DESPRE SPITALELE VIITORULUI

DR. ROBERTA CAMELIA ROSCA

24 aprilie, simpozion găzduit de Banca Națională a României și organizat de Societatea Română de Chirurgie Endoscopică, sub egida Academiei Române de Științe Medicale

Ajung la eveniment prin amabilitatea revistei Medica Academica, căreia îi mulțumesc și pe această cale.
La Conferință se intră pe bază de invitație nominală, control corporal (ca la Banca Națională!) totul îndulcit de amabilitatea extraordinară a gazdelor.
Neobișnuitul prezenței unei conferințe medicale în Banca Națională este ”limpezită” de D-nul prof dr Cătălin Copăescu în discursul său inaugural: ”nu este o șansă, ci un mesaj”. Pentru că spitalele viitorului, fie ele în România sau oriunde în lume, au nevoie de bani, de investiții. Pe parcursul întregului simpozion, nevoia de tehnologie (implementată în medicină) a fost sinonim cu viitorul.

Era informaticii in medicină

Atitudinea medicului care lucrează în spitalele viitorului are nevoie de repoziționare. Tratarea pacienților ar trebui astfel dublată de însușirea noțiunilor de tehnologie. Medicul este nevoit să țină pasul cu progresul tehnologiei. Și, așa cum a fost arătat pe parcursul întregului Simpozion, se preconizează ca medicul care-l consultă pe pacient să nu mai fie același cu cel care îi pune diagnosticul. Ba mai mult, abia un al treilea ajunge să îl trateze. Iar unul sau chiar mai mulți dintre medicii implicați nici măcar nu mai văd pacientul. Scopul acestei Conferințe nu a fost acela de a dezbate și punctul de vedere al pacientului, dar, cumva, s-a oferit un răspuns la întrebarea firească: cum simte pacientul această schimbare de paradigmă. Răspunsul constă în educația medicală corectă a populației.
D-nul prof dr. Irinel Popescu (președintele Academiei de Științe Medicale din România) a accentuat că focusul medicinei în Spitalele viitorului va rămâne către pacient, dar medicul va avea un aliat important în tehnologie. Mai ales în utilizarea inteligenței artificiale în manevrarea acestei tehnologii pentru a-i crește exponențial eficiența.

”Oameni doresc să trăiască mai sănătos, adică mai conștienți, mai educați, astfel încât pacientul devine un partener în vindecarea lui”

D-nul Maarten Akkerman (olandez de baștină, dar care locuiește acum în Elveția și care a vorbit in numele Companiei Medtronic, lider global în domeniul tehnologiei, serviciilor și soluțiilor medicale) a prezentat un concept novator pentru medicina viitorului: medicina bazată pe valori. Adică acea medicină a prezentului (în unele țări) sau a viitorului apropiat, sperăm, în alte țări, în care investiția în tehnologie este corelată cu parametrii de eficiență.

Înainte de revoluție în România se practica (și se mai practică încă pe ici pe colo) așa numita medicină empirică (bazată pe experiența medicului curant). După revoluție, a apărut și a câștigat teren, devenind acum majoritară și în țara noastră, ceea ce se numește medicina bazată pe dovezi (adică acea medicină care implementează soluții terapeutice care s-au dovedit statistic eficiente în condiții de cercetare clinică, condiții foarte amănunțit reglementate și urmărite). D-nul Akkerman a vorbit acum despre un nou concept. Într-o lume în care costurile în sănătate cresc foarte mult, acest nou concept mută costurile calculate pe tehnologie/serviciu medical/procedură către costul pe rezultat, ceea ce obținem prin implementarea acelei proceduri, subliniind astfel valoarea actului medical pentru pacient.

Am reținut câteva idei statistice foarte interesante:

în sistemele de sănătate gratuite din întreaga Europă cresc foarte mult listele de așteptare, semn că aceste sisteme nu mai sunt sustenabile
in România 20% din banii care se cheltuiesc în sănătate provin din contribuții private (direct din buzunarele românilor și nu prin diverse sisteme de asigurare)
oamenii nu cunosc opțiunile pe care le au, statistic se stă mai puțin pe internet pentru a găsi cea mai bună soluție terapeutică decât pentru a-ți cumpăra un telefon
Fiecare dintre ele merita dezvoltată mai mult în viitoare articole.
Lorenzo Prego, următorul vorbitor, vine din partea Companiei Microsoft. El a subliniat că sistemul de sănătate se mișcă în direcția de prevenție, aceasta fiind cel mai eficient model din punct de vedere financiar. Iar direcțiile de dezvoltare a tehnologiei sprijină acest concept.
Triajul pacienților în urgență ar putea fi făcut încă de la telefon, folosind tehnologie modernă devenită accesibilă omului de rând prin aplicațiile de pe telefonul mobil. Sau medici de diferite specialități discută din diferite colțuri ale lumii, la videoconferințe, cazuri complexe, fără ca pacientul să se deplaseze. Iată câteva imagini ale viitorului văzut de la Microsoft.

A urmat D-nul Ministru secretar de stat, D-nul Dr. Raed Arafat care a uimit audiența cu prezentarea proiectelor de telemedicină inițiate de România în Delta Dunării încă din 2012.

A urmat D-nul Pascal Verdonck – din partea Asociației Belgiene a Directorilor de Spitale.
Profesor de tehnologie medicala, D-nul Verdonck a vorbit despre partea practică a implementării tehnologiei. Din prisma celor ce sunt în postura de a fi ”obligați” să prioritizeze investițiile în funcție de bugetele spitalelor, dar și de așteptările pacienților: ”Oameni doresc să trăiască mai sănătos, adică mai conștienți, mai educați, astfel încât pacientul devine un partener în vindecarea lui”

Din partea D-nei Carmen Orban (Manager la Spitalul Clinic Fundeni) a fost prezentat de către D-na Simona Dima centrul de excelenta Fundeni, ca un centru de referință a medicinei românești.

Francois Coste, CEO Groupama Romania a prezentat punctul de vedere al Companiei de asigurări. Cea mai sugestivă informație (din punctul meu de vedere) a fost aceea ca în Franța, (unde Groupama este lider pe piața asigurărilor medicale) 9% din populație trăiește în ceea ce el a numit ”deșert medical”.

”evidence based education”

A urmat Prof Dr. Richard Satava, profesor emerit de chirurgie la Universitatea Washington care a deschis în mintea și sufletele celor prezenți o noua perspectivă asupra viitorului. Un viitor care în America deja se conturează cu tușe adânci, dar care în Europa este doar aspirațional. Acest viitor este mai mult mai aproape decât credem. Știința evoluează cu viteză incredibilă, doar procesul de implementare mai încetinește puțin schimbarea paradigmelor. Ne îndreptăm către o noua era. Era informaticii în medicină. O era în care roboții nu (mai) sunt niște mașini mânuite de medic, ci sunt sisteme informaționale complexe care ajuta medicul și pacientul.
Chirurgia a evoluat din anul 1855 de la chirurgia tradițională, deschisă, către chirurgia endoscopică, apărută prin anii 70, odată cu endoscopul flexibil, către chirurgia minim invazivă, în anii 90, și se îndreaptă acum către chirurgia robotică (deja a început implementarea ei de prin 2005).

Nu se renunță la medicina bazată pe dovezi (evidence based medicine), este acceptat și incorporat și conceptul de value based medicine (medicina bazata pe valoare), dar trebuie înțeles (susține D-nul prof Satava) că, mai mult decât oricând avem nevoie de ”evidence based education” (educația bazată pe dovezi). ”Eroarea este parte din medicină.” A face medicină în mod profesionist este sinonim cu a implementa un standard, trebuie să faci manevra (fie ea de diagnostic, fie ea de tratament) în mod cuantificabil și constant. Fizica cuantică deschide perspective interesante pe care oamenii de știință le iau în calcul și le valorifică. Implementarea lor însă se face numai după ce pot fi standardizate și valoarea adăugată dovedită. Asta e diferența dintre profesioniști ai medicinei și vindecători.
Schimbarea fundamentala de la era industrială la era informatică în chirurgie și în medicină, în general, este schimbarea de la țesut și instrumente (obiecte pe care le atingem și le vedem) la informație și energie (pe care nu le atingem și nu le vedem decât prin efectele lor).
Informațiile există acum la îndemâna oamenilor. Expunerea la informație (la ce fel de informație, mai bine zis) este o problemă de alegere. Stai o jumătate de oră pe facebook sau citești o carte? Te uiți la televizor sau citești o carte?
Iată câteva din noutățile medicale aflate în cercetare în acest moment, prezentate de D-nul prof. dr. Satava:

femtosecond laser (lumina pulsatilă cu durată extrem de mică) – utilizat în regenerare celulară și microchirurgie de mare precizie. Ca un ”amănunt”, acest tip de laser targetează specific ADN -ul.
molecular Imaging biosurgery – precizie de tăiere la nivel celular
atomic force microscopy
growing human brains (first steps)

”better life at the end of life”

Sesiunea de întrebări și discuții a fost foarte animată, așa cum era de așteptat.
Câteva concluzii pentru viitor:

utilizarea noilor sisteme informaționale în medicină este limitată deocamdată de rezolvarea mai multor probleme de etică (una dintre ele ar fi aceea despre cum s-ar putea folosi celule nervoase crescute artificial pentru înlocuirea unor porțiuni de creier deteriorate, având în vedere că în acest moment, în medicină, creierul e considerat fundamentul vieții – se declară moartea atunci când nu mai există activitate cerebrala)
spitalele viitorului par să fie mai puține la număr, cu mai puține paturi, aglomerate în marile orașe, funcționând ca un turn de control, pacienții fiind tratați prin telemedicină cât mai mult la ei acasă sau în apropierea domiciliului lor, de medici aflați la mare distanță.
este din ce in ce mai importantă protejarea datelor de sănătate ale populației și se dezvoltă din ce in ce mai multe organizații care solicită sau oferă soluții sau reglementează sau urmăresc sau toate la un loc, astfel încât aceste date să fie protejate.
medicina viitorului are câteva repere deja acceptate: presupune colaborare, coordonare și implementarea medicinei de prevenție (preventive care) și un slogan ”better life at the end of life”

Să încercăm să facem Europa la noi acasă

După o zi încărcată de emoții, informații și foarte multe semne de întrebare, profit de amabilitatea D-nului prof Dr. Grigore Tinică, reputat chirurg cardiovascular, profesor universitar la Universitatea de Medicină și Farmacie Iași, sa aflu și punctul de vedere al unui profesionist român despre conferință, despre viitorul medicinei și al spitalelor în România concretă.

să nu copiem chiar totul din străinătate
Stimate Domnule Profesor, vă mulțumesc din suflet pentru amabilitatea de a-mi acorda acest interviu. A fost o conferință deosebit de interesantă. Cum vedeți România pe acest drum al Spitalelor viitorului?
În primul rând țin să mulțumesc organizatorilor, D-nul prof Irinel Popescu si D-nul dr Copaescu pentru aceasta idee de a discuta despre spitalele viitorului. Pentru fiecare țară spitalul viitorului este diferit. Știți, în limba chineză nu există cuvântul viitor. In limba chineză, viitor înseamnă ceva ce nu s-a întâmplat. Iar noi putem să visăm la viitor. Viitorul este întâi un vis, apoi se transformă într-un proiect, apoi se transformă în realitate. Și România, în unele domenii, așa cum a fost remarcat, de exemplu, sistemul de telemedicina din Romania, se construiește deja viitorul.
Vorbitorul din Belgia (n.r. D-nul Pascal Verdonck, profesor de tehnologie medicală, vicepreședintele Asociației Belgiene a Directorilor de Spitale) ne-a sugerat să nu copiem chiar totul din străinătate, pentru că avem și noi lucruri bune și frumoase pe care și ei doresc să le ”importe” de la noi.

Distribuția facilităților este în funcție de cine poate să facă această distribuție, nu în funcție de nevoile reale ale populației

Despre spitalele din România… Ar trebui să facem întâi o evidență cu ceea ce ne trebuie, nu să așteptam să ne facă alții. Eu am văzut master planul pentru dezvoltare pe următorii ani, care seamănă mai mult cu o directivă bolșevică. Și care are principala idee să micșorăm numărul de paturi peste tot în România. Dar nu toate regiunile țării se dezvoltă la fel, nu putem compara, de exemplu, zona Bucureștiului cu provincia. De aceea, dacă cineva crede că poate să micșoreze numărul de paturi în București, în zona Moldovei acest lucru poate fi contraproductiv. Este important să ținem minte că România învestește foarte puțin în medicină, sub 5%, s-a spus astăzi, fata de US care investește 17%, sau față de majoritatea țarilor europene care investesc peste 10% din PIB.

Ce ne dorim noi de la medicină, în general: vrem să creștem speranța de viată, vrem să creștem starea de sănătate a populației, vrem să creștem copii mai sănătoși?

Și aici avem o mare problema: sigur multă lume și din mass-media și din politică are impresia că în medicină, în România, se cheltuiesc banii ineficient. Când banii sunt puțini nu ajung tuturor și apare mereu o discuție în ceea ce privește distribuția. În România, în acest moment, distribuția facilităților este în funcție de cine poate să facă această distribuție, nu în funcție de nevoile reale ale populației. De aceea, pentru viitor, poate ar fi bine să începem de aici. Să facem un registru cu ceea ce ne trebuie, să facem un plan pe 15-20 de ani cu dezvoltarea demografică a României, cu ceea ce ne dorim noi de la medicină, în general: vrem să creștem speranța de viată, vrem să creștem starea de sănătate a populației, vrem să creștem copii mai sănătoși? Pornind de aici putem să facem și un plan al educației în România. Pentru că și educația sanitară ar trebui să înceapă din primii ani de viață, și la școală, și la liceu și în facultate și în fiecare zi.

Cea mai mare problemă cu care se va confrunta omenirea peste 20-30 de ani, în afară de încălzirea globală, probabil va fi lupta cu infecțiile

S-a vorbit foarte mult și se vorbește despre infecțiile nosocomiale. Dar spitalele, atunci când au fost construite, au fost sterile, ulterior au venit oameni în spitale și fiecare om aduce cu el microbi. Consumăm produse procesate sau produse obținute prin culturi accelerate, intensive și carne și lapte și legume tratate și atunci microorganismele se adaptează, devin tot mai puternice și nu cedează la antibioticele pe care le folosesc medicii. Cea mai mare problemă cu care se va confrunta omenirea peste 20-30 de ani, în afară de încălzirea globală, probabil va fi lupta cu infecțiile. Microbii se dezvoltă mult mai repede decât reușim noi să-i combatem.

Spitalele în viitor s-ar putea să fie, cu părere de rău, doar pentru cei ce-și vor putea permite.

Pornind de la viitorul spitalelor ar trebui să ne gândim la viitorul medicinei. Medicina ar trebui să meargă spre întărirea imunității organismului pentru ca organismul să poată combate această infecție fără ajutorul unor chimicale din afară. Noi, fiind chirurgi, mergem spre o agresiune cât mai mică asupra organismului, o incizie cât mai mică, tot mai mică, până la un punct. Tot chirurgii vor dezvolta noi tehnici chirurgicale. Acest lucru s-a întâmplat și în trecut. De exemplu și pace-makerele au fost inventate de chirurgi. Și tot felul de dispozitive, de valve, astfel încât și alte specialități, mai puțin intervenționiste, cum ar fi cardiologii, să poată să le folosească.
Sigur aceasta este o medicină a viitorului poate mai îndepărtată, dar noi trebuie să pornim de la o medicina de mâine, sau viitorul care începe astăzi și să avem o proiecție pe 20-50 de ani a dezvoltării medicinei în România. Totodată consider că ar trebui să întrebăm și organele competente în ceea ce privește dezvoltarea medicinei, cum ar fi Academia de științe medicale, Universitățile de medicină și farmacie, organizațiile profesionale… Să le dam tema pentru dezvoltarea spitalelor și a medicinei în Româmia. Să avem și finanțare astfel încât să poată fi discutate întâi în foruri științifice apoi în mass media. La noi se întâmplă cumva invers, cineva aruncă în mass-media o bombă, toata lumea începe să discute, și de multe ori discută cei ce nu cunosc problema iar cercetătorii nu se amestecă pentru că pare o discuție sterilă care duce la nici un rezultat. Eu văd spitalele viitorului cu multe investiții. Spitalele în viitor s-ar putea să fie, cu părere de rău, doar pentru cei ce-și vor putea permite. De aceea cei ce ne guvernează să facă în așa fel încât cât mai multă populație să poată avea acces la medicina de înaltă performanța. Daca se va întâmpla acest lucru, vom vedea in viitor.

M-a impresionat informația prezentată în cadrul conferinței că în Franța 9% din populație se afla în ”desert medical”. Cum vedeți aceasta idee vis a vis de specificul țării noastre? Exista și in România zone în care accesul la medicina primară este dificil?

Când vor fi mai în vârstă, să-și cumpere o garsonieră lângă cel mai dotat spital din zona respectivă ca sa aibă acces rapid la medicina de calitate.

Sigur, există și în România zone cu acces dificil la medic. De exemplu în zona Deltei accesul este dificil pentru că nu există drumuri de acces. Zonele montane sunt în această situație, există chiar și zone situate în apropierea unor metropole unde oamenii au acces greu la medicină. Mulți colegi de-ai mei îmi spuneau că ar dori la pensie să-și cumpere o casa în vârful muntelui să stea în liniște. Le-am sugerat să nu facă acest lucru. Când vor fi la pensie și vor fi mai în vârstă, să-și cumpere o garsonieră lângă cel mai dotat spital din zona respectivă ca sa aibă acces rapid la medicina de calitate. Ceea ce ne-a prezentat D-nul secretar de stat Raef Arafat încearcă să închidă aceste goluri de care vorbea și reprezentantul Franței (n.r. Francois Coste, Director Executiv Groupama România), pentru că ajungi foarte rapid cu SMURD în aceste zone și prin telemedicină, transmițând informația către centrele performante, scurtăm distanța către aceste centre și economisim resursele. Pentru că nu-l mai plimbăm pe bolnav de la un spital la altul, ci putem să-i punem diagnosticul exact acolo unde este și să-l îndrumăm direct către spitalul care poate, are dotările, competențele necesare să-l trateze corespunzător. Ceea ce a fost remarcat și de alți vorbitori, această facilitate închide ”deșerturile medicale” de pe harta României. Aici, oarecum, suntem campioni și alții pot să învețe de la noi, dar și noi avem de învățat de la alții. De exemplu francezii, din câte știu eu, încearcă să acopere aceste deșerturi cu medici de familie importați din România pe care reușesc să-i plătească mai bine decât noi.
Asta era și următoarea mea întrebare: ce facem cu zonele rămase fără medic de familie, pentru că mulți medici de familie aleg să părăsească tara?

”Locul sfânt nu rămâne gol”

Din fiecare sistem ies oameni și intră oameni. Ies specialiști și intra specialiști. Sistemul se părăsește în România fie prin pensionare, fie prin emigrare, dar exista și căi prin care se reumple sistemul cu specialiști tineri, după rezidențiat, dar și prin capacitarea de specialiști din țări mai puțin fericite față de România. Și asta se va întâmpla: vor veni medici din țările estice, din țările arabe, din Asia, din Vietnam, din India și vor profesa la noi pentru că acest lucru s-a întâmplat și în Franța, s-a întâmplat și în Satele Unite și în Anglia și în alte țări . Medicii din țările vest europene pleacă spre SUA și Canada, medici din Europa de est pleacă să lucreze în Europa de vest, și la noi vor veni medici din țările de la est de noi. E o vorbă: ”Locul sfânt nu rămâne gol”.

Să pornim de la educație

Problema este să avem deschidere a minții noastre să rezolvăm aceste probleme. Dacă vor mai fi conducători care să spună: cui nu-i place, să plece, se vor găsi foarte mulți cărora nu le place ceva. Ar fi mai bine să încercăm să facem Europa la noi acasă! Mulți tineri strigă acum pe străzi ”vrem o țară ca afară”, s-o facem noi aici! Și, cum v-am spus, e bine să pornim de la educație, poate ar fi bine să împrumutăm idei de la japonezi. De exemplu ei, în primii ani de școală nu învață să scrie și să citească ci îi învață arta comportamentului: cum să-și facă igiena, cum să se comporte.
Am trecut acum la un sistem de învățământ cu 13 clase, cu clasa pregătitoare, plus facultățile. Deci suntem destul de bine, în rând cu lumea civilizată, dar trebuie să dăm consistență, să vedem ce lăsăm generațiilor viitoare.

Sa facem Europa la noi acasă mi s-a părut extrem de frumos și de consistent spus, chiar este un îndemn. Îmi doresc să ajungă la cât mai multa lume!
Sper că v-a ajunge!
Vă mulțumesc foarte mult pentru vorbele înțelepte și pertinente.