Caz clinic
Asist. univ. drd. Valentin Pantea, medic specialist medicină de familie
Pacientă în vârstă de 80 de ani, cu relativ rare episoade de dispepsie biliară moderate ca intensitate, cu antecedente patologice personale nesemnificative (HTA std I, CIC, tulburare depresivă recurentă), cu consum frecvent de antinevralgic şi moderat de alcool, se internează de urgenţă (în cursul nopţii de sâmbătă) pentru colici biliare asociate cu sindrom de vărsătură biliară moderată. După anamneză, examenul clinic şi investigaţii se stabileşte diagnosticul de LITIAZĂ BILIARĂ, COLICĂ BILIARĂ. Se intervine chirurgical clasic cu incizie mediană pentru efectuarea colecistectomiei.
La şapte zile de la intervenţia chirurgicală pacienta este externată, urmărirea evoluţiei pacientei revenindu-i medicului de familie. Pe parcursul a două săptămâni de monitorizare la domiciliu, medicul de familie notează evoluţia favorabilă a recuperării pacientei, fără complicaţii. La circa trei săptămâni după intervenţia chirurgicală pacienta se prezintă la control la chirurg, ocazie cu care se confirmă evoluţia favorabilă.
La cinci zile de la controlul efectuat de către chirurg, în cursul nopţii, pacienta descrie dureri colicative în hiponcondrul drept cu debut brusc, asociate cu febră cu frisoane. Ca urmare este internată de urgenţă la chirurgie. În urma examenului clinic şi a investigaţiilor se stabileşte diagnosticul de ABCES SUBFRENIC DREPT şi se reintervine chirurgical clasic (se efectuează o incizie mediană largă; se evacuează circa 300 ml puroi şi se efectuează un lavaj peritoneal intens) urmată de drenaj extern larg şi antibioticoterapie agresivă. După două săptămâni de la a doua intervenţie pacienta este externată, urmând ca medicul de familie să preia din nou îngrijirea şi monitorizarea pacientei.
La prima vizită medicul de familie constată că starea pacientei este relativ influenţată, iar la nivelul plăgii postoperatorii există un deficit de substanţă cu un diametru de circa 2,5 cm (vezi foto 1,2,3). Deficitul de substanţă s-a datorat existenţei unui tub de dren larg care a împiedicat cicatrizarea plăgii postoperatorii la acest nivel. La domiciliul pacientei s-a continuat pansarea plăgii postoperatorii cu pansament steril şi cu soluţie de Betadina, monitorizând secreţiile de la nivelul plăgii postoperatorii, temperatura pacientei şi tranzitul intestinal (asigurându-se şi tratamentul pentru patologia cronică preexistentă). Nu s-a decis aplicarea unei antibioticoterapii profilactice, întrucât pacienta urmase un astfel de tratament intensiv în spital; ca urmare s-a decis doar monitorizarea atentă a pacientei pentru a depista precoce orice semn de infecţie. Astfel, pe tot parcursul a două luni de monitorizare, secreţia de la nivelul plăgii postoperatorii a fost seroasă, indoloră şi în cantitate minimă, reducându-se treptat odată cu închiderea plăgii; temperatura corporală nu a înregistrat creşteri, iar tranzitul intestinal a fost normal. La circa o lună, plaga postoperatorie era în curs de închidere şi cicatrizare (vezi foto 4 şi 5), la circa şase săptămâni plaga fiind complet închisă (vezi foto 6 – 10). La final, după circa două luni, plaga postoperatorie se cicatrizase complet.
Particularităţile cazului:
1. Luând în considerare vârsta înaintată a pacientei se poate presupune că litiaza biliară era prezentă cu mult timp în urma apariţiei puseului colicativ care a dus la intervenţia chirurgicală; şi totuşi, litiaza biliară nu s-a manifestat anterior (nu în pusee decelabile medical).
2. Apariţia abcesului subfrenic a fost după un interval liber de la colecistectomie, fără nici un semn prevestitor.
3. Plaga postoperatorie după a doua intervenţie chirurgicală a fost dehiscentă cu o evoluţie spontană, dar lentă, spre vindecare.
4. În ciuda diagnosticului iniţial sever, de abces subfrenic, a condiţiilor vitrege de monitorizare şi tratament (la domiciliul pacientei, în conditii nu tocmai salubre), nu au apărut complicaţii (cea mai posibilă complicaţie ar fi fost suprainfecţia cu apariţia unei peritonite); merită menţionat faptul că defectul de substanţă de la nivelul plăgii postoperatorii permitea observarea anselor intestinale acoperite de epiplon.
