Șerban Bubenek, Institutul de Boli Cardiovasculare Bucureşti: Românii acceptă să moară nejustificat de repede

0

 

Românii au nevoie de 20.000 de operații cardiovasculare pe an, de cinci ori mai multe faţă de câte se fac. Anual, mor o mie de copii cu malformații congenitale cardiace care ar fi putut fi salvați. Suntem pregătiți profesional să facem chirurgie mininvazivă pe cord, doar că ne lipsesc 30.000 de euro/pacient. În una din două nopți, echipele din Institutul „Prof. dr. C.C. Iliescu” operează benevol, pe cord deschis, pacienți care altfel nu ar supraviețui. Un teatru al absurdului tăios este reprezentat de alegerea pe care medicii de ATI sunt nevoiți să o facă prea des, din lipsă de resurse: între a salva viața unui copil și a menține un donator de organe care ar putea da o șansă altor vieți.

 

Conf. dr. Șerban Bubenek, directorul Institutului de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C.C. Iliescu”, vorbește despre datele unui sistem de sănătate subfinanțat, despre managementul uneia dintre instituțiile cu cel mai ridicat indice de complexitate a cazurilor din țară și despre situaţia chirurgiei cardiovasculare în România.

Care este adresabilitatea Institutului la nivel de țară?

În Institutul de Boli Cardiovasculare „C.C. Iliescu”, prin contract cu CNAS, acordăm spitalizare continuă pentru 14.000 de pacienți anual, iar pe toată platforma institutului tratăm 50.000 de pacienți. Diferența este reprezentată de pacienții aflați în regim de spitalizare de zi, prezentări la UPU, consultaţii interclinice. Aproape 60% dintre bolnavii operați și internați în instituția noastră nu sunt din București.

Chirurgia cardiovasculară pediatrică, o pată pe obrazul României

Cum evaluați rețeaua de centre de chirurgie cardiovasculară, în condițiile în care 60% dintre români suferă de boli cardiovasculare?

Există un dezechilibru enorm între nevoia de chirurgie cardiovasculară și posibilitățile reale ale sistemului. Cea mai mare rușine a României în momentul de față din punctul de vedere al medicinii cardiovasculare este faptul că, deși anual se nasc 1500 de copii cu malformații congenitale, se operează doar trei-patru sute de copii la Târgu-Mureș, iar centrul pregătit la „Marie Curie” nu a reușit să fie populat cu medici, asistente, infirmiere în ultimii trei-patru ani din cauza unor bariere birocratice. Faptul că în fiecare an mor o mie de copii neoperați în România din cauza unor afecțiuni cardiovasculare din care peste jumătate sunt perfect tratabile este o pată pe obrazul României.

Numărul de operații cardiovasculare, de șase ori sub necesar

În chirurgia adultului, situația este ceva mai bună: în centrele tradiționale de la institutul nostru, Spitalul Militar, Iași, Cluj, Târgu-Mureș și Timișoara se operează 4.000 – 4.500 de bolnavi cu afecțiuni cardiace și cam tot atâția cu afecțiuni vasculare. Numărul este complet insuficient față de necesități – minimum 20.000 de operații cardiace pe an; suntem de cinci-șase ori sub necesar. În lumea civilizată se consideră că un centru de boli cardiovasculare – care cuprinde cardiologie intervențională și chirurgie cardiacă – trebuie să existe la 2 milioane de cetățeni. În România sunt șase centre în spitalele publice și s-au deschis de curând două private.

Cum vedeți evoluția chirurgiei cardiovasculare în privat?

Evoluția chirurgiei cardiovasculare și a oricărei specialități nu poate fi disjunsă de situația în care se află în prezent medicina din România.  Consider că sistemul de sănătate românesc este profund subfinanțat, incomplet legiferat, condus cu ezitări, iar corpul medical este demotivat și timorat. În condițiile în care am pierdut peste 20.000 de doctori în ultimii 6-7 ani, personalul medical este insuficient în toate specialitățile și nu se întrevede nici un fel de infuzie de bani în sistemul de sănătate, probabil că suntem sortiți stagnării pentru foarte multă vreme.

Dezvoltarea sistemului privat este o picătură dintr-un izvor din care nu se pot adăpa decât oamenii foarte bogați. În clipa de față e greu de gândit că la puținii bani care sunt accesibili pentru programele naționale de chirurgie cardiacă vor fi cuplate și instituțiile private.

Costul real al unui serviciu medical de înaltă performanță nu este acoperit nici măcar de însumarea banilor pe care îi primim de la CNAS și din programele naționale. Pentru un pacient cu operație de by-pass aortă coronariană pe cord deschis sub circulație extracorporală spitalul  primește 6-7.000 de lei din DRG, cam 5000 lei din Programele Naţionale, deci în total 2500 euro, iar cheltuiala efectivă este spre 3.700 de euro. Diferența trebuie acoperită din funcționarea integrală a spitalului: trebuie să rulezi pacienți foarte rapid în paturile destinate celor care nu se operează, astfel încât să-ți rămână bani pentru cei care vor trebui operați. În aceste condiții, un privat nu poate accepta să opereze un pacient cu 12.000 de lei pentru o operație. Privații care nu au contract cu CNAS pun prețurile pe care le consideră potrivite și care acoperă costurile reale. Dacă din banii pe care statul îi dă pentru cei 4.000 de pacienți care trebuie operați anual pe cord o parte vor fi oferiți spre contractare și serviciilor private, se face o concurență neloială sistemului de stat.

Condiţiile din Institutul „C.C. Iliescu” sunt comparabile cu cele oferite de oricare clinică privată, dar eu nu pot să cer de la bolnav niciun leu în plus. Eu primesc 12.000 de lei pentru acest caz rezolvat care pe mine mă costă 3.700 de euro (17.000 lei). Privatul, care oferă același serviciu, dacă are contract cu CNAS şi MS, ia şi el cei 12.000 lei, dar în plus are dreptul să pună o taxă oricât de mare pentru a-și acoperi costurile. Și atunci ajungem la concurență neloială. Ar însemna ca statul să dea din puținii bani destinați pacienților care nu pot să-și plătească o intervenție chirurgicală contracte unor spitale private, omorând chirurgia cardiacă în sistemul de stat.

Calcularea costurilor reale, primul pas spre echilibrarea sistemului

Soluția nu este nici concurența neloială, nici furarea căciulii, nici lupta incorectă între stat și privat, ci calcularea de către CNAS a unor costuri reale. Dacă cineva ar avea curiozitatea să calculeze costurile reale ar descoperi că nu ne ajung cele 3,5-4 miliarde de euro care vin în sănătate anual, ci, de fapt, ne trebuie 6 – 7,5 miliarde de euro.

În ceea ce privește subfinanțarea, care nu depinde decât de clasa politică, în opinia mea situația nu se poate rezolva decât printr-o presiune publică puternică și susținută. Situația dezastruoasă din sănătate este cauzată de faptul că cei 3-400 de oameni care conduc România și care participă la împărțirea tortului bugetar au devenit în ultimii zece ani atât de bogați încât pentru ei sistemul de educație și sistemul de sănătate din România nu mai există. Își închipuie că atunci când sunt bolnavi se pot urca în avion și pot pleca la Viena, Paris sau Londra pentru a se trata. Fac, însă, două erori fundamentale: acest lucru a ajuns să se vadă prea tare și nu iau în calcul că oricând pot avea nevoie de o intervenție de extremă urgență, în maxim șase ore, și e puțin probabil să ajungă acolo. Mergeți pe holurile Ministerului Sănătății și vedeți câți deputați, senatori, președinți de consilii județene sau primari sunt în audiență la Ministru în fiecare zi. Poate vor fi unu-doi pe zi. Când clasa politică nu era atât de bogată era în fiecare zi o cohortă de 20-30 de demnitari care veneau cu cereri pentru aprobarea banilor astfel încât să fie îngrijiți ei, familiile sau prietenii lor în străinătate, lucru care a încetat după anul 2000 când a avut loc acest proces accelerat de îmbogățire și de desprindere de societatea românească.

6-7.000 de euro, cel mai scump bolnav tratat la „Prof. Dr. C.C. Iliescu”

Cum comentați schimbările din noul contract-cadru, respectiv modificarea tarifelor pe caz ponderat în funcţie de competenţele şi complexitatea cazurilor rezolvate? (n.red. 1800 lei pentru spitalele strategice,1600 lei pentru institute şi tarife speciale pentru cele orăşeneşti)

Este îmbucurător faptul că Ministerul încearcă să ne convingă că a ieșit dintr-un autism în care se închisese și că își face cunoscută public dorința de a îmbunătăți condiția corpului medical. Al doilea lucru îmbucurător este că, în sfârșit, s-a înțeles: în condiții de criză în care nu există foarte mulți bani disponibili e bine să ne concentrăm pe marile spitale, acolo unde se rezolvă urgențele medico-chirurgicale.

Consider că anunțarea programelor naționale pentru ATI reprezintă un mare pas înainte care va da posibilitatea secțiilor ATI să ducă la bun sfârșit îngrijirea pacientului critic. Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă – autoarea proiectului – a cerut imperios MS să construiască și instrumente de control a cheltuirii banilor publici.

Ca proceduri chirurgicale realizate în România, suntem la nivelul posibilităților de tratament din străinătate?

Există o inegalitate în dezvoltarea specialităților în România. Există specialități care s-au dezvoltat exponențial – chirurgia de transplant și mai ales cea de transplant hepatic – care se află printre primele trei cele mai complexe intervenții chirurgicale efectuate pe om. La ora actuală, chirurgia de transplant românească se află mult deasupra unor țări cu care de obicei ne comparăm și de cele mai multe ori comparația nu ne este favorabilă, cum ar fi Ungaria, Cehia, iar la nivelul unor aspecte de adresabilitate, chiar și cu țări membre mai vechi ale UE. În această specialitate performanța este excepțională și cu siguranță se datorează mai ales școlii formate de prof. Irinel Popescu.

La distanță de 30.000 de euro/pacient de chirurgia minim-invazivă pe cord

Chirurgia cardiovasculară românească este de nerecunoscut dacă ne amintim cum arăta acum 20 și ceva de ani, când mulţi chirurgi de chirurgie cardiovasculară și anesteziști ne-am întors din stagii de formare din străinătate. A evoluat atât conceptual, cât și ca și rezultate. În institutul pe care îl conduc, rezultatele ne fac comparabili cu orice centru de chirurgie cardiovasculară din vest, mai ales în rezolvarea urgențelor extreme chirurgicale, la nivelul disecțiilor acute de aorte, anevrismelor de aortă, a complicațiilor mecanice ale infarctului de miocard. În ultimii 6-7 ani operăm peste 50-80 de disecții de aortă anual, o statistică asemănătoare ca număr, dar și ca rezultate, cu a Institutului Texas Heart. Performanța se datorează unor acumulări făcute atât la nivel de personal, de platou tehnic, de organizare din ultimii 15-20 de ani; dar nu suntem mulțumiți pentru că din paleta noastră terapeutică nu fac încă parte procedurile minim invazive, prohibitive astăzi din cauza costurilor. O procedură cardiacă minim invazivă de înlocuire a unei valve costă 30.000 de euro, în condițiile în care cel mai scump bolnav tratat la noi costă 6-7.000 de euro. Deci nu putem, în lipsa unui program național și a unei finanțări speciale, să facem progrese care să ne situeze din toate punctele de vedere la nivelul instituțiilor din afară.

Ne aflăm la o distanță de câți ani de posibilitatea realizării unor astfel de operații?

Ne aflăm la o distanță de 30.000 de euro/pacient, pentru că cel puțin trei echipe din instituția pe care o conduc am fost pe cheltuiala noastră în instituții similare din Franța, Israel, Germania  și ne-am antrenat în aceste proceduri. Putem să le facem oricând. O parte au fost efectuate în România de noi acum 3-4 ani când a existat un program al MS destinat, de exemplu, endoprotezării anevrismelor de aortă toracică sau abdominală, dar care a fost sistat din cauza crizei.

Este o distanță destul de mare în condițiile în care pacienții României încă acceptă să sufere nejustificat de mult și să moară nejustificat de repede, să li se spună că nu sunt niciodată bani pentru sănătate, că nu avem de unde aduce alți bani în afară de contribuția din salariile mici ale românilor și din banii insuficienți de la buget. Și toate lucrurile astea se petrec sub ochii noștri pe care îi deschidem din ce în ce mai des mirați atunci când aflăm că miliarde de euro se irosesc anual în întreprinderi controlate de statul român precum Hidroelectrica, CFR, Loteria sau Poșta Română.

Avem nevoie de un număr dublu de medici ATI

Se menține migraţia medicilor de ATI și a cardiologilor?

Specialitatea de ATI este o specialitate grea, care presupune foarte mare responsabilitate. Responsabilitatea vieții pacientului este de obicei împărțită cu chirurgul, gloria ceva mai puțin. Tocmai pentru că este o specialitate care necesită un efort de formare foarte mare și care ulterior îți aduce o responsabilitate pe măsură, este o specialitate căutată în toată Europa. Specialitatea de ATI este singura care s-a aliniat perfect cerințelor integrării noastre europene; încă din 2010, un medic român care dorește să devină specialist ATI susține același examen scris pentru a deveni medic specialist, la aceeași oră, în aceeași zi, cu aceleași întrebări ca orice alt medic din Franța, Germania, Italia, Ungaria sau Olanda, obținând diploma europeană de ATI. Școala de ATI românească este astăzi certificată la nivel european. Cred că avantajul alinierii tuturor specialităților medicale românești la exigențele internaționale și alinierea la diplomele europene nu va face altceva decât să ne asigure că dacă în România condițiile vor rămâne aceleași și doctorii vor emigra în masă, dacă vor rămâne măcar doi medici într-o anumită specialitate, aceia vor fi la fel de bine pregătiți ca cei care au plecat.

Cât este deficitul de medici de ATI?

Din estimarea Societății Române de ATI, în sistemul public activează sub 850 de medici anesteziști și reanimatori, în condițiile în care un minim decent ar fi de 1500. În toate marile spitale județene se încalcă grosolan legea și prevederile europene care stipulează că după gardă medicii trebuie să plece acasă. Noi rămânem după garda de 24 de ore încă 12 sau 16 ore, atât cât este nevoie, pentru că altfel nu ar avea cine să meargă în sală cu bolnavii și cine să se ocupe de ei în terapie intensivă. Deficitul de personal este imens.  Cu cât un om este mai obosit, cu atât performanța lui  intelectuală și fizică scade. Din fericire, specialitatea ATI îmbină gândirea medicală bine documentată cu posibilitatea ținerii sub observație a stării pacientului cu ajutorul unei aparaturi supercomplexe de monitorizare. Astfel, ești ajutat de tehnologie să-ți depășești propriile bariere fizice. Probabil că din acest motiv, greșelile sunt foarte puțin posibile chiar și când oamenii sunt mai obosiți. Acest aspect, însă, dacă nu se repercutează asupra bolnavilor, are impact asupra stării de sănătate, fiind cunoscut faptul că speranța de viață a medicilor ATI este printre cele mai mai scăzute.

Cum vedeți implicarea specialiștilor de ATI în activitatea de transplant?

Niciun fel de intervenție chirurgicală majoră, cu atât mai puțin o procedură de transplant, nu poate fi făcută în absența unei echipe competente de ATI. Rolul medicului de ATI este cu atât mai mare cu cât procedura chirurgicală este mai extensivă și are răsunet hemodinamic și metabolic mai mare asupra primitorului. Nu aceeași încărcătură psihică, tehnologică, la nivel de cunoștințe teoretice şi practice  este necesară unui anestezist în cursul unui transplant renal ca în cazul unui transplant hepatic sau cardiac unde modificările hemodinamice, metabolice și amploarea actului chirurgical sunt foarte mari și mult mai consumptive. Celălalt rol al medicului de ATI, care deseori este ocultat, fapt care demotivează medicii ATI, este rolul lor în identificarea și menținerea lor în condiții bune a potențialilor donatori. Donatorul viu de organe solide, în moarte cerebrală, de la care se pot preleva rinichi, cord, ficat este menținut în stare de echilibru hemodinamic, respirator, acidobazic, renal, metabolic în secția de ATI. Medicul de ATI poate identifica donatorul de organe și are dreptul de a pune diagnosticul de moarte cerebrală. Rolul său în orice program de transplant este crucial – prin depistarea donatorului, menținerea în condiții optime pentru prelevare, prin participarea directă în timpul transplantului și îngrijirea post operatorie pe care o asigură.

60 de donatori pe an,
cifra maximă pe care
o poate susține sistemul

În ce măsură lipsa aparaturii necesare menținerii unui posibil donator în stare optimă poate să ducă la pierderea unor donatori?

În România s-au făcut pași enormi în meținerea a donatorilor aflați în moarte cerebrală. Față de anii 1999-2000 când erau 2-3 donatori pe an, astăzi avem peste 40 pe an ceea ce nu ne situează în fruntea listei, dar progresele sunt evidente. Acestea nu puteau fi făcute în lipsa unei dotări corespunzătoare, a disponibilității și entuziasmului unor colegi ATI care și-au asumat conștient terapia donatorului de organe. La început, nu erau ajutați foarte mult nici de legislație privind resursele materiale care se alocau donatorului și nici nu era stabilit rolul exact al medicului ATI în gestiunea donatorului și a actului de transplant. Legislația actuală definește foarte clar care este rolul medicilor, cine este persoana cheie pentru a conduce operațiunile din jurul prelevării de organe, oamenii sunt instruiți. Ceea ce nu merge încă este cauzat de faptul că donatorii ajung în secții ATI supraaglomerate, cu foarte puțin personal, depășit de numărul de pacienți, cu resurse de foarte multe ori limitate atât medicamentoase, cât și de materiale sanitare. Este greu să muți atenția selectivă dinspre 20 de pacienți îngrijiţi și care trebuie să scape cu viață către un potențial donator de organe aflat deja în moarte cerebrală la care nu ai tot ce îți trebuie, nici personal, nici medicamente sau materiale.  Medicul trebuie să se ocupe de toți pacienții în același timp și în mod egal. În condițiile unor probleme de viață și de moarte și a unor urgențe care depășesc posibilitățile multor secții ATI, conștient sau inconștient, efortul se îndreaptă uneori spre salvarea vieții unui copil de șase ani, lucru perfect fezabil, și mai puțin spre întreținerea cu eforturi disperate și disproporționate ale unui potențial donator de organe. Lipsa de personal – medici și de asistente, depopularea secțiilor ATI face ca acest program, probabil, să nu poată face salturi foarte mari în viitor. Faptul că s-a ajuns la până la 60 de donatori pe an este posibil să fie o cifră maximă pentru ceea ce poate suporta sistemul românesc astăzi.

About Author

Raluca Bajenaru

Leave A Reply