Dr. Dan Pereţianu – Preşedinte al Camerei Federative a Medicilor din România (1998‑2010). Vicepreşedinte al CFMR/CFSMR, Preşedinte al Departamentului educare, formare şi relaţii cu media, Preşedinte al Camerei Medicilor din Bucureşti – Sindicatul Medicilor „Esculap”
1. Introducere. Filozofia unei legi este legată de orientarea ideologică a celor care construiesc şi votează legea. Sub acest aspect, fiecare partid aparţine unei „familii ideologice”. În Uniunea Europeană, aceste familii se organizează, în principal, după ideologiile de tip democratic: socialistă, creştin-democrată şi liberală. Aderenţa la o ideologie determină anumite politici legislative şi guvernamentale: socialiştii vor stimula principiile solidarităţii şi redistribuţiei, liberalii vor sprijini privatizările şi impozitele mici, creştin-democraţii (eventual sub forma de populari şi conservatori) vor susţine subsidiaritatea.
Orice lege, orice act politic pot fi considerate ca având o linie ideologică clară dacă se suprapun peste programul ideologic asumat. Actul politic este adecvat filozofic dacă socialiştii se comportă ca socialişti, liberalii ca liberali, etc. Dacă un partid cu o ideologie susţine o lege sau act politic cu o alta, se poate spune că acel partid nu este consecvent cu propria ideologie, că nu aparţine grupării politice de la care afirmă că se trage.
2. Premize. Orice modificare legislativă în sănătate se face plecând de la observarea punctelor critice. Apoi, se propun strategii conforme cu ideologia asumată. În România, PSD ar trebui să propună strategii socialiste, PNL liberale, iar PDL strategii creştin-democrate. Ori, analiza pe articole a proiectului Guvernului Ponta (Proiectul Cepoi, iulie 2012), conduce la observaţia că esenţa proiectului Guvernului Ponta este proiectul Guvernului Boc (proiectul Vlădescu-Păunescu, decembrie 2011).
Esenţa proiectului realizat în „atelierele de la Cotroceni” era de factură liberală. În decembrie 2011 s-a propus un sistem „olandez”: casele de asigurări publice să fie desfiinţate, iar asigurarea cetăţenilor să cadă în sarcina unor companii private de asigurări. S-a propus atunci o formă de „privatizare” a sistemului.
Proiectul a fost criticat, dar fără ca publicul să înţeleagă resorturile lui interne, esenţa, ideologia. Critica s-a dus numai în planul neprivatizării sistemului de urgenţă.
3. Critica sistemului existent. Actualul Proiect (Proiectul Cepoi, iulie 2012) nu are o notă de fundamentare, iar iniţiatorii (MS, Guvernul) nu au făcut analiza punctelor critice. De aceea, voi încerca analiza acestora plecând de la Proiectul din decembrie 2011 (care avea Notă de fundamentare).
Am identificat şase motive pentru care sistemul ar trebui reformat (Pereţianu, ian. 2012):
• Monopolul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS);
• Politizarea sistemului;
• Ineficienţa administrativă;
• Corupţia;
• Subfinanţarea;
• Prea multe internări.
Voi prezenta mai jos câteva dintre ele, precum şi neconcordanţa dintre ideologia asumată de iniţiatori şi filosofia legii.
a. Monopolul CNAS. Într-adevăr, CNAS este acum cumpărătorul (monopson) a circa 80% din serviciile de sănătate. Restul reprezintă asigurări private, dar mai ales plăţi directe, în special pentru medicamente, multe din ele OTC-uri.
În ianuarie, s-a afirmat că societatea civilă este împotriva acordării banilor sistemului de asigurări de sănătate unor companii private de asigurări. Se admitea, greşit, că prin acordarea Fondului unor investitori privaţi ar fi dispărut monopolul CNAS. Nimic mai fals! Deşi se sancţiona „monopolul CNAS”, Proiectul decembrie 2011 nu îl desfiinţa, ci propunea mecanisme pe lângă acest monopol.
Observăm că Proiectul iulie îl continuă pe cel din decembrie. Ce se propune: CNAS să devină mai centralizată, conducerea tripartită de până acum, şi ea redusă prin modificările legislative din ultimii ani (sindicate, patronate – ca reprezentanţi ai asiguraţilor, Guvern, în teritoriu, Prefect), să fie desfiinţată, iar organismul să devină parte a Guvernului. Preşedintele CNAS avea în Proiectul decembrie titulatura de „Ministru Delegat”. Acum, nu mai este CNAS, ci Autoritatea Naţională de Reglementare a Asigurărilor Obligatorii de Sănătate (ANRAOS). Această autoritate, de fapt o agenţie de plăţi, este condusă de un secretar de stat numit de Primul Ministru. Atributele ANRAOS sunt aceleaşi ca ale CNAS. Un alt argument pentru continuarea monopolului CNAS, şi într-un sistem cu companii private de asigurări, era situaţia din Slovacia, din iarnă. Pentru că şi în Slovacia există asiguratori privaţi, dar acelaşi monopol al casei lor de asigurări. De aceea, sub acest aspect, proiectul ar fi bine să fie modificat în mod esenţial la nivel de ideologie.
b. Politizarea sistemului. În iarna trecută s-a cerut depolitizarea sistemului. Filozofia Proiectului din decembrie nu era foarte clară. Probabil, iniţiatorii s-au gândit la faptul că directorii de spitale sunt numiţi politic de autorităţile locale, cu acordul politic al MS.
Acest aspect al politizării este minor faţă de ceea ce am observat în Proiectul decembrie, continuat şi în Proiectul iulie: Preşedintele CNAS (ANRAOS) este numit de Primul Ministru, ca şi acum, fără să fie ales de un Consiliu de administraţie format din reprezentanţii asiguraţilor. Prin proiect, Preşedintele CNAS devine membru al Guvernului, numit de Primul Ministru, având atribuţiile unui Secretar de Stat în Guvern. Politizare mai mare, nici că se poate! De aceea, privind prin adecvarea sa filozofică, proiectul este vicios. El trebuie modificat esenţial, iar filozofia sa regândită.
c. Ineficienţa administrativă. Ceea ce credem că au vrut iniţiatorii să spună la acest punct critic este că în sistemul de sănătate sunt acum de cinci ori mai mulţi bani ca acum cinci ani. Sugestia era că aceşti bani, mult mai mulţi, sunt greşit folosiţi, din moment ce nimeni nu simte creşterea performanţelor, şi nici profesioniştii din sistem nu resimt creşterea veniturilor lor de cinci ori.
Reiese că mecanismele administrative şi birocratice ale sistemului trebuie revăzute, dar nu aşa cum sugerează Proiectele din decembrie şi iulie, care propun, ca mecanism, informatizarea. Informatizarea sistemului nu a condus la rezultatele scontate, ca și modificarea modului de plată în diferite aspecte ale serviciilor. De exemplu, medicul de familie a fost creat pentru a fi plătit numai per capita. S-a ajuns acum să fie plătit 50% per serviciu. Spitalele erau plătite per buget global; din 2004 au început să fie plătite per DRG, ceea ce a condus la cheltuieli crescute.
Termenul „ineficienţă administrativă presupune elemente tehnice şi mai puţin politice. De aceea, pierderile din sistem pot fi stopate prin alte mecanisme, legate de reorganizarea internă. Prof. Enăchescu afirma că sistemul de asigurări va conduce la fragmentarea sistemului de îngrijiri de sănătate (Pereţianu, Enăchescu, 1998). Devine evidentă afirmaţia de atunci. Acum este necesară o „defragmentare” a sistemului, crearea unor structuri integrative, similar cu „spitalul integrat” care exista dinainte de 1999. Proiectul iulie nu vorbeşte despre ele.
d. Corupţia. Corupţia este frecvent evidenţiată ca racilă a sistemului. Chiar rapoartele Băncii Mondiale o amintesc. Atunci când priveşti macroeconomic, te gândeşti mai ales la organizatorii de licitaţii publice, la cei „din centrală”, la externalizările aberante (din vina directorilor de spitale), la prescrierea medicamentelor inovative şi nu a celor generice (din vina listei de compensate).
Cred că populaţia a gândit însă în termeni microeconomici, mai aproape de buzunar. Pentru asta, nu este nevoie de schimbarea legii, ci de aplicarea unor legi în domeniul corupţiei. Corupţia la nivel micro (plăţile pe sub masă) a fost evaluată de Banca Mondială la 0,5% din bugetul public al sănătăţii (FNUAS plus MS).
Din păcate proiectul nu propune nimic concret pentru cele două aspecte. Cred că aici este nevoie de o abordare mai complexă, mai ales asupra fenomenului numit „ciubuc” sau „şpagă”, fenomen indus în România de către Statul Comunist (Directivele NKVD din 1947/1948).
4. Concluzie de etapă. Concluzia care se desprinde este că modificarea esenţială adusă de proiectul de lege este acordarea banilor sănătăţii unui sistem privat, controlabil de o structură centralizată, de stat. Acest sistem este privit ca negativ folosit în gestionarea banilor. De exemplu, în Ministerul Transporturilor (MT) s-au dat bani unor privaţi pentru construcţia de autostrăzi. „Prezenţa” a extrem de multe autostrăzi în România a fost denumită, de unii, ca „efectul umbrărescu”. Ineficienţa sistemului descentralizat, cu un control centralizat, observabilă la MT, se poate exprima şi în sănătate.
În art. 86/19 din Proiectul din iulie, se arată că asiguratorii privaţi vor putea decide cu care furnizori vor semna contracte. Nu se arată că ei sunt obligaţi să semneze contracte cu furnizorii pe care îi vor pacienţii. Acest text este o încălcare brutală a drepturilor pacienţilor de a-şi alege medicul, medicii sau spitalul. Proiectul iulie încearcă să „acopere” faptul că asiguratorii privaţi vor avea întâietate faţă de sistemul public. În compensaţie, ni se promite apariţia unor „mutualităţi”. Dar atunci mutualităţile trebuie introduse prin lege şi nu prin iniţiativa personală. Ori, din textul Proiectului iulie, se propune ca „mutualişti” să devină la libera lor iniţiativă. Care cetăţean al României va apela la acest demers? Extrem de puţini! Iar atunci, ceilalţi vor fi acaparaţi de sistemul zis „privat”!
Asigurările private au dat faliment într-un stat fost comunist, Slovacia. În Olanda, de unde pare a proveni ideea, asigurările date privaţilor (care primesc asigurarea direct în conturile lor) a crescut necesarul de contribuţie în primul an de aplicare de la o medie de 78 euro /lună /asigurat la o medie de 95 euro/lună (creştere de 25%). Asigurarea a crescut în continuare, iar creşterea a fost suportată de asigurat. În România, nu cred că o creştere de 25% a necesarului pentru asigurări va putea fi acoperită de asiguratul român, sărac şi sărăcit. Pentru a acoperi pierderile per asigurat, Guvernul va fi nevoit să modifice drastic Contractul Cadru, reducând cu 25% tipurile de servicii acordate. Filozofia Proiectului iulie propune diferite tipuri de asigurări (de bază, sociale, complementare, facultative), aberante, probabil pentru a „acoperi” reducerea pachetului de bază. Textul proiectului va permite guvernanţilor – deoarece modificările se fac politic, prin HG şi Ordin de Ministru – să modifice pachetele de servicii cum vor dori.
Dacă privim această creştere a contribuţiei cu 25% ca obligatorie pentru ca sistemul privat să poată supravieţui cu un decident centralizat, al statului, ajungem chiar la concluzia filozofică social-democrată: diferenţa de 25% este cea dintre taxa pentru sănătate de acum (10,7% din venitul global), şi cea care a fost (14%). Aceasta din urmă este exact ca cea din 1993, când a fost adoptat Proiectul Văcăroiu-Mincu-Oprescu, devenit Legea 145/1997. Filozofia socialistă chiar asta propune: să permită bogaţilor să plătească mai mult şi pentru a susţine principiul solidarităţii mai mult decât pe cel al concurenţei (pentru incompatibilitatea solidarităţii cu concurenţa, vezi: Dixon et al). Este cea mai corectă poziţie social-democrată!
5. Două motive pentru o nouă Lege a Sănătăţii.
I. Casele de asigurări – independente de Guvern, dependente de asiguraţi
Soluţia logică pentru înlăturarea tuturor punctelor critice, de fond, şi anume organizare centrală şi finanţare directă şi liberă, nu este cea redactată în proiect. Dacă ne referim la poziţii ideologice, socialiste, liberale, creştin-democrate, trebuie adoptate alte poziţii:
a. Social-democraţii ar trebui să susţină case publice, nu private, conduse de asiguraţi – de confederaţii sindicale, ca reprezentante ale salariaţilor, şi de cele patronale, ca reprezentate ale întreprinderilor.
b. PSD ar trebui să reorganizeze CADM judeţene şi CNAS cu reprezentanţi ai salariaţilor asiguraţi, dar şi cu alţi reprezentanţi ai asiguraţilor.
c. Creştin-democraţii ar trebui să susţină organizarea caselor publice-private (Pereţianu, 2012), pe principiul subsidiarităţii, desfiinţarea CNAS şi formarea a circa 8-10 case independente între ele (de exemplu, pe regiuni de dezvoltare) şi independente de Guvern, conduse de asiguraţi (prin Adunări ale Reprezentanţilor). Şi toate aceste case să fie guvernate de principiul subsidiarităţii. Coordonarea între ele să NU o facă un organism central al statului, ci reprezentanţii celor 8-10 case independente (pentru a se susţine independent o casă are nevoie de 1,5-3 milioane de asiguraţi). Acest sistem de asigurări sociale de sănătate există în Germania, Belgia, Franţa, dar şi în Israel şi Cehia.
Parţial şi paradoxal Proiectul iulie, proiect socialisto-liberal, aduce în discuţie aceste aspecte.
Atât social-democraţii, cât şi creştin-democraţii ar trebui să fie împotriva Proiectului iulie care îl cosmetizează pe cel din decembrie. De fapt, acordarea companiilor de asigurări private a avantajului de a contracta numărul de asiguraţi cerut (500 000) va conduce la desfiinţarea caselor judeţene publice, iar decizia de comasare va cădea în sarcina politicului (Preşedintelui CNAS), care poate că nu va dori anumite comasări!!
d. Liberalii ar trebui să susţină cel mai mult acest Proiect, deşi în decembrie au fost împotrivă. Acesta este conform Directivei Bolkenstein (extrem liberală), propusă de Fritz Bolkenstein, membru al partidului olandez de extremă dreaptă și Comisar European (1999-2004), prin care se cerea privatizarea tuturor serviciilor publice, inclusiv educaţia, sănătatea, poliţia şi armata.
e. Dar liberalii ar trebui să fie cei care să ceară ca sistemul de asigurări sociale de sănătate să nu mai fie sub controlul Parlamentului. Deci, şi din această cauză ar trebui să fie împotriva Proiectului Iulie. Sub acest aspect, liberalii ar trebui să se apropie ca poziţie cu creştin democraţii (ceea ce nu pare, în România). Interesant este că ex-ministrul liberal al sănătăţii, Eugen Nicolăescu, are o poziţie mai degrabă socialistă atunci când cere modificarea sistemului de îngrijiri de sănătate – cu transformarea într-un „sistem beveridge”, cu desfiinţarea Fondului de Asigurări şi cu finanţare prin Bugetul Statului, ca în Marea Britanie.
