Conf. Paraschiva Postolache, medicină fizică și de reabilitare: Recuperarea respiratorie, tratamentul de bază la pacienții post-covid-19

0

Pandemia și pacientul post-covid au pus în lumină recuperarea respiratorie, iar un performer cu experiență și anvergură internațională se află la Spitalul de recuperare din Iași, în persoana dnei Conf. Dr. Paraschiva Postolache. Despre beneficiile programului de recuperare respiratorie, prin care un pacient care abia se deplasa să ajungă să facă 10 km zilnic, dar care sunt aplicabile și oamenilor sănătoși, vă invit să citiți în acest interviu.

Odată cu experiența recentă a pandemiei de covid-19 am descoperit cu toții ce înseamnă recuperarea respiratorie, domeniu de care vă ocupați de ani de zile… Cum ați ajuns aici?

Am ajuns la Secția Clinică Recuperare Cardio-Respiratorie acum mai mult de 30 de ani, la Spitalul Clinic de Recuperare din Iași, prin repartiție guvernamentală. Ulterior clinica s-a împărțit în două – Secția Clinică Recuperare Medicală Respiratorie și Secția Clinică Recuperare Cardiovasculară, eu preluând șefia Clinicii Recuperare Respiratorie în urmă cu 14 ani.

Din studenție am avut un interes deosebit pentru afecțiunile respiratorii deoarece mentorul meu și-a aplecat atenția în special către explorările funcționale respiratorii și m-am perfecționat în acest domeniu.

Pe lângă medicină internă și pneumologie, am studiat și farmacologia clinică, la UMF “Grigore T. Popa” Iași. Practic am mers concomitent pe trei specialități – activitatea cu studenții pe farmacologie și activitatea de integrare în Spitalul Clinic de Recuperare pe Medicină Internă și Pneumologie. Aici am început să descopăr ce înseamnă recuperarea respiratorie, care ființează și la noi de prin anii ‘70, făcând parte din specialitatea mare de reabilitare medicală, care ființează în România de prin anii ‘20.

Am început să mă pregătesc în domeniul recuperării respiratorii pentru că i-am văzut beneficiile, concomitent am început să particip și la manifestări naționale și internaționale și să încep să dezvolt și în România această specialitate. Acum specialitatea de recuperare respiratorie, care face parte din Medicina Fizică și de Reabilitare, dezvoltată de mine în cei peste 30 de ani de activitate, este tratamentul de bază la pacienții post-covid-19.

Am dotat clinica cu personal pe care l-am instruit după ghidurile internaționale, precum și cu aparatură de ultimă generație. Am organizat o multitudine de manifestări științifice, în Iași și în țară, cursuri, conferințe, simpozioane de sine stătătoare sau în cadrul unor manifestări mai ample. Pot spune că beneficiile asociate recuperării respiratorii nu prea erau înțelese de colegi.

De când a apărut pandemia, colegii au realizat că recuperarea respiratorie este tratamentul de bază la pacienții covid-19 și în faza acută, dar mai ales în faza post acută, și și-au aplecat atenția asupra acestei specia­lizări. La ultima manifestare, în februarie, am avut peste 1400 de participări.

Cine poate beneficia de programul de recuperare respiratorie?!

Toți pacienții cu afecțiuni respiratorii cronice, cu disfuncție ventilatorie obstructivă, restrictivă, mixtă, precum și cei care urmează să sufere intervenții chirurgicale pe torace, dar nu numai, pentru că un pacient la care urmează să se intervină chirurgical, dacă e inclus anterior într-un program de recuperare respiratorie, va avea o evoluție post operatorie mult mai rapidă, cu mai puține complicații și cheltuieli, și de sănătate și financiare. Beneficiile sunt multiple și sunt vizibile de la prima ședință.

Cum se desfășoară programul?

Recuperarea respiratorie e un proces complex, care se realizează în echipă, coordonată de subsemnata, alături de care lucrează medici specialiști pneumologi și cu dublă specialitate, medicină internă sau recuperare, asistenți medicali, asistenți sociali, balneo-fizio-kinetoterapeuți, bioingineri, fizioterapeuți, ergoterapeuți și psihoterapeuți. Fiecare membru al echipei examinează pacientul din punctul lui de vedere, după care ne întâlnim și stabilim programul de recuperare, individualizat.

Înainte de a începe programul, pacientul este evaluat clinic și paraclinic. Unele aparate le avem numai noi, în clinică, care este de referință în România. Examinăm pacientul cu tot pachetul de analize care se fac și în perioada acută a covid-19, după care evaluăm capacitatea de efort prin testul de mers de 6 minute, testul de oximetrie și, cu un aparat extrem de complex, ergospirometru, obținem foarte mulți parametri definitori pentru capacitatea de efort.

Intensitatea și durata exercițiilor sunt stabilite în funcție de capacitatea de efort maximă pe care o tolerează pacientul. În general începem cu un antrenament stabilit la 60-80% din capacitatea maximă de efort, în funcție de vârstă, afecțiune, gravitate, comorbidități și gravitatea lor. La pacienții post-covid-19 intensitatea la care începem poate fi mai mică, de 40%, pentru a evita formarea de aerosoli prin care există riscul să se transmită virusul.

Evaluăm de asemenea simptomele, cel mai frecvent dispneea, în repaus cu scala Modified Medical Research Council, iar în efort cu scala BORG, evaluăm expectorația, tusea, cât de afectate sunt activitățile zilnice, utilizând chestionarul IADL, și alte evaluări ale funcției respiratorii: spirometria, bodypletismografia, testul DLCO, care evidențiază transferul moonoxidului de carbon la nivelul membranei alveolo-capilare. Avem aparatură de ultimă generație, clinica noastră fiind singura din România cu această dotare și cu o echipă pregătită după ghidurile și standardele internaționale. Repetăm aceste evaluări după cele două săptămâni de internare și chemăm pacientul la control la fiecare trei luni.

Pacientului i se recomandă să facă acest program de recuperare respiratorie la domiciliu, cât poate, sub supravegherea medicului de familie și a echipei de îngrijire la domiciliu.

Care sunt beneficiile recuperării respiratorii?

Simptomatologia – dispneea, tusea, secrețiile, cianoza – diminuă foarte mult, la unii pacienți, în funcție de afecțiune și de stadiu, până la dispariție. Anxietatea și depresia, prezente în special la pacienții post-covid-19, diminuă și ele până la dispariție, pacientul se simte mai bine văzând că îi crește mult capacitatea de efort, după fiecare ședință, și încrederea în sine. Se reduce mortalitatea, crește calitatea vieții.

Cu cât se îmbunătățește capacitatea respiratorie în cele două săptămâni, în medie?

Depinde de pacient, afecțiune, gravitate, comorbidități. Ceea ce s-a constatat – în literatură și am constatat și noi – este faptul că aceste îmbunătățiri sunt mult mai vizibile la pacienții internați în stare mai gravă.

La testul de mers, dacă după cele două săptămâni pacientul merge cu cel puțin 50 m mai mult decât la testul anterior, suntem foarte mulțumiți. Dacă pacientul e foarte sever – când a ajuns la noi stătea doar în șezut sau culcat în pat – și după două săptămâni își poate face toaleta singur și poate merge pe hol, e un progres extraordinar.

Dacă facem atât testarea cât și programul cu administrare de oxigen, capacitatea de efort crește mult mai mult.

Un aspect important e că se reduce foarte mult numărul de exacerbări, sunt mult mai ușoare, mai ales cele medii și grave, și crește distanța în timp între exacerbări. Acest marker – numărul, gravitatea, distanța în timp – s-a constatat că este un marker al supraviețuirii la pacienții incluși în program. Dispare fatigabilitatea pe care o acuză pacienții post-covid-19, chiar dacă au avut forme ușoare, care s-a constatat că s-ar datora afectării musculaturii respiratorii.

Facem și antrenamentul musculaturii re­spiratorii cu diverse tipuri de dispozitive, atât pentru musculatura inspiratorie, cât și expiratorie. Fizioterapeutul îl învață pe pacient tehnici de respirație, de a tuși, de a expectora și tehnici de drenaj bronșic care îl ajută să desprindă secrețiile și să le elimine. Avem și dispozitive speciale care îl ajută pe pacient să desprindă aceste secreții pentru că sunt foarte vâscoase și aderente.

Aplicăm și tehnici de antrenament respiratorii în general, pentru că pacientul cu fatigabilitate are tendința să nu mai facă mișcare, ceea ce duce la afectarea puternică a musculaturii, mai ales la pacientul post-covid-19, mult timp spitalizat, care, din cauza decondiționării musculaturii, se deplasează cu dificultate sau nu se mai poate deplasa. Se începe cu exerciții pasive, se continuă cu exerciții active, care implică toate grupele musculare, și cu antrenamentul musculaturii respiratorii.

Mai avem aerosoloterapia, și noi folosim ca bază apa sulfuroasă, care ajută la fluidifierea secrețiilor bronșice. Folosim hidroterapia în bazine cu apă sulfuroasă, unde pacientul poate face și exerciții de kinetoterapie; se reduc și durerile articulare.

Să nu uităm rolul foarte important al psihoterapeutului, care îi face pacientului o evaluare individuală și apoi ședințe de psihoterapie.

Cum a crescut numărul de pacienți? Și cum pandemia a pus în lumină activitatea Dvs. la Iași, mă întrebam cum vă descurcați cu paturile?

Când am venit în spital erau în cele două clinici 90 de paturi, iar durata de spitalizare era de maxim 21 de zile. În timp, și durata de spitalizare și numărul de paturi au tot scăzut, eu am rezistat și am ținut ca durata de spitalizare să nu scadă sub 12 zile, pentru a putea să-i învățăm programul. În timp noi am rămas numai cu 25 de paturi.

Dacă la început pacienții nu știau ce înseamnă recuperarea respiratorie, prin educația medicală, componentă a programului, îi explicăm pacientului ce boală are, care sunt manifestările, cum se manifestă o agravare și ce trebuie să facă. Am introdus controlul la 3 luni – inițial era la 6 luni, dar ne-am dat seama că era foarte mult timp. În ultimii ani, înainte de pandemie, pacienții la externare se programau deja pentru control, pentru că se simțeau foarte bine. Pacienți care nu se puteau deplasa au ajuns să facă zilnic câte 10 km, ceea ce e fantastic.

Am avut și mulți pacienți în faza acută de covid-19, ne-am ocupat și de ei, i-am preluat apoi în programul de recuperare. În această perioadă numărul persoanelor care ni se adresează este foarte mare, avem o listă foarte lungă de așteptare, de peste 400 de persoane, numărul de paturi rămânând același. Mai avem internarea de zi, activitatea de ambulatoriu, am dezvoltat acum și sistemul de telemedicină, am făcut multe pliante, broșuri, dvd-uri în care am filmat și explicat exercițiile pentru pacienți.

Spuneați dvs. că îi învățați pe pacienți să respire corect. Aflăm acum că nu respirăm corect și totuși… respirăm de când ne-am născut. Cum trebuie să respirăm corect?!

Nu știm să respirăm corect și nici nu conștientizăm respirația până când nu e afectată – unii spun că au dificultăți la respirație, alții spun că obosesc. Până la aceste dificultăți nici unul dintre noi nu conștientizăm respirația pentru că e un act reflex, primul care apare. Imediat după naștere se pune întrebarea: A țipat?! Este prima respirație. Iar apoi respirăm așa cum știm fiecare, sau cum simțim, mai bine spus.

Respirația corectă este cu spatele drept și umerii trași în spate – inspirul se face pe nas și în același timp umflăm abdomenul. Tendința este să sugem abdomenul. La început trebuie să ne concentrăm să umflăm abdomenul – o să vedeți că nu e ușor, abia ulterior o să devină un act reflex. Pe inspir trebuie să introducem cât mai mult aer și oxigen, trebuie să mărim toate cele trei diametre: antero-posterior, transversal și vertical. Pe cel vertical îl mărim umflând abdomenul. Dacă sugem abdomenul de fapt micșorăm diametrul vertical. Indicația este ca după inspir să avem o perioadă de apnee de cel puțin 10 secunde, când au loc schimburile la nivelul membranei alveolo-capilare. Cu cât apneea e mai lungă, cu atât aceste schimburi se fac mai bine, bineînțeles dacă membrana alveolo-capilară nu este afectată, ca la pacienții post-covid-19 sau cu afecțiuni respiratorii cronice. După care urmează expirul, care se face prin cavitatea bucală, într-un timp cel puțin dublu, dar recomandarea este să fie triplu, ca durată, față de inspir. În timpul expirului tragem de abdomen, contractăm mușchii drepți abdominali, acum trebuie să reducem cele trei diametre ale toracelui ca să rămână cât mai puțin volum rezidual. Și după expir poate fi o perioadă de apnee. Cei care fac yoga mi-au spus că asta e respirația abdominală, care implică și mușchiul diafragmă, unul dintre cei mai importanți mușchi respiratori. Apneea post expir poate fi tot de 10 secunde. Respirația poate fi și fără apneea post inspir și cea post expir.

Dacă suntem obosiți și nu ne mai putem concentra, cu cel puțin o respirație de acest fel creierul se activează, ni se luminează vederea și ne putem concentra mai bine deoarece crește afluxul de oxigen la creier, care n-are rezerve. Dacă ne e foarte foame și nu vrem să mâncăm, pentru că nu vrem să ne îngrășăm, cu cel puțin o asemenea respirație senzația de foame dispare, pentru că se îmbunătățește hrănirea tuturor celulelor.

După prima ședință de recuperare respiratorie tegumentele devin din albastre roz, și pacienții îmi spun cât de bine se simt. Nu e nicio exagerare! Se schimbă total stilul de viață!

Cât este durata unei ședințe?

Durata unei ședințe e de 30-40 minute maxim. Durata ședinței de antrenament a musculaturii respiratorii e de cel puțin  30 minute zilnic. Le recomandăm pacienților ca și în salon să facă exercițiile pe care și le reamintesc. Îi învățăm cum să tușească, să expectoreze, cum să-și antreneze toată musculatura, cum și ce să mănânce, tehnicile de conservare a energiei, facem psihoterapie și ergoterapie. E benefic și pentru aparținători.

Odată cu vârsta și cei sănătoși pierd din capacitatea pulmonară. Cu cât se reduce și cât se poate recupera?

Sunt două categorii – fumători sau supuși la diverși poluanți și nefumători. Cu timpul, la orice persoană, capacitatea funcțională respiratorie se reduce – într-un procent variabil. Dacă expunerea la factorii poluanți e permanentă, reducerea capacității funcționale e mult mai rapidă. Afecțiunile respiratorii nu dor, iar pacientul român așteaptă să-l doară pentru a i se adresa specialistului. Pacienții au dispnee, fatigabilitate, tuse, expectorație. Abia când nu se mai pot deplasa, când nu‑și mai pot efectua activitățile curente, abia atunci se adresează specialistului. Marea majoritate a persoanelor care ni se adresează sunt în vârstă, cu boala în stadiu foarte sever.

Noi aplicăm programul de recuperare și persoanelor sănătoase, preventiv. Reducerea capacității funcționale la o persoană antrenată va fi mult mai redusă ca la una neantrenată.

În pandemie a apărut la New York Hanbook of Pulmonary Rehabilitation, care însumează experiența mondială în recuperarea respiratorie, în cadrul căruia ați avut un rol central.

Ideea a fost a mea, datează din 2010 și tratatul a apărut în decembrie 2020. Făcând parte timp de 3 ani din boardul organizației internaționale CHEST, am luat legătura cu toți colegii mei, nume mari în domeniul recuperării respiratorii din Statele Unite, Canada, Italia, Franța, Germania și România, care au contribuit la editarea tratatului.

Pandemia a avut și un rol benefic – deși am scris materialul cu mulți ani în urmă, tot voiam să îl revizuiesc, dar nu găseam niciodată timpul necesar. Când nu am avut voie să internăm pacienți, mi-am făcut timp să reactualizez tot. Astfel a apărut acest tratat de referință de recuperare respiratorie, avându-l alături ca și co-editor pe Prof. Darcy Marciniuk (Canada), figură mondială de referință în recuperarea respiratorie, fost președinte al CHEST. Domnia sa m-a invitat în Canada să văd programele lor, iar eu l-am invitat la acțiunile pe care le-am organizat în România. Acum avem gata materialul pentru varianta în limba română.

Foarte recent a apărut și cel de-al treilea volum dedicat pacienților cu covid-19, care abordează aspectele de post-covid-19 sau long-covid-19, editat de Ed. Academiei Române sub coordonarea acad. Victor Voicu, unde am un capitol despre recuperarea respiratorie într-o clinică de referință din România.

Cum vedeți dezvoltarea recuperării respiratorii în România?

Ar fi recomandabil înființarea unui centru de excelență în recuperarea respiratorie, crearea a cât mai multe centre, departamente, în toate centrele universitare și reședințele de județ. Am și făcut un memoriu în numele colegilor pneumologi. Această specialitate ar trebui să fie foarte bine abordată la studenți, să fie introdusă ca program de sine stătător, și în programa tuturor medicilor rezidenți să apară un stagiu de cel puțin trei luni de recuperare respiratorie. Acum este în programa de pneumologiei, ca stagiu la alegere. Sigur că eu voi organiza mai departe cursuri, dar nu e suficient, trebuie să apară și în programa studenților și în cea a rezidenților.

Opinia mea e că acest sindrom post-covid-19 se va croniciza, vom vorbi despre cronicizarea acestei boli.

 

”Unele exerciții se fac pe inspir, altele pe expir, nu altfel pentru că nu numai că se anulează beneficiile, dar poate să facă și rău.”

”Banalul exercițiu de a ridica membrele superioare deasupra capului, pe inspir, are efecte majore la pacienții cu covid-19 care aveau saturația de 80%, aducând-o la normal.”

  • UMF “Grigore T. Popa”, Iași
  • Spitalul Clinic de Recuperare, Iași – Șefa Clinicii de Recuperare Mdecicală Respiratorie
  • Coordonator al Centrului de Renunțare la Fumat
  • Medic primar medicină internă, farmacologie clinică, pneumologie
  • Medic specialist recuperare medicală
  • Consilier de Renunțare la Fumat
  • Societatea Română de Pneumologie, fondator și secretar al Grupului de Lucru de Recuperare Respiratorie
  • Ministerul Sănătății, membru al Programului Național “STOP FUMAT”, expert național în Farmacologie Clinică și Toxicologie, expert european în dizabilitate și recuperare
  • CHEST/ American College of Chest Physicians (ACCP), fost președinte al boardului guvernatorilor
  • European Respiratory Society, Fost GOLD lider național pentru România

About Author

Delia Budurca

Leave A Reply