Deciziile în privința managementului riscului cardiovascular, atât în prevenția primară, cât și în cea secundară, se bazează pe profilul complet al factorilor de risc cardiovascular (FRCV). Se stabilește riscul cardiovascular total ca fiind riscul de evenimente cardiovasculare fatale într-o perioadă de timp predefinită.
Factorii de risc cardiovascular se clasifică în: modificabili (hipertensiune arterială, fumat, obezitate, dislipidemie, diabet zaharat) și nemodificabili (sex, vârstă, ereditate). Există factori de risc majori (cresc riscul de boală cardiovasculară într-o manieră înalt semnificativă) şi factori de risc contribuitori (asocierea cu riscul cardiovascular este mai puțin semnificativă). De asemenea, se clasifică în factori de risc noi (homocisteina, lipoproteina (a), factori proinflamatori sau protrombotici) și clasici. Ghidul european de prevenție a bolilor cardiovasculare recomandă pentru estimarea riscului de deces de cauză cardiovasculară la 10 ani utilizarea diagramei SCORE. Screening‑ul factorilor de risc cardiovascular este recomandat la bărbații adulți de peste 40 ani şi la femeile de peste 50 de ani sau post-menopauză.1,2
Factorii de risc cardiovascular clasici
Determinarea profilului lipidic reprezintă o etapă importantă în evaluarea riscului cardiovascular al oricărui pacient. Studiile epidemiologice au stabilit o relație directă între valorile serice ale colesterolului total, morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară. Determinarea fracțiunii LDL‑colesterol reprezintă elementul esențial al profilului lipidic; reducerea concentrației serice a LDL‑colesterol se asociază cu reducerea marcată a riscului de deces coronarian, infarct miocardic nonfatal, accidente vasculare cerebrale, proceduri de revascularizare. Studiile epidemiologice și clinice au demonstrat că pentru o reducere cu 30 mg/dl a nivelului LDL-colesterol se înregistrează o reducere cu 30% a riscului cardiovascular.2,3
Pacienții diabetici au un risc de infarct miocardic acut sau de accident vascular cerebral de două-trei ori mai crescut, independent de alți factori de risc cardiovascular. Controlul optim al diabetului zaharat conduce la scăderea complicațiilor cardiovasculare; fiecare reducere de 1% a valorii HbA1c a determinat scăderea cu 14% a riscului cardiovascular. Metforminul trebuie folosit ca terapie de primă linie, dacă este tolerat și nu este contraindicat.4
Hipertensiunea arterială reprezintă un factor major de risc cardiovascular, cu o incidență în creștere. Tensiunea arterială sistolică trebuie scăzută până la < 140 mmHg (și TA diastolică < 90 mmHg) la toți pacienții hipertensivi. Estimarea riscului folosind diagrama de risc SCORE este recomandată ca cerință minimă la fiecare pacient hipertensiv. Există dovezi că afectarea subclinică de organ este un predictor independent al mortalității de cauză cardiovasculară. În prevenția primară, reducerea valorilor TA prin modificarea stilului de viață și tratament farmacologic are un impact important asupra reducerii mortalității cardiovasculare.5 Sedentarismul este asociat cu o creștere a riscului cardiovascular de 1,5 ori față de persoanele active. Orice tip de activitate fizică este asociat cu o reducere a riscului de boli cardiovasculare prin multiple mecanisme: menținerea greutății corporale adecvate, creșterea HDL-colesterol, scăderea trigliceridelor, creșterea diametrului coronarelor, ameliorarea captării de oxigen de către miocard. Obezitatea reprezintă factor de risc cardiovascular major, cu prevalență în creștere în țările dezvoltate. Astfel, scăderea în greutate se asociază cu efecte benefice pe tensiunea arterială și dislipidemie.
Fumatul crește riscul cardiovascular prin creșterea colestrolului total, scăderea HDL-colesterol, creșterea fibrinogenului circulant, activarea plachetară și leucocitară, disfuncție endotelială, creșterea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale, vasoconstricție arterială. Fumatul reprezintă un factor de risc major pentru boala aterosclerotică. Oprirea fumatului scade riscul de AVC sau IMA.1,2
Factorii de risc cardiovascular recent descriși
Homocisteina reprezintă un factor de risc cardiovascular recent descris, pacienții cu nivel plasmatic crescut având un risc aterosclerotic crescut la nivelul arterelor coronare, cerebrale și periferice. Cauza principală a homocisteinemiei este cea genetică, prin mutațiile genei MTHFR de tip C677T, respectiv A1298C.
Lipoproteina (a) reprezintă un factor de risc cardiovascular independent moderat, care favorizează aterogeneza și trombogeneza.
Dintre markerii inflamatori, cea mai studiată a fost proteina C reactivă. Astfel, hs-PCR a fost utilizată ca marker independent de apreciere a evenimentelor recurente la pacienții cu sindroame coronariene acute sau boală coronariană stabilă. Factorii hemostatici asociați cu risc cardiovascular crescut sunt: fibrinogenul, factorul VII activ, inhibitorul activatorului plasminogenului, factorul von Willebrand, activatorul tisular al plasminogenului.2,6
În prezent, ghidul european recomandă utilizarea unor scoruri de risc bazate pe studii populaționale mari (scorul Framinghan), adaptate unor regiuni geografice specifice (scorul Score). În România se aplică scorul pentru țări cu risc cardiovascular crescut.1
Bibliografie:
- Perk Joep, Guy De Backer, Gohlke Helmut, et al. 2012 ESC/ERS European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, European Heart Journal 2012;
- Ginghina C, Mic tratat de cardiologie – Factorii de risc cardiovascular, Editura Academiei Romane, Editia a II-a, Bucuresti, 2018, 175-189;
- Catapano L Alberico, Graham Ian, Guy De Backer, et al. 2016 ESC/ERS Guidelines for the Management of Dislipidaemias, European Heart Journal 2016
- Ryden Lars, Grant Peter, Anker Stefan, et al. 2013 ESC/ERS Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD, European Heart Journal 2013;
- Mancia Giuseppe, Fagard Robert, Narkiewicz Krzystof, et al 2013 ESC/ERS Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2013;
- Ganguly Paul, Alam Sreyoshi Fatima, Role of homocysteine in the development of cardiovascular disease, European Heart Journal 2015.
