Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o afecţiune caracterizată prin obstrucţia căilor aeriene pulmonare, cu evoluţie cronică, progresivă, incomplet reversibilă, generată de o combinaţie de leziuni inflamatorii la nivelul bronhiilor şi leziuni ale parenchimului pulmonar (distrugeri ale septurilor alveolare şi pierderea elasticităţii). Răspunsul inflamator anormal care stă la baza patogeniei BPOC, deşi poate să apară prin expunerea ocupaţională sau în mediul de viaţă la particule toxice şi diverşi poluanţi este indus, în majoritatea cazurilor apărute la nivel mondial, de expunerea la fumul de ţigară.
Boala este considerată de ghidurile clinice internaţionale ca fiind o patologie ce poate fi prevenită şi tratată.
BPOC determină simptome respiratorii (dispnee, tuse cronică, producere de spută), scăderea toleranţei la efort, reducerea calităţii vieţii.
Deşi definită ca patologie pulmonară, BPOC produce efecte extrapulmonare (sistemice) semnificative, asociind diferite comorbidităţi: tulburări de nutriţie, scădere în greutate, disfuncţii ale musculaturii scheletice, creşterea riscului pentru infarct miocardic, osteoporoză, diabet, depresie, tulburări ale somnului, glaucom. Din acest punct de vedere, bolnavul cu BPOC are mai mult decât o boală pulmonară.
BPOC ocupă unul dintre primele locuri între cauzele de morbiditate şi mortalitate la nivel mondial, cauzând o povară economică şi socială importantă şi în continuă creştere. Este o boală costisitoare, care determină costuri substanţiale directe (costul serviciilor medicale de diagnostic şi tratament) şi indirecte (costuri aferente absenteismului, retragerii premature din câmpul muncii cauzate de dizabilităţilor, mortalităţii premature etc.).
La nivel mondial se estimează că peste 600 milioane de bolnavi suferă de BPOC, această patologie afectând aproximativ 2,5% din populaţia peste 30 de ani în Europa [1, 2]. În 1990, BPOC se situa pe locul al 6-lea în ordinea frecvenţei cauzelor de mortalitate la nivel mondial, dar se estimează că în 2020 va urca pe locul al 3-lea [3].
România se află pe locul trei în Europa ca rată a mortalităţii prin BPOC la bărbaţi, după Ungaria şi Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori [4].
În Uniunea Europeană, costurile directe ale bolilor respiratorii reprezintă aproximativ 6% din bugetul alocat sănătăţii. Din această sumă, costurile directe aferente BPOC reprezintă 56% (38,6 miliarde de euro anual) [5].
În Europa, un număr de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori pe an din cauza patologiilor de tract respirator. Cu un procent de 62,4% dintre zilele de lucru pierdute, BPOC este cea mai importantă cauză de absenteism şi se estimează că pierderile în productivitate generate de această afecţiune ating suma de 28,5 miliarde de euro anual [6].
Există două aspecte specifice BPOC care imprimă acestei patologii un caracter particular din punct de vedere al managementului bolii, dar şi din cauza poverii economice generate implicit: exacerbările şi comorbidităţile.
Atât exacerbările cât şi comorbidităţile alterează calitatea vieţii pacienţilor, cresc frecvenţa internărilor în spital, agravează progresia bolii, cresc mortalitatea şi implicit cresc utilizarea resurselor sistemului de sănătate şi a costurilor aferente acestora.
În România, 60% dintre pacienţii cu BPOC prezintă patologie cardiovasculară asociată, iar anual se înregistrează peste 80 000 de internări pentru exacerbările BPOC, acestea constituind, în 2006, 1,76% din totalul internărilor [7, 8].
BPOC este o boală subdiagnosticată şi subtratată. În Marea Britanie, la nivelul anului 2008, era un număr de 835 000 de bolnavi diagnosticaţi cu BPOC, dar se estimează că numărul real al bolnavilor în această ţară se ridică la peste 3 milioane [9, 10].
Subdiagnosticarea are un impact deosebit asupra costurilor în sistemele de sănătate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizările frecvente datorate exacerbărilor apărute în absenţa tratamentului continuu şi realizat corect, adaptat în funcţie de stadiul bolii.
Program Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei
Datele prezentate sunt un argument pentru necesitatea implementării unei strategii naţionale pentru BPOC. Scopul strategiei este furnizarea de îngrijiri medicale în sistem integrat, într-un cadru adecvat, implementând conceptele specifice medicinei bazate pe dovezi, folosind un model de management al bolilor pulmonare cronice centrat în jurul pacientului.
Pentru implementarea unei asemenea strategii ar trebui creat un cadru organizaţional cu mai multe niveluri de responsabilitate. Rolul central ar trebui să revină unui grup director format din experţi în pneumologie, un Comitet Director Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei (CDNSR). Rolul principal al acestei structuri ar trebui să fie coordonarea şi îndrumarea la nivel înalt a tuturor factorilor implicaţi în stabilirea priorităţilor pentru dezvoltarea şi furnizarea servicilor medicale adresate sănătăţii respiraţiei, precum şi elaborării Programului Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei. Pentru implementarea regională a strategiei ar trebui înfiinţate echipe locale de implementare, conform particularităţilor locale.
La baza cadrului organizaţional trebuie să fie o reţea clinică pentru îngrijirea bolnavilor cu BPOC, formată din echipe de clinicieni situate în puncte cheie ale sistemului, care interacţionează într-o reţea integrată, caracterizată printr-o funcţionare coordonată şi furnizarea de servicii de calitate pe principiul continuităţii: informare şi consiliere, evaluare clinică rapidă, managemenul afecţiunii, programe de reabilitare şi urmărire.
O posibilă strategie naţională pentru BPOC trebuie să aibă la bază următoarele ţinte primare:
A. Prevenirea apariţiei şi progresiei BPOC
B. Identificarea şi diagnosticarea corectă a cazurilor de BPOC
C. Asigurarea accesului pacientului la îngrijiri de calitate
D. Aplicarea conceptelor medicinei bazate pe dovezi în asistenţa medicală acordată bolnavului cu BPOC
E. Educarea pacienţilor pentru participarea activă la managementul propriei boli
Prevenirea apariţiei şi progresiei BPOC
Principalul obiectiv care trebuie urmărit este creşterea conştientizării problemelor generate de BPOC la nivel individual şi populaţional prin stategii de comunicare şi informare specifice.
Trebuie amplificate eforturile de promovare a sănătăţii din punct de vedere al prevenirii factorilor de risc pentru apariţia BPOC, începând cu fumatul [11]. Astfel, măsuri efective de prevenire a iniţierii fumatului şi de asigurare a suportului în renunţarea la fumat trebuie să fie parte integrantă a politicilor guvernamentale. Serviciile de suport pentru renunţarea la fumat trebuie asigurate coordonat, prin implementarea unui program extins la nivelul întregului sistem sanitar, indiferent de specialitatea clinică. Printr-o asfel de abordare, pacientul beneficiază de consilierea şi tratamentul pentru renunţarea la fumat continuu şi coerent, indiferent de circuitul pe care îl urmează în cadrul sistemului de îngrijiri medicale, fiind astfel maximizată şansa renunţării la fumat.
Informarea trebuie să fie realizată pe principiul furnizării de date corecte, la un nivel suficient de înţelegere pentru bolnavi, la momentul stabilirii diagnosticului de BPOC şi pe parcursul evoluţiei bolii. Vor fi elaborate materiale informative la nivel naţional care, în funcţie de situaţie, vor fi adaptate la nivel local şi chiar individual. Promovarea sănătăţii respiraţiei este important să fie realizată prin politici naţionale care să urmărească şi adoptarea de norme privind calitatea aerului, nivelul admis pentru emisiile de poluanţi şi chiar pentru fumul de ţigară. Angajatorii din sectoarele economice de risc vor căuta să minimizeze expunerea angajaţilor la factorii de risc cunoscuţi şi vor colabora cu parteneri din sănătate publică şi asistenţă socială pentru suportul persoanelor cu BPOC.
Mortalitatea şi morbiditatea datorate BPOC trebuie încadrate ca markeri ai inegalităţilor socioeconomice şi adresate într-o manieră ţintită.
Comitetul Director Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei trebuie să aibă în vedere:
• Plasarea BPOC şi a riscurilor de boală pe agenda tuturor forurilor şi organizaţiilor cu implicaţii în managementul acestei probleme de sănătate publică (ex. Societatea Română de Pneumologie), cu participarea activă a societăţilor medicale mari
• Sprijinirea grupurilor de suport ale bolnavilor şi comunităţilor pacienţilor în vederea rezolvării problemelor medico-sociale cauzate de BPOC
• Susţinerea organizaţiilor profesionale din diferite ramuri economice care au în comun riscul profesional pentru BPOC, în vederea îmbunătăţirea informării şi educării membrilor.
Identificarea şi diagnosticarea corectă a cazurilor de BPOC
Identificarea şi diagnosticarea pacienţilor în faze incipiente de boală şi iniţierea unui tratament continuu înainte de o pierdere importantă a funcţiei pulmonare ar putea încetini progresia bolii şi va creşte calitatea vieţii pacienţilor.
Cum am arătat, BPOC este o afecţiune subdiagnosticată pe plan mondial. În Marea Britanie specialiştii în sănătate publică vorbesc de “identificarea milioanelor lipsă”, referindu-se la numărul extrem de mare al bolnavilor nediagnosticaţi [12].
De multe ori diagnosticul nu este stabilit şi susţinut la timp, sau nu este realizată o stadializare corectă a bolii, cunoscându-se importanţa demarării precoce a tratamentului şi măsurilor de management ale BPOC. Pentru diagnosticarea precoce este importantă, pe de o parte, întreprinderea de măsuri pe plan local pentru identificarea zonelor cu prevalenţă crescută, avându-se în vedere factorii de risc, iar pe de altă parte este importantă educarea populaţiei, a persoanelor la risc, pentru a recunoaşte simptomele şi a solicita investigaţii clinice suplimentare în cazul apariţiei semnelor precoce de boală pulmonară. Pentru educarea populaţiei privind importanţa sănătăţii plămânului este utilă colaborarea cu mass-media şi specialiştii în sănătate publică.
Un dezavantaj este faptul că mulţi subiecţi cu simptome precoce de BPOC nu le acordă importanţa cuvenită şi le acceptă, mai degrabă decât să se prezinte la medic pentru diagnostic şi tratament. Atitudinea este promovată prin nihilismul terapeutic prin care mulţi clinicieni imprimă pacienţilor lipsa conştientizării beneficiilor reabilitării pulmonare şi ale intervenţiilor terapeutice care pot reduce exacerbările şi internările în spital.
În prezent nu există un program oficial de screening pentru BPOC în România, iar Programul Naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei, desfăşurat de Ministerul Sănătăţii, a fost deficitar din punct de vedere al testelor diagnostice adresate sănătăţii respiraţiei.
În alte ţări au existat propuneri privind realizarea depistării precoce a cazurilor de BPOC: screening prin folosirea chestionarelor, peak-flowmetriei, spirometriei, urmate de evaluare clinică detaliată la persoanele cu teste pozitive.
Date recente sugerează că spirometria de calitate este piatra de temelie a diagnosticului clinic în bolile respiratorii, iar aplicarea acesteia în serviciile de sănătate ar trebui să fie menţinută la un nivel cât mai înalt de calitate.
Evaluarea spirometrică trebuie efectuată periodic, ţintit, la toate persoanele simptomatice aflate la risc de a dezvolta BPOC (fumători). Asigurarea serviciilor de spirometrie poate fi localizată în servicile de îngrijiri în ambulator sau spitaliceşti. Diagnosticul corect al BPOC trebuie confirmat prin explorare spirometrică de calitate şi alte investigaţii adaptate în funcţie de caz. Evaluarea severităţii bolii şi a prezenţei comorbidităţilor trebuie realizate în momentul diagnosticării iniţiale şi ulterior la fiecare trei ani.
Conform recomandărilor OMS, toate persoanele cu diagnostic de BPOC şi/sau istoric de astm bronşic trebuie evaluate din punct de vedere al deficitului de Alfa-1 Antitripsină [13].
Există dovezi că unele comorbidităţi semnificative (boli coronariene, diabet, depresie, osteoperoză, cancer pulmonar) sunt mult mai frecvente la pacienţii cu BPOC decât în populaţia generală. Recomandările sugerează evaluarea şi investigarea specifică a celor mai importante comorbidităţi, un astfel de management fiind favorabil îmbunătăţirii rezultatelor obţinute. Asigurarea accesului pacientului la îngrijiri medicale de înaltă calitate
Strategia naţională pentru BPOC trebuie să includă o abordare completă şi coerentă a managementului bolii, cu implicaţii în politicile sociale, screening, configurarea serviciilor de sănătate etc.
GOLD propune următoarele obiective pentru managementul BPOC [14]:
• Reducerea simptomelor
• Prevenirea progresiei bolii
• Creşterea toleranţei la efort
• Creşterea calităţii vieţii
• Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor
• Prevenirea şi tratamentul exacerbărilor
• Reducerea mortalităţii
• Prevenirea şi reducerea efectelor adverse produse de tratament.
Primele patru obiective vizează controlul simptomatologiei, iar ultimele patru controlul factorilor de risc asociaţi.
Managementul BPOC trebuie asigurat printr-un sistem integrat de servicii medicale, bazat pe continuitate, cu un traseu coerent şi un acces facil al pacienţilor de la un serviciu la altul [15].
Asigurarea suportului medical al pacientului cu BPOC se va realiza în serviciul de asistenţă medicală optim ales, care să poată furniza toate îngrijirile în acord cu nevoile de moment ale bolnavului, severitatea bolii şi recomandările ghidurilor clinice bazate pe dovezi.
Sistemul de sănătate trebuie să aibă în vedere o abordare structurată complexă care să se adreseze unei populaţii de bolnavi caracterizată prin eterogenitate, determinată de boala de bază şi de comorbidităţi asociate foarte diverse.
Serviciile de prevenţie, îngrijire la domiciliu, în ambulator, tratamentul în spital al acutizărilor, îngrijirile post-spital şi reabilitarea pulmonară trebuie să fie disponibile în orice moment pentru toţi pacienţii cu indicaţii.
Calitatea unui astfel de sistem complex trebuie să se reflecte prin accesibilitate, acceptabilitate, echitate şi eficienţă. Un sistem integrat de îngrijiri are în vedere nu doar funcţionarea pe principiul continuităţii din punct de vedere al managementului pacienţilor, ci şi profunde implicaţii tehnologice, informaţionale, manageriale şi economice de integrare a serviciilor medicale.
Serviciile de specialitate trebuie planificate şi furnizate pe baze demografice şi pe baza nevoilor populaţiei bolnavilor cu BPOC.
În cazul exacerbărilor acute ale BPOC, pacienţii trebuie asistaţi de un serviciu din cadrul sistemului integrat de îngrijiri, ales în mod optim, începând cu auto-îngrijire la domiciliu şi ajungând până la internare.
Pacienţii cu BPOC trebuie să beneficieze de revizuirea managementului bolii realizată de către medicul pneumolog în momentul în care episoadele de acutizare fac necesară internarea în spital. Această revizuire are ca scop optimizarea evoluţiei bolii cu minimizarea duratei şi frecvenţei re-spitalizărilor ulterioare.
Toţi pacienţii cu BPOC şi hipoxemie trebuie evaluaţi clinic din punct de vedere al indicaţiei folosirii oxigenoterapiei pe termen lung, cu reevaluare la intervale regulate. Pentru bolnavii aflaţi într-un stadiu de boală caracterizat prin insuficienţă respiratorie, care beneficiază de oxigenoterapie pe termen lung, ar trebui să fie folosit un sistem de carduri de siguranţă în scopul alertării serviciilor de urgenţă cu privire la posibile situaţii periculoase, determinate de gravitatea bolii de bază, iar echipajele de pe ambulanţă trebuie să recunoască şi să trateze în mod adecvat insuficienţa respiratorie din BPOC.
Pacienţii cu insuficienţă respiratorie acută trebuie identificaţi şi investigaţi prompt, cu evaluarea oportunităţii folosirii ventilaţiei non-invazive sau a ventilaţiei mecanice, la nevoie. Toate spitalele care deservesc cazuri de acutizări ale BPOC trebuie să deţină dotările necesare în vederea asigurării accesului rapid la ventilaţie non-invazivă sau ventilaţie mecanică.
Administrarea medicaţiei care necesită nebulizare trebuie realizată pe principiul continuităţii de la un serviciu medical la altul, impunându-se evaluarea posibilităţilor de realizare corectă, inclusiv din punct de vedere al controlului infecţiilor.
Este importantă iniţierea unui program de exerciţii fizice moderate, în funcţie de starea clinică, iar pentru pacienţii cu deteriorare funcţională trebuie avută în vedere înrolarea în programe de reabilitare pulmonară.
În asigurarea îngrijirilor medicale ale pacienţilor cu BPOC se va avea în vedere frecvenţa mare a comorbidităţilor, a căror evoluţie clinică poate fi condiţionată de BPOC, sau care pot condiţiona ele însele evoluţia BPOC.
Având în vedere recomandările GOLD privind vaccinarea antigripală anuală pentru toţi pacienţii cu BPOC şi vaccinarea antipneumococică pentru bolnavii cu BPOC şi vârsta > 65 ani sau VEMS < 40%, strategia naţională pentru BPOC ar putea avea în vedere introducerea acestor vaccinări în programul naţional de imunizare al adulţilor, cu indicaţie pentru toţi pacienţii cu BPOC şi pentru anumite categorii aflate la risc [16].
Îngrijirea bolnavilor cu BPOC în faza terminală a fost un domeniu neglijat până în prezent, spre deosebire de bolnavii cu alte patologii cronice. Clinicienii pneumologi trebuie să aibă competenţe în îngrijiri paliative şi să dezvolte colaborări cu specialiştii în domeniu. O componentă de îngrijiri paliative va fi introdusă şi în programele de reabilitare pulmonară. Îngrijirile paliative ale bolnavilor cu BPOC, deşi fac obiectul îngrijirii bolnavilor în stadii terminale, trebuie avute în vedere în toate stadiile bolii.
Aplicarea conceptelor medicinei bazate pe dovezi în asistenţa medicală acordată bolnavului cu BPOC
Trebuie elaborate ghiduri clinice având la bază principiile medicinei bazate pe dovezi. Ghidurile naţionale pentru BPOC se bazează pe ghidurile GOLD adaptate particularităţilor ţării noastre. Aceste ghiduri trebuie diseminate uniform în toate serviciile medicale interesate şi implementate pe principiul continuităţii şi coerenţei în practica clinică.
Un punct esenţial în aplicarea medicinei bazate pe dovezi este managementul diferenţiat al BPOC şi astmului bronşic. În cazul astmului bronşic se pune accentul asupra controlului pe termen lung a inflamaţiei căilor aeriene, realizat în general cu corticosteroizi inhalator. Eficienţa controlului bolii are valoare predictivă pentru evoluţia pe termen lung. În cazul BPOC, obiectivul principal al managementului este menţinerea eficienţei funcţiei respiratorii cu ajutorul bronhodilatatoarelor şi a calităţii vieţii pacientului. Evoluţia bolii şi declinul funcţiei pulmonare nu sunt corelate, de multe ori, cu calitatea regimului terapeutic. Folosirea corticosteroizilor inhalatori este eficientă numai la anumite cazuri de BPOC. Din acest punct de vedere, BPOC este mai degrabă o boală steroid-irelevantă decât steroid-rezistentă. Problema este identificarea în mod corect a pacienţilor care prezintă răspuns terapeutic la aceste medicamente.
Un alt obiectiv important îl reprezintă constituirea unui corp medical instruit pe principiul educaţiei medicale continue, avându-se în vedere şi integrarea multi-disciplinară a cunoştinţelor medicale şi a dezvoltării abilităţilor necesare îngrijirii pacientului cu BPOC. Personalul medical trebuie să fie suficient în vederea implementării tuturor componentelor unui sistem de servicii medicale care să funcţioneze optim.
Nu se poate pune problema dezvoltării unei strategii pentru BPOC fără un sistem informaţional adecvat, configurat sub forma unei reţele prin care să circule în mod coerent informaţiile şi datele medicale ale pacienţilor, care să ajungă la toate serviciile medicale implicate, de la cele care se ocupă de prevenţie şi evaluarea riscurilor, până la cele pentru îngrijirea pacienţilor în stadii terminale. Un astfel de sistem informaţional trebuie să se afle la baza sistemului integrat de servicii medicale.
Trebuie încurajată elaborarea registrelor pentru BPOC şi asigurarea unor instrumente informaţionale practice cu rol în eficientizarea funcţionării unor servicii. Astfel, ar fi util un sistem naţional pentru furnizarea oxigenului la domiciliu, cu baze de date privind prescrierile, livrările la domiciliu, precum şi programe de monitorizare a funcţionării sistemului. Un astfel de sistem ar permite asigurarea oxigenului la domiciliu în mod optim, în funcţie de statusul clinic al bolnavilor, permiţând şi eficientizarea costurilor.
Comitetul Director Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei trebuie să propună politici de sănătate, furnizare de servicii şi cercetare pentru BPOC, să dezvolte un sistem care să identifice şi să evalueze iniţiativele specifice medicinei bazate pe dovezi şi să asigure diseminarea acestora. Totodată trebuie să propună indicatori naţionali de performanţă pentru serviciile medicale de management al BPOC. Prin rapoarte naţionale trebuie să monitorizeze progresia indicatorilor naţionali de performanţă şi atingerea ţintelor propuse.
Mihai Roca, Traian Mihăescu, Spitalul Clinic de Pneumologie Iaşi
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica
