Prof. Dr. Gh. Burnei,
Dr. Șt. Gavriliu, Spitalul Clinic pentru Copii, “M. S. Curie”, Bucuresti,
Dr. Tayssir El Nayef, Spitalul Clinic pentru Copii, “M. S. Curie”, București, Doctorand U.M.F “Carol Davila”, București,
Dr. Ileana Georgescu, Spitalul Clinic pentru Copii, “M. S. Curie”, București,
Dr. C. Vlad, Spitalul Clinic pentru Copii, “M. S. Curie”, Bucuresti
Dr. Izabela Drăghici, Spitalul Clinic pentru Copii, “M. S. Curie”, București, U.M.F. ”Carol Davila” București
Fixatorul extern unilateral a devenit un instrument indispensabil în soluționarea unor anumite probleme articulare şi în corectarea diformităților. Noi îl indicăm în următoarele circumstanțe:
1. Osteotomia cu corectări progresive;
2. Artrodiastazisul;
3. Exemple speciale de chirurgie endoprotetică. >>>
1.Fixatorul extern în osteotomia membrului inferior
Osteotomia este o tehnică ce permite axului mecanic al osului care suportă greutate să fie reorientat. Astfel se modifică capacitatea suprafețelor articulare și se pot suporta presiuni mai mari. Este o tehnică ce poate fi folosită pentru a corecta deviații axiale şi are, de asemenea, un efect analgezic, astfel încât este recomandată în tratamentul unor deformări congenitale sau posttraumatice și pentru a elimina durerea din articulațiile cu semne incipiente de artroză. Pentru orice articulație se poate executa o osteotomie, dar cele mai indicate sunt cele pentru membrele pelvine. Principalul scop al oricărei osteotomii corectoare a membrului pelvin este de a-i reda funcțiile fiziologice, repoziționând articulația ca un pivot mecanic care suportă greutate, plasând-o în axul care trece prin centrul articulației șoldului, genunchiului şi al gleznei. Există două tipuri de osteotomii: cele care produc corecția imediată şi care pot fi realizate într-o singura intervenție chirurgicală, şi cele care efectuează o corecție progresivă, produsă lent şi continuu, în câteva zile. În corecțiile progresive fixatorul extern este considerat indispensabil.
A.Osteotomiile cu corectarea axului intraoperator
Osteotomia cuneiformă, în general, necesită o osteosineză internă pentru a asigura o stabilitate bună şi o restabilire rapidă a funcțiilor. Fixatorul extern joacă un rol fundamental în osteotomia proximală a tibiei şi permite corecții angulare ample. În aceste cazuri tehnica chirurgicală ar trebui să expună osul, făcând corecția unghiului, pozitionarea corectă a fișei Steinmann fiind esențială (fig. 1).
Fișa nu trebuie să fie prea apropiată de linia osteotomiei. Ea trebuie implantată la aproximativ 1 cm sub suprafața articulară, paralel cu linia articulară. La copii, această fișă trebuie introdusă în epifiză, astfel încât să nu lezeze suprafața articulară şi nici cartilajul de creștere. Osteotomia este efectuată cu o daltă curbă, urmând curbura inciziei. Când există o condromalacie retropatelară sau un început de artroză femuropatelară, fragmentul distal poate fi translat ventral pentru a reduce presiunea, astfel obținându-se efectul relatat de Maquet. Dispoziţia curbă a osteotomiei sub inserția tendonului patelar contribuie la menținerea fragmentelor în contact, această poziție de contact fiind facilitată şi de contracția mușchiului cvadriceps. Mueller – după realizarea unei osteotomii de fibulă – a practicat o incizie anterioară şi a inserat prima fișă Steinmann la o distanță periferică, între 1-2 cm de linia articulară şi paralelă cu aceasta. O broșă Kirschner a fost inserată periferic menținând unghiul relativ față de fișa Steinmann conform cu unghiul corector. Două fișe au fost poziționate într-o direcție sagitală, una deasupra şi alta sub linia osteotomiei, pentru a controla deviațiile rotaționale. Fișa Steinmann şi broșa Kirschner au fost poziționate paralel una față de celalaltă, îndepărtând broșa Kirshner şi menținând fișele într-un plan relativ sagital unul față de altul.
Comprimarea liniei osteotomiei a fost realizată cu un fixator extern circular sau cu două fixatoare unilaterale, realizând astfel o presiune pe suprafața osteotomiei, în așa fel ca distanța dintre această linie şi fișele Steinmann să fie de aproximativ 1,5 cm, pentru că o distanță mai mare produce fixări inadecvate ale fragmentelor. Aceeași tehnică poate fi folosită pentru a realiza osteotomii în treimea distală a tibiei.
Insall recomandă o osteotomie cuneiformă cu baza extern, aplicând scoabe şi gips după intervenția chirurgicală, la pacienții cu vârste de peste 14 ani sau la cei care practică sport. Fixarea osteotomiei poate fi realizată cu gips, cu broșe, cu un fixator extern sau folosind sisteme de fixare internă cu scoabe ori plăci. Fixatorul extern transfixiant produce comprimare bună între fragmente, deși, de asemenea, existau comunicări asupra unor complicații cum ar fi infecția în jurul fișelor sau leziuni neurovasculare.
B.Osteotomii corective progresive
Osteotomiile convenționale, de deschidere, au inconveniente din cauza dificultății efectuării corecției, a riscului afectării părților moi şi a riscurilor inerente ce pot surveni în consolidare. Osteotomiile de închidere produc scurtarea. Deformările oaselor lungi apărute în timpul creșterii pot fi corectate printr-o intervenție minimă, folosind osteotomia corectivă progresivă, urmând principii similare cu cele ale corecției angulare. Această metodă poate fi folosită în cazurile deformărilor angulare izolate şi poate, de asemenea, însoți alungirea în cazul în care se asociază și scurtarea. Este recomandată, în special, în deviațiile în valg ale femurului şi ale tibiei.
După realizarea unei osteotomii şi implantarea fixatorului extern unilateral, manevrele lente şi progresive efectuate postoperator permit o deviere a fișelor care induce corecția deformărilor cu aproximativ 30 de grade (fig. 2 și fig.3).
Distractarea asimetrică epifizară de 1-2 cm este eficientă în tratamentul tibiei şi deviația acesteia putând fi corectată la toți pacienții printr-o metodă tehnică minim-invazivă care nu necesită grefoane osoase, lasă minime cicatrici şi permite tratarea simultană a unor leziuni multiple. Corectarea poate fi făcută gradual, pentru a preveni hipercorecția sau hipocorecția.
2. Artrodiastazisul în tratamentul redorilor articulare
Una dintre cele mai vechi preocupări ale medicului ortoped este aceea de a restaura funcțiile şi de a elimina durerea într-o articulație care prezintă anumite grade de redoare şi deteriorare.
Cea mai uzitată metodă este înlocuirea articulației folosind o endoproteză, care produce rezultate bune imediate. Astfel, articulația afectată poate fi mobilizată, iar durerea eliminată. Totuşi, pe termen lung pot apărea, în special la pacienții tineri, complicații severe şi majore.
O altă posibilitate este artrodeza, tehnică prin care durerea dispare, dar aceasta se realizează prin fixarea permanentă a articulației. Mobilitatea este astfel pierdută şi pot rezulta probleme pe termen lung, ca urmare a suprasolicitării altor segmente articulare învecinate.
Asemenea eșecuri şi complicații au dus la o mare precauție în stabilirea unor indicații şi cercetarea altor soluții, cum ar fi artroplastia cu interpunerea propriilor țesuturi ale pacienților.
Ideea permiterii mobilizării articulației, în timp ce suprafețele articulare sunt distractate de către un fixator extern cu articulații, prin tehnica cunoscută ca artrodiastază, a fost inițial descrisă de Volkov şi Oganisian, în 1975.
Artrodiastaza elimină frecarea articulației, mișcările anormale sunt prevenite, reformarea sau remodelarea suprafeței articulare este realizată, iar contracturile în flexie ori extensie sunt corectate gradual într-o manieră controlată (fig.4). Această tehnică oferă astfel următoarele avantaje:
1. Permite mobilizarea unei articulații în limitele sale fiziologice de mobilitate (fig. 5);
2. Stabilizează segmentele osoase;
3. Permite obținerea unui spațiu constant între componentele articulației pentru a fi remodelate, prevenind contactul dureros dintre suprafețele articulare;
4. Țesutul lezat se regenerează și apoi poate permite pacientului să se sprijine pe articulație şi facilitează mișcarea.
Din aceste motive, respectiva tehnică este indicată la pacienții tineri cu redori şi anchiloze dureroase, cu contracturi musculare susceptibile la corectări şi a căror stare psihică şi psihologică face posibilă folosirea acestei metode, care poate furniza o soluție definitivă a problemei sau cel puțin poate amâna necesitatea luării unor măsuri agresive. Morrey utilizează un fixator extern special, care permite un anumit grad de mobilitate, pentru a produce o detensionare a articulației cotului, ce se aplică în spațiul articular, astfel încât să se producă artroplastia prin interpunere. Aceasta se face în redorile articulare, când se inseră grefe de cartilaj osos, şi în articulațiile instabile, când este produsă o fractură intraarticulară sau o luxație articulară.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica
