Motto: Libertate, Egalitate, Fraternitate
De multe ori este citat Raportul OMS referitor la performanţele sistemelor de sănătate din lume (WHO, 2000). Acolo apar două cifre importante: 80 USD/locuitor este cifra de la care investiţiile suplimentare se corelează cu creşterea performanţelor acelui sistem de sănătate; 6% din PIB este considerată cifra de la care poate exista un sistem de sănătate într-o ţară europeană (cu valori ale morbidităţii şi mortalităţii corespunzătoare).
În 2001, alocarea publică pentru sănătate era de 60 USD (Pereţianu, 2002). În 2010 a fost de cinci ori mai mare, 300 USD/locuitori. Se afirmă că bugetul din 2012 va fi de sub 5% din PIB, deşi şi aceasta este o cifră mare: 24 miliarde de lei. Aceste date sugerează că starea de sănătate este mai bună acum faţă de 2001, ceea ce se și observă (Pereţianu, 2009). Cu toate acestea, numeroase persoane afirmă că sistemul este în „colaps”, iar eu apreciam că este în „hipertiroidism”. Finanțarea sănătății nu ajunge la 6% din PIB, iar dacă PIB-ul din 2012 nu va fi cel scontat, va fi şi mai mică. Atunci, cum rămâne cu afirmaţia că un sistem de îngrijiri de sănătate (SIS) poate exista cu NUMAI 6% din PIB?! În aceste condiţii, se ridică întrebarea: Oare numai Bugetul de Stat şi Bugetul asigurărilor de sănătate contribuie la finanţarea sănătăţii? Evident, întrebarea era retorică, pentru a scoate în evidenţă greşeala care se face de către analişti şi autorităţi. Bugetul care contribuie la sănătate este mult mai mare! În acest material voi explica modul cum se adună banii în sistem. Și câţi!
Bugete
Cea mai mare parte a finanţelor sănătăţii provine de la Fondul Naţional Unic pentru Asigurările Sociale de Sănătate (FNUASS), generat prin contribuţii obligatorii de 5,2% din salariul angajaţilor și 5,7% din fondul pentru salarii al angajatorului. Per total, 10,9%. De remarcat că, în 1997, când legea 145 a fost aprobată, fondul se constituia din 7%+7%=14%.
Pentru 2012, suma bugetelor FNUASS+BS (Bugetul de Stat) va fi de 22,3 mld. lei (17,768+4,569), faţă de execuţia (bugetele votate iniţial plus rectificările) pe 2010, care a fost de 23,65 mld. lei. Suma este mai mică cu 6,7% decât în 2010, dar mai mare decât bugetul iniţial pentru 2010. Dacă estimăm PIB pe 2012 la 500 mld. lei, atunci suma bugetelor reprezintă de 4,46% din PIB.
De la 1 octombrie 2002 (OUG 70/2002), primăriile şi Consiliile judeţene finanţează cheltuielile de întreţinere, extindere şi modernizare a unităţilor sanitare publice (art. 4c). Până acum, nimeni nu a centralizat sumele alocate de primării sau Consilii judeţene unităţilor sanitare. Din 10 iulie 2010 (OUG 48/2010), autorităţile locale au preluat în totalitate instituţiile sanitare (inclusiv managementul). Finanţarea a rămas însă aceeaşi, serviciile medicale fiind acoperite de Casele judeţene. O estimare se poate face, totuşi. Consiliile judeţene au alocat în medie sănătăţii pentru 2008-2011 între 0,36% şi 8% din buget. Înseamnă, în medie, 7,5 mil. lei. Acest tip de alocare se face pentru spitalele judeţene. Este de aşteptat ca primăriile să aibă un comportament similar în continuare, ţinând cont că există un spital în fiecare oraş şi dispensare în 12.000 de comune. Ca exemplu, Primăria Bucureşti anunţa finanţări de 34% din FNUASS (Savu, 2010), ceea ce este imens.
Firmele de medicamente anunţă vânzări de 3 mld. euro în 2010 (Info-sănătate, 22 noiembrie). CNAS admite că 29,4% (2011) din buget este destinat medicamentelor, materialelor şi dispozitivelor medicale, iar de la MS probabil că 65% se îndreptă tot către acest domeniu (Programele naționale). Cheltuiala publică cu medicamentele ar fi astfel de 1,35 mld euro, OTC-urile, coplata pentru compensate şi altele cumulând restul până la 3 mld. euro.
Cea mai „spinoasă” problematică o reprezintă finanţarea suplimentară a personalului. Este evident că suplimentarea câştigurilor personalului trebuie să fie cumulată la finanţarea sănătăţii, în ansamblu. În România, totuşi, este dificil a avansa o sumă, pentru că nicio statistică nu a fost efectuată. Şi la acest capitol putem face doar estimări. Pot fi descrise două tipuri de venituri suplimentare:
• sponsorizările pe care firmele de medicamente le fac (transparent sau nu), prin finanţarea participării la congrese şi seminarii, de care beneficiază în special medicii;
• „plăţile pe sub masă”, denumite popular „ciubuc” sau „şpagă”.
Potrivit datelor citate de Ziarul Financiar (David, 2009), primele zece companii din industria farmaceutică trimit anual între 1.000 şi 2.000 de medici în străinătate. O astfel de deplasare costă în medie 2.000 euro. Cum mai mult de zece firme fac astfel de sponsorizări, sumele pot fi chiar mai mari.
„Plăţile pe sub masă” reprezintă o reminiscenţă nedorită a comunismului. Cuantumul lor a fost estimat de Banca Mondială la 360 milioane USD anual, ceea ce înseamnă că fiecare cetăţean oferă 5 lei pe an. Aceste sume par mici dacă le corelăm cu costul unei operaţii neurochirurgicale – 1000 de euro (New York Times – Bilevski, 2009), sau al unei cezariene (România Liberă – Georgevici, 2009). În 2010 s-au născut 220.000 de copii, numărul de operaţii de neurochirurgie fiind de 15.000 anual.
Iată cum în România se cheltuie pentru sănătate peste 6% din PIB, chiar spre 6,5% (vezi tabel). Finanţarea publică este de aproximativ 75%, în timp ce finanţarea privată este de 25%.
Principii
Se afirmă că dacă finanţarea se bazează pe principiile solidarităţii şi subsidiarităţii, atunci sănătatea fiecăruia va fi mai bună. Cu alte cuvinte, finanţarea publică conduce la mai multă sănătate decât cea privată. De altfel, aserţiunea este deplin susţinută de observarea performanţelor sistemelor din Europa de Vest şi SUA. În Europa, finanţarea este predominat publică, de 8-10% din PIB, în timp ce în SUA finanţarea este 75% privată, iar sănătății i se alocă 16% din PIB. Cu toate acestea, indicatorii de sănătate sunt mult mai buni în Europa.
Ce observăm din analiza cheltuielilor pentru sănătate în România?! Solidaritatea este extrem de mică, mare parte a cheltuielilor fiind făcută de pacient în nume propriu.
Acest fapt conduce la o altă interpretare: Punctul critic al finanţării nu este cuantumul, ci modul de alcătuire! Şi atunci, care sunt cheltuielile private care nu ar trebui să fie private, ci acoperite public? Analiza arată că 85% din cheltuielile private se fac pentru medicamente, iar 14% din cheltuielile private sunt plăţi informale (acestea reprezintă 4% din totalul cheltuielilor).
Intervenţii
Dacă în sistem intră peste 6,5% din PIB, înseamnă că finanţarea nu este chiar rea. Dacă 25% e finanţare privată, dar care, conform standardelor europene, ar trebui să fie publică, atunci intervenţia majoră ar trebui să fie în găsirea mecanismelor pentru a reconverti cheltuielile cu medicamentele şi cu „plăţile pe sub masă” din „privat” spre „public”. Două intervenţii ar trebui investigate în special:
• creşterea alocării pentru medicamentele pentru care se plăteşte „coplată” (deci creşterea nivelului de compensare);
• creşterea veniturilor reale ale personalului din sănătate, concomitent cu scăderea mecanismelor de „compensare”.
