Acreditarea spitalelor intră în linie dreaptă, odată cu primele evaluări de spitale, aşteptate pentru luna septembrie. Dan Romulus Şerban, şeful Comisiei de Acreditare a Spitalelor (CoNAS), explică dificultăţile unei instituţii la început de drum, mecanismul de acreditare şi scopul final al acestui demers, menit să crească calitatea într-un sistem de sănătate greu încercat financiar.
– Despre acreditarea spitalelor se vorbeşte de mult. Putem spune că a intrat în linie dreaptă ?
Comisia de Acreditare a Spitalelor (CoNAS) a fost înființată în ianuarie 2009, am fost primul angajat. De la 1 mai am început, împreună cu colegii angajați până atunci, să facem standardele, procedurile și acreditările, care au fost finalizate pe 28 iunie. În 59 de zile am terminat materialul în baza căruia trebuiau acreditate spitalele.
Au început apoi discuțiile în interiorul Comisiei de acreditare, pentru avizarea acestora de către Organul Colegial – Consiliului de Administrație al CoNAS, format atunci din cinci membri. Ulterior, am constatat că a apărut un anumit blocaj, pentru că de fapt nu se luau în discuție indicatorii. Astfel că în septembrie 2009 apare o OUG care, printre altele, introduce încă două persoane în Consiliul de Administrație. Imediat după aprobarea legii, indicatorii sunt aprobați și sunt înaintați în noiembrie Ministerului Sănătății (MS), condus atunci interimar de Adriean Videanu. Acesta dispune înființarea unei comisii care să analizeze indicatorii – pentru că MS trebuia să emită Ordinul de indicatori, standarde, proceduri, metodologie și să le valideze. Comisia și-a continuat activitatea sub Ministrul Cseke și, la începutul lui februarie, şi-a dat avizul. Era formată din 15 reprezentanți – doi de la CoNAS, doi de la Colegiul Medicilor, doi de la Asociația Managerilor de Spitale, doi de la Asociația Spitalelor și șapte directori de Direcții din MS. În acel moment încep alte rezistențe și i se cere ministrului Cseke să mai înființeze încă o comisie, care să evalueze din nou standardele. Noua comisie este condusă de secretarul de stat Streinu Cercel şi la sfârșitul lui aprilie îşi dă și ea avizul. S-a acceptat forma finală, iar pe 28 iunie 2010 s-a emis Ordinul 972.
E interesant de semnalat că Ordinul MS a apărut la un an de zile după ce indicatorii fuseseră făcuți. Deși aceștia n-au fost, până la urmă, practic, contestați de nimeni, abia la un an de zile au putut intra în vigoare.
– Ce doriți să faceți aici la Comisie, ce vă propuneţi ?
Eu cred că sistemul spitalicesc din România este ineficient, în principiu, și are niște cutume de care e greu de dezbărat. Cred că sistemul spitalicesc trebuie să meargă după regulile normale ale unui sistem din orice țară, nu așa cum crede fiecare și mai ales nu după un management făcut după ureche. Și, ca atare, este nevoie de o evaluare clară a spitalelor, care să permită compararea între ele și cu celelalte spitale europene, pentru că suntem în UE și suntem, practic, în concurență. Spitalele din Ungaria și Bulgaria au început deja să mănânce practic o parte din pacienți. Cei din sudul țării se duc și în Bulgaria, pentru că ei au făcut reformarea sistemului, noi n-am făcut-o. Echivalentul nostru în Bulgaria, CoNAS-ul lor, există din 2001. Pentru ei reforma a însemnat la un moment dat închiderea și restructurarea spitalelor; n-au menţinut un număr de spitale numai ca să fie. Dacă n-au fost eficiente le-au închis și, eventual, le-au redeschis pentru alte activități, tot de îngrijire medicală, pentru geriatrie, pentru îngrijiri paleative… Există mai multe posibilităţi de reorientare, nu trebuie să fie toate neapărat spitale de urgență. Poate fi însă un bun spital municipal axat pe două din specialități, pe care le oferă mult mai eficient decât alţii.
– Deci viziunea e eficientizarea. Până unde ar trebui să se meargă? Câte spitale ar mai trebui să rămână ?
Avem acum 483 de spitale, inclusiv ale unor ministere sau instituții, și vreo 53 de spitale private.
Cred că trebuie regândit managementul fiecărui spital și mai ales să poată fi comparată eficiența serviciilor, ceea ce va genera o competiție între spitale. Treaba mea aici, la Comisie, este să standardizez, să pun la punct standardul de calitate. Să mă asigur că am același nivel de calitate în orice spital, că drepturile pacientului sunt respectate la fel, nu într-un spital mai mult și în altul mai puțin, nu în unul este mai curat și în altul mai puțin curat. Comisia de acreditare evaluează spitalele şi spune: Aici e bine, aici nu e bine! Treaba voastră dacă vreți să continuați așa, noi în schimb vă spunem că nivelul vostru nu e un standard de calitate!
– În ceea ce privește metodologia, standardele și procedurile, ați inventat ceva românește? Sau totul este preluat şi validat deja în străinătate ?
N-am inventat nimic. Totul este în principiu validat în străinătate; standardele, criteriile sunt aproximativ similare cu cele de la nivelul UE. Indicatorii sigur că sunt ai noștri, ai românilor, pentru că sunt extraşi din diferite Ordine de Ministru.
Sunt Ordine de Ministru care trebuiau aplicate până acum; eu nu-i cer unui spital un indicator care nu ar fi trebuit să existe în spitale, ci care poate ulterior a fost eludat de spital. El trebuie să-l aibă, şi eu verific dacă îl are sau nu. N-am inventat în plus nimic față de legislația existentă. În momentul în care am intrat în UE a trebuit să standardizăm și noi serviciile medicale şi asta permite o comparație cu spitalele din alte state.
– Standardele le avem, cine le evaluează ?
Sunt persoane pregătite de CoNAS. Probabil că la nivel naţional ar fi nevoie de circa 400 de evaluatori. Scoatem la concurs, prin licitație, un număr de spitale care trebuiesc evaluate. Cursul de evaluatori le oferă o pregătire, ulterior pot forma echipe cu care să participe la licitații, va fi o concurență. Comisiile de evaluare au între 3 și 7 membri. Se înscriu juriști, economişti, medici, asistente. Un jurist n-o să evalueze actul medical, ci drepturile pacienţilor, nu va controla siguranţa transplantului și a transfuziilor, ci gestiunea datelor pacientului.
Cursurile încep în fiecare zi de luni, durează o săptămână și includ o probă practică și o probă scrisă. Proba practică este o simulare de acreditare pentru unul din cele patru spitale menționate în Ordinul 972/2010, Institutul Naţional de Diabet “Prof. Dr. N. Paulescu”, Spitalul Municipal de Urgenţă Caransebeş, Spitalul Clinic de Nefrologie “Dr. Carol Davila” şi Spitalul Comunal Călineşti – Argeş.
– Sunt cele care fac parte din proiectul pilot. Ce v-a spus acesta ?
Că evaluatorii trebuie să învețe indicatorii foarte bine, că trebuie să aibă simț de observație pentru a sesiza ce se întâmplă într-un spital, şi nu sunt obișnuiți cu asta…Pot fi oameni din sistem şi pot fi din afara sistemului, pentru că spitalul are evaluări pe tehnico-administrativ, pe economic, și economicul are aceleași reguli. Spitalul nu are o regulă diferită pe economic. Au vrut ei să dea particularităţi, dar au aceeaşi regulă, legea finanțelor publice se aplică și în spitale.
– Poate e bine că ieşim până la urmă din această specificitate .
Pe mine mă omoară această specificitate. Este clamată peste tot, şi e și o formă de a te sustrage controlului şi evaluărilor: Dom’le, e specifică această activitate, noi dăm sănătate şi asta nu poate fi evaluată! Eu întotdeauna mi-am pus întrebarea: cum alții reușesc să evalueze și la noi nu se poate, pentru că la noi e specific. Dar în Franța n-o fi la fel de specific, în Marea Britanie n-o fi la fel de specific? Şi ei au şi performanţă!
Cum reușesc să nu fie așa de specifici și să aibă performanțe, și noi să fim foarte specifici și să n-avem performanțe? Asta e o chestie foarte interesantă! Eu vreau să “sparg” așa ideea asta de specificitate, să se înțeleagă foarte clar că lucrurile sunt cât se poate de normale într-o instituție care funcționează normal. Aspectele se pot extinde pe zona administrativă, pe zona de siguranţă a circuitelor, de apă şi gaz… N-am înțeles, de ce într-un hotel circuitul de apă poate să fie intact, să nu curgă, să nu te inunde, și într-un spital nu! Nu e aceeași regulă? Am înțeles că există probleme de bani, dar problemele de bani derivă de multe ori și din incapacitatea administrativă.
– Cum ați fost primiți? La ce vă aşteptaţi în restul spitalelor ?
În cele patru spitale am fost primiţi bine, există o relaţionare bună cu managerii, nu au fost introduşi în Ordinul 972 fără să se vorbească cu ei.
În general reacția sistemului medical este să nu fie evaluat, pentru că o evaluare developează care sunt defectele sistemului. Din sistem se dorește să nu se pună accent pe ceea ce este greșit, cel puţin deocamdată. Eu îmi doresc să pun accent pe ceea ce este greşit, pentru că eu cred că şi pacientul îşi doreşte asta. În loc ca sistemul să participe la evaluare, el este însă în stare de reacție, în reacţie de apărare. E oarecum de înțeles atitudinea, având în vedere cheltuielile din sistem: câtă vreme 85% din fondurile pe spitale sunt consumate cam de 150 de unităţi, restul de peste 300 de spitale n-au cum să fie performante. Şi atunci sigur că îşi pun problema: ce vor ăştia de la noi? Însă ei ar putea să înțeleagă – chiar dacă reprezintă restul de 15% din cheltuieli – că o reorganizare a întregii modalităţi de prezentare a serviciilor de sănătate ar putea fi eficientă pentru ei. Deocamdată nu ştiu dacă înţeleg asta.
– Până acum rezistenţa a fost cea mai bună politică ?
Rezistenţa a funcţionat, dar până la urmă există pași care se întâmplă. Evaluarea spitalelor este un pas important, care trebuie subliniat, chiar dacă a venit mai greu. Descentralizarea e un alt pas! Sigur că are hopuri, că ar putea fi îmbunătăţit, dar e un pas care trebuie subliniat.
Dacă vreţi, nemulţumirea mea e legată de lentoare, de faptul că totul se face cu paşi foarte înceţi. Cred că ar trebui să se facă totul ceva mai rapid, ca să recuperăm bani şi timp.
– Când vor avea loc primele evaluări de spitale ?
Ca principiu, după data de 7 septembrie. Există însă două aspecte care ne împiedică primul este Ordinul Ministrului care este legat de taxa de acreditare a spitalului, care se face în baza unei propuneri a Organului colegial. Va fi un ordin comun CoNAS – MS, se lucrează la acest ordin și se fac simulări. A doua problemă e că după ce se stabilește taxa, spitalele nu au în buget sume prevăzute pentru această taxă. Aici, o rectificare ar putea să ajute.
– Sunt sume atât de mari? La cât poate ajunge ?
Suma e pe pat. Dacă e un spital mare, sumele pot fi mari, dar nu sunt mari comparativ cu bugetul lor. Există o simulare cu 1 euro /pat /lună, sau cu 1,5 euro /pat /lună. În principiu se calculează în funcţie de rulajul pe pat. Poate fi de ordinul a câtorva zeci de mii de euro la un spital mare, ţinând cont că acreditarea se face pentru cinci ani.
Aceste sume trebuie să asigure funcţionarea instituţiei, pentru că nu ne finanţează Guvernul. Guvernul ne-a dat impulsul, trebuie să fim pe picioarele noastre, iar banii de la UE sunt pe proiecte precise, nu pentru personal şi plata evaluatorilor.
– Cât o să câștige un evaluator ?
Aproximativ 1000 – 1500 de euro pe acreditare. Depinde de spital, de mărimea lui. În România sunt 143 000 de paturi de spital, 140 000 la stat, restul în spitale private.
– Cum sunt văzute aceste taxe ?
Managerii de spital încă nu văd acreditarea ca pe o acțiune extrem de serioasă. Nu se gândesc că de fapt conducând un spital conduc un mare hotel – cu sute de paturi, un restaurant – care dă de mâncare la 46 000 de oameni pe an, ca exemplu, că de fapt conduc un trust economic. Un spital mare rulează mai multe fonduri decât Consiliul Judeţean Covasna. De aici și aceste reacții de rezistență.
În ceea ce priveşte actul medical, sunt foarte multe aspecte legate de infecțiile nosocomiale, de siguranța actului medical în general, dar și de modul în care drepturile pacienților sunt respectate.
– Cum intră spitalele în acreditare ?
La cerere. Conform legii, se pot înscrie până la 28 iunie 2011. Cei care sunt pregătiți se pot înscrie mai repede. Eu nu mă duc peste ei cu armata, știu ce se întâmplă într-un spital. Nu sunt organ de control, doresc să-i ajut, să cresc calitatea actului medical.
Spitalele se înscriu, primesc un formular de autoevaluare pe care-l trimit la noi, apoi pentru una – două săptămâni trimitem o echipă de evaluare. Spitalele private pot începe din septembrie, ei au bani proprii. Există și spitale de stat care pot fi acreditate dacă Consiliul Judeţean virează banii.
După ce se face raportul de evaluare, CoNAS propune MS închiderea, acreditarea parțială – menținerea spitalului pe o perioadă determinată – sau acreditarea pentru următorii cinci ani. Noi facem o propunere, Ministerul decide.
– De câte spitale consideraţi că este nevoie în România ?
În Spania, pentru regiuni cu 20 mil. locuitori sunt 95 de spitale. După părerea mea, necesarul României ar fi de 150 de spitale.
Folosirea a numai 150 de spitale nu ar însemna o creștere a numărului de paturi în acele unităţi, ci o utilizare mai bună a lor. Problema e de rentabilizare a serviciilor medicale. România funcționează ca pe timpul comuniștilor: noi funcţionăm și costurile le plătește statul, indiferent care ar fi.
Un şef de clinică din Germania spunea într-un interviu acordat revistei Medica Academica că nu poate tolera o pauză de 10 minute în sala de operaţie .
Am fost în Germania, se făceau 30 de artroscopii pe zi. La noi abia dacă se fac cinci – șase. Toate astea vor trebui învățate, altfel nu vom câștiga bani din medicină.
– O concluzie ?
Cred că reforma merge lent, dar cred că există unele lucruri care vor rupe sistemul. Legile economice nu pot fi reinventate, așa că medicii pleacă în străinătate, spre locul de muncă bine plătit. E o falsitate să spunem că medicii ar trebui să stea aici pentru că sunt români. Același lucru se va întâmpla și cu pacienţii: se duc către zona mai bună.
CV Romulus Dan Şerban
Director general, Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor
2006 – prezent – Medic primar ortopedie – traumatologie, Spitalul de Urgenţă Floreasca
iunie 2006 – iulie 2007, director CNAS
2005 – 2006, Director general, Spitalul de Urgenţă Sf. Pantelimon
2001 – ASE Bucureşti
1996 – UMF “Carol Davila” – Bucureşti
1983 – Liceul Sanitar Buzău
Delia Budurcă
