Iatrogenia este unul dintre capitolele care pătrund din ce în ce mai mult în actualitatea imediată a societăţii noastre, dar care este, inexplicabil, foarte rar adus în discuţie. Mărturisesc că în decursul unei vieţi profesionale de aproape 50 de ani nu am întâlnit-o niciodată ca temă principală sau măcar colaterală a unui congres sau a unei reuniuni mai importante, ceea ce face din acest capitol o adevărată cenuşăreasă a profesiei medicale.
E drept să spun că una dintre Reuniunile Chirurgilor din Moldova de la Piatra Neamţ, de dinainte de Revoluţie, a avut ca temă un important capitol de iatrogenie: Complicaţiile Chirurgiei Digestive. Era o modalitate de a pătrunde într-un domeniu aproape „tabu”, întrucât era interzis să vorbim despre altceva decât despre succese şi realizări, şi în nici un caz de necazuri, complicaţii şi câte altele. A fost o sesiune extrem de animată şi disputată şi au existat destui profesionişti de marcă, având o bogată experienţă, care erau departe de înţelegerea corectă a conceptului de iatrogenie, apelând la sentinţe nefireşti, dacă nu extremiste sau neconforme cu realitatea.
Din punct de vedere semantic, termenul de IATROGENIE nu este corect întrutotul, fiindcă sensul strict (iatros = medic şi genie = generatoare, producătoare) ar însemna că este vorba de generare de medici. Mult mai adecvată ar fi denumirea de Iatropatie sau Patoiatrie, care definesc o stare patologică indusă de medic sau de mijloacele pe care acesta le pune în operă pentru atingerea scopurilor sale, respectiv terapia diverselor boli. Dar puterea de circulaţie a unor termeni, chiar incorecţi, este deosebită, şi numai cu multă insistenţă şi destule dificultăţi pot fi înlocuiţi.
În 2002, exprimându-se despre iatrogenie, profesorul Bernard Devulder, Şeful Catedrei de Medicină Internă a Universităţii din Lille, scria: „Iatrogenia este inerentă practicii medicale. Şi este la fel de inacceptabil s-o negăm sau să-i ignorăm importanţa, ca şi de a-i diaboliza pe doctori”. Recunosc că-mi place termenul de „diabolizare”, dar ceea ce trebuie să reţinem este că iatrogenia face parte integrantă din actul medical, este o faţetă a acestuia indiferent de natura lui, dar că, atâta vreme cât medicul acţionează conform principiilor acceptate şi nivelului atins de medicină de care dispunem, medicul nu trebuie timorat de riscul iatrogeniei, astfel încât să nu mai ştie cum să-şi îndeplinească sarcinile. Dimpotrivă, această realitate ne obligă la cunoaşterea, mereu mai corectă şi mai profundă, a tuturor aspectelor de iatrogenie, astfel încât specialistul, în deplină cunoştinţă de cauză, să poată exclude sau, cel puţin, să-i minimalizeze la maxim incidenţa şi implicaţiile.
Iatrogenia este la fel de veche ca şi medicina însăşi, şi primul act cu conotaţie medicală, conştient sau nu, a conţinut în esenţa lui şi germenul iatrogeniei. Istoria medicinii este plină de o adevărată anecdotică referitoare la rezultatele ei, şi chiar de pedepsele aplicate pentru nereuşitele celor care îndrăzneau să abordeze practica medicală. Cine nu a auzit despre pedepsele aplicate primilor medici care eşuau în tratamentele lor – bătaia, spânzurătoarea, pierderea unei mâini sau alte pedepse degradante, direct proporţionale cu poziţia sau rangul bolnavului?! Cu toate acestea, chiar umbrită de această permanentă însoţitoare, iatrogenia, medicina a progresat până la nivelul actual.
Pentru a pătrunde mai adânc sensurile şi nuanţele iatrogeniei, am căutat cât mai multe definiţii ale acesteia. Amintim numai câteva: „o stare psihică reactivă determinată de tratamentele medicale sau de condiţiile de spitalizare”, „spaima sau reţinerea faţă de medic”, „o stare generată de atitudinea greşită a medicilor şi a personalului sanitar”, „o stare determinată de boală, dar agravată psihogen de către medic”. Dacă în definiţiile mai vechi iatrogenia se referea, cu precădere, la aspectele de ordin psihic sau psihologic induse de prezenţa medicului, a mediului creat de boală sau de actul medical, în prezent iatrogenia se referă, mai ales, la suferinţele cu substrat organic, somatic, fie că sunt determinate de mijloacele pe care medicul le pune în operă pentru tratament, fie direct de către acţiunile acestuia, ca în cazul specialităţilor chirurgicale.
Manifestările de iatrogenie sunt extrem de variate, şi pot merge de la simple tulburări funcţionale care se estompează odată cu trecerea timpului şi pot dispărea, trecând prin stări patologice reale, care pot reclama chiar intervenţii chirurgicale corectoare, la rândul lor generatoare de iatrogenie, până la pierderea bolnavului care, oricât am fi de acoperiţi de consimţăminte, este o nenorocire adevărată pentru toţi cei implicaţi.
La urma urmei însă, putem afirma că, de fapt, întreaga medicină nu este altceva decât o iatrogenie intenţională şi voluntară, de diverse grade, acceptată atât de pacient, cât şi de medic, pentru simplul motiv că de alte posibilităţi de a acţiona împotriva bolilor nu dispunem. Şi, din acest punct de vedere, s-ar putea ca cineva să ceară ca Universităţile de Medicină şi Farmacie să fie denumite Universităţi de Iatrogenie Medico-Farmaceutică. Şi ar fi foarte greu de combătut!
Neîndoielnic că nici un mijloc terapeutic nu este perfect şi lipsit de aspecte de iatrogenie adevărată, pasageră sau definitivă. De cele mai multe ori, actele terapeutice de care dispunem şi care fac parte din panoplia de modalităţi terapeutice nu fac altceva decât să înlocuiască o stare de boală mai severă cu o alta mai puţin gravă, dar care – de data aceasta – poartă pecetea iatrogeniei, pentru că este recomandată, impusă sau realizată de către medic. Este suficient să arătăm că un bolnav cu arterită şi gangrenă a unui membru inferior, care suferă o amputaţie fără de care şi-ar pierde viaţa, schimbă o patologie severă cu una mai puţin gravă, dar reală. Patologia gangrenoasă a fost înlocuită cu disfuncţionalităţile unui membru inferior amputat, care va cere terapie de recuperare, protezare şamd. La fel în cazul unui bolnav care a suferit o rezecţie gastrică pentru un ulcer sau un cancer, care rămâne să continue restul vieţii cu un handicap al unuia dintre organele esenţiale ale digestiei. Este adevărat că marea majoritate a bolnavilor se adaptează noii situaţii, dar există şi bolnavi care suferă întreaga viaţă sau reclamă reintervenţii corectoare ori tratamente medicale neîntrerupte. Chiar dacă admitem că ştiinţa chirurgiei moderne a trecut de la caracterul său distructiv la cel funcţional sau la chirurgia de transplant, iatrogenia rămâne.
Dacă împingem exerciţiul mai departe, trebuie să acceptăm că întreaga farmacopee, parteneră indiscutabilă în procesul terapeutic, cu cele peste 300.000 de preparate medicamentoase înregistrate, este principala generatoare de iatrogenie. Iatrogenia medicamentoasă este binecunoscută, este menţionată în fiecare prospect şi nimeni nu poate face abstracţie de ea. Bolnavul însuşi este pus în situaţia de a alege: face tratamentul, dar trebuie să accepte şi riscurile unor efecte secundare, sau se plasează în afara terapeuticii. Cu toate acestea, preparatele medicamentoase continuă a fi utilizate pentru acţiunile lor benefice, de care nu ne putem lipsi. Cine nu cunoaşte efectele secundare pasagere sau pe termen lung ale principalelor linii de medicamente de care nu ne putem lipsi, fie că este vorba de antibiotice, corticoizi, tranchilizante, hormoni, antidepresive, somnifere, analgetice şamd?! Fiecare dintre ele au efecte benefice, dar şi efecte secundare, mai ales pentru tratamentele de lungă durată.
Efectele iatrogenice, determinate de tratamentul medicamentos, dispar odată cu întreruperea administrării, după ce aceasta şi-a făcut efectul. Dar acest lucru nu este valabil pentru tratamentele cronice. Este la fel de adevărat că lumea farmaceutică a determinat crearea acelei ramuri surori, farmacovigilenţa, care studiază, adună şi prelucrează efectele iatrogeniei medicamentoase tocmai pentru a pune în circulaţie preparate cu efecte secundare cât mai reduse. Dar farmacovigilenţa nu poate rezolva toate aspectele cu caracter iatrogenic, date fiind infinitatea de răspunsuri la terapia medicamentoasă a fiecărui pacient.
Dacă transpunem problematica în sfera chirurgiei, lucrurile iau o altă întorsătură şi patoiatria este la ea acasă. Şi nimeni nu ne poate contrazice că orice intervenţie chirurgicală, oricât ar fi de funcţională, nu este de fapt un gest făcut împotriva alcătuirilor naturii! Că este vorba de o gastro-enteroanastomoză, o histerectomie, o amputaţie de rect sau de gambă, ele nu reprezintă decât o altă patologie, înlocuitoare, determinată de către chirurgul care s-a pregătit ani şi ani de zile pentru aceasta. Repet, este o patoiatrie intenţională şi voluntară, propusă de medic şi acceptată de pacient, care poate avea efecte benefice sau chiar salvatoare pentru el, chiar dacă nu reprezintă decât soluţii inevitabile. Sigur că, în toată această iatrogenie, realizată cu bună ştiinţă şi cu acordul pacientului, ca soluţie unică, intră în horă marele aliat al chirurgului care nu este altul decât marea putere de adaptare funcţională la noua situaţie sau, în lipsa acesteia, acceptul unui grad mai mic sau mai mare de mutilare sau infirmitate.
Chiar dacă aspectele de iatrogenie interesează toate specialităţile medicale, pentru că folosirea oricărui medicament sau procedură medicală poate avea efecte nedorite, opinia publică face pentru chirurgi o excepţie. Dacă pentru alţi specialişti bolnavii vorbesc de lipsă de pricepere sau de proastă pregătire, pentru mânuitorii de bisturiu realitatea devine una singură şi sentinţa este conturată: „Operaţia a fost greşită!”. Iar pentru cei care au efectuat-o eticheta este la fel de clară: „măcelari” sau, şi mai frecvent, „criminali”. Şi asta pentru că, de fapt, orice gest chirurgical conţine în ţesătura lui o pronunţată nuanţă de agresivitate şi, odată actul chirurgical efectuat, nu se mai poate reveni la situaţia iniţială şi se recurge la alte soluţii care închid cercul vicios.
Iatrogenia, pe locul trei în lume după bolile cardiovasculare şi cele oncologice
Studii de luat în seamă plasează patologia iatrogenă pe locul trei ca frecvenţă în lume, după bolile cardio-vasculare şi cele oncologice, un loc deloc de invidiat. La fel de interesant este că sistemele de codificare a bolilor sau cauzelor de deces aflate în circulaţie nu codifică în nici un fel iatrogenia şi cauzele de iatrogenie, toate fiind menţionate la afecţiunile respective, fără specificarea iatrogeniei. Este probabil o reţinere deliberată, tocmai pentru a evita deschiderea unei Cutii a Pandorei şi determinarea unei stări de discordie fără de sfârşit. Astfel încât, în cele din urmă, societăţile de asigurări şi avocaţii trăiesc destul de bine din rezolvarea situaţiilor de iatrogenie hotărâte de instanţele judiciare.
Dacă ne referim la impactul economic şi la costurile determinate de iatrogenie asupra societăţii, acesta este imens, fiind determinat de costurile spitalizărilor repetate şi ale incapacităţii de muncă, ale invalidităţilor, ale necesităţilor de tratamente corectoare, protezărilor şamd. În fapt, studii complexe referitoare la aceste realităţi lipsesc, dar costul lor este, fără îndoială, imens.
Ceea ce nu se poate nega este că această patoiatrie este o realitate şi că pentru serviciile de chirurgie este un subiect la ordinea zilei, veşnic generator de discuţii sau chiar de conflicte şi stări de tensiune, de care nici pacienţii şi nici chirurgii nu pot face abstracţie. Precizăm că nu ne oprim asupra acelor cazuri în care este vorba de lipsă de calificare, de depăşire a competenţelor sau chiar a lipsei de capacitate de apreciere a propriilor valenţe profesionale – din păcate, nu foarte rare – generatoare de iatrogenie certă şi justificată, ci încercăm să evidenţiem cauzele iatrogeniei reale, adevărate şi cum se ajunge la ea.
Credem că nu este lipsit de interes să vedem cum pot fi categorisite diferitele elemente de iatropatie, încercând să definim noţiunile pe care le putem invoca, nu neapărat pentru justificarea lor.
Considerăm că principalii actori ai iatrogeniei sunt eroarea, greşeala şi abuzul. Deşi, în mare, ele sunt surori gemene – pentru că efectele lor sunt superpozabile, dacă nu identice – există unele nuanţe care le diferenţiază. În acelaşi timp, nu putem face abstracţie de marele regizor care este reprezentat de condiţiile de desfăşurare a actului terapeutic. Din nefericire, aceste condiţii – nu întotdeauna cele mai adecvate, cel puţin pentru noi – creează premisele iatrogeniei.
Eroarea
Eroarea este, de fapt, o lipsă de concordanţă între propriile noastre percepţii şi realitatea obiectivă, verificată ori confirmată de practică. Nimic mai corect şi mai adevărat! Erorile medicale sunt posibile pentru că şi medicul ia contact cu realitatea prin propriile sale percepţii – aflate sub imperiul simţurilor care au unele limite şi imperfecţiuni – ca şi prin capacitatea de interpretare a noţiunilor cu care operăm zilnic şi care ne pot înşela. Spunea profesorul Juvara, nu fără dreptate, că aparatele nu greşesc niciodată. Rezultatele lor sunt corecte, ele răspund aşa cum au fost planificate şi concepute să ni le ofere. Noi suntem cei care interpretăm datele oferite de acele aparate şi putem greşi. Simţurile noastre ne pot juca diferite feste chiar în situaţiile în care folosim diferite instrumente tocmai pentru a creşte performanţele simţurilor. De aceea, este foarte important ca întreaga noastră activitate să se desfăşoare în echipă, care să acţioneze ca o echipă, fără a se supune, orbeşte, conducătorului acesteia. Este important ca dreptul la cuvânt al tuturor componenţilor echipei să fie egal şi respectat, să se poată exprima în deplină libertate şi nu să accepte tot ce li se oferă de-a gata, fără nici un fel de contribuţie personală. Conducătorului echipei îi revine sarcina, deloc simplă sau uşoară, de a dirija opiniile tuturor membrilor săi şi de a alege cele mai adecvate soluţii. Degeaba există o echipă care este dominată de personalitatea reală şi incontestabilă a conducătorului, atâta vreme cât personalitatea celorlalţi nu se exprimă în nici un fel.
De aceea, legiuitorul a hotărât ca orice intervenţie chirurgicală să se desfăşoare numai şi numai în echipă. Îmi pare rău că dau exemplu tocmai cazul colegului Ciomu, dar personal cred că el s-a aflat într-un moment de siderare a capacităţilor sale intelectuale, şi tocmai lipsa unui ajutor adecvat şi calificat care să preia conducerea operaţiei a dus la catastrofa binecunoscută.
Pentru textul integral vezi ediţia print Medica Academica, luna Decembrie 2011.
