie mulţumit de imaginea sa după protezare, de multe ori ajungându-se şi în instanţă. (9)
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica
