Imunodeficienţele primare – o provocare de zi cu zi a practicii clinice (II)

0

Motivaţie: în activitatea noastră zilnică, mai ales ca medici pediatri şi de familie, dar şi din multe alte specialităţi, ne confruntăm cu bolnavi al căror motiv de prezentare la medic sunt infecţiile repetate. >>>

Imunodeficienţe predominant de anticorpi

Deficienţele de anticorpi sunt cele mai frecvente imunodeficienţe primare, reprezentând aproximativ jumătate din totalul imunodeficienţelor primare.

Din punct de vedere clinic se caracterizează prin infecţii cronice şi/sau recurente cu sediu predominant respirator (otite, rinosinuzite, bronşite, pneumonii) şi digestiv (boală diareică cronică cu malnutriţie secundară), dar şi boli autoimune şi reacții postvaccinale severe. Diagnosticul genetic este esenţial pentru diagnosticul definitiv.

Debutul acestor imunodeficienţe este de obicei după vârsta de 6 luni în cazul bolii Bruton (anticorpii de tip IgG de la mamă traversează placenta şi oferă protecţie antiinfecţioasă) sau la vârsta de adult, cum este cazul imunodeficienţei comune variabile.

În faţa oricărui pacient cu infecţii recurente, agentul patogen incriminat ne poate orienta spre tipul de imunodeficienţă. În cazul imunodeficienţelor prin deficit anticorpic sunt implicaţi acei patogeni faţă de care organismul luptă prin intermediul anticorpilor, în primul rând  fiind vorba de bacterii încapsulate piogene: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenze, Moraxella catarrhalis, dar şi Pseudomonas aeruginosa. Spre deosebire de pacienţii cu imunodeficienţe celulare T, care prezintă o susceptibilitate crescută la infecţiile cu germeni oportunişti, pacienţii cu deficit anticorpic nu sunt susceptibili la infecţii fungice şi virale, cu excepția celor cu boală Bruton care sunt sensibili la enterovirusuri şi pot dezvolta encefalomielită cronică cu enterovirusuri. În Tabelul 6 sunt prezentate trăsăturile clinice esenţiale ale imunodeficienţelor predominant de anticorpi.

Markerul biologic al imunodeficienţelor predominant de anticorpi este hipogamaglobulinemia.

Nu trebuie uitat că atât pentru gamaglobuline cât şi pentru IgA, IgG şi IgM există valori normale pentru vârstă. Frecvent ne sunt trimişi copii cu supiciune de imunodeficienţă deoarece multe dintre laboratoare utilizează doar valorile normale pentru adult.

În cazul oricărui pacient cu hipogamaglobulinemie trebuie să excludem alte cauze ale acesteia. (Tabelul 7).

Imunograma este completată de determinarea subpopulaţiilor limfocitare prin flowcitometrie, de răspunsul anticorpic la vaccinarea antipneumococică sau antidifterică, de determinarea izohemaglutininelor şi, în etapa finală, dacă este cazul, de explorări de biologie moleculară care vor confirma diagnosticul definitiv.

Cele mai reprezentative imunodeficienţe predominant de anticorpi sunt deficitul de IgA, imunodeficienţa comună variabilă şi agamaglobulinemia X-lincată sau boala Bruton.

Deficitul de IgA

Este cea mai frecventă imunodeficienţă primară, incidenţa sa variind de la 1:42 la 1:15.000, în funcţie de etnie.

Din punct de vedere clinic, aproximativ 2/3 dintre pacienţi sunt asimptomatici. Cei care prezintă infecţii recurente asociază de obicei şi alte defecte imune cum sunt deficitul de subclase de IgG, deficitul de producţie de anticorpi specifici împotriva antigenelor proteice şi polizaharidice.

La pacienţii simptomatici, deficitul de IgA se caracterizează prin infecţii virale, otice, rinosinusale, pulmonare şi gastrointestinale recurente, dar şi prin boli alergice. Cel puţin 30% dintre pacienţi dezvoltă variate boli autoimune (purpură trombocitopenică, anemie hemolitică, tiroidită, artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, vitiligo, etc.), iar un număr semnificativ de bolnavi au anticorpi anti –IgA care pot conduce la reacţii transfuzionale severe.

Diagnosticul definitiv pentru deficitul de IgA, conform criteriilor ESID constă în:

Pacient de sex masculin sau feminin cu vârsta peste 4 ani, care are un nivel seric de IgA sub 7 mg/dl (sub 0,07g/l), dar cu nivele serice normale de IgG şi IgM, la care s-au exclus alte cauze de hipogamaglobulinemie. Aceşti pacienţi au un răspuns anticorpic de tip IgG normal la vaccinare.

Tratament. Pacienții asimptomatici nu necesită tratament. La cei simptomatici, orice infecţie trebuie tratată cu promptitudine şi agresiv.

Tratamentul substitutiv cu imunoglobulină este indicat numai în acele cazuri în care la deficitul de IgA s-a dovedit asocierea cu deficit de subclase de IgG sau cu deficit de producţie de anticorpi. În această situaţie trebuie avut grijă să se folosească preparate de imunoglobulină de administrare intravenoasă cu un conţinut cât mai scăzut de IgA pentru a preveni reacţiile anafilactice.

Vaccinarea de rutină nu este contraindicată.

Prognosticul pacienţilor cu deficit de IgA depinde de asocierea concomitentă a altor defecte imune, de prezenţa complicaţiilor autoimune şi alergice.

Agamaglobulinemia X-lincată sau boala Bruton

Este o imunodeficienţă rară care afectează sexul masculin. Boala debutează după vârsta de 6 luni, majoritatea cazurilor fiind diagnosticate în jurul vârstei de 1 an. Rareori  diagnosticul s-a pus la vârsta de adolescent şi chiar de adult tânăr datorită simptomatologiei sărace.

Manifestările clinice sunt dominate de infecţii recurente şi severe respiratorii şi digestive. 20% dintre pacienţi  pot prezenta artrită similară din punct de vedere clinic cu artrita reumatoidă, fără a se identifica vreun germene cauzal, în majoritatea cazurilor simptomatologia ameliorându-se după introducerea substituţiei cu imunoglobulină. Pacienţii cu boală Bruton sunt susceptibili la infecţii cu enterovirusuri (poliovirus, echovirus şi virus coxsackie), cea mai comună manifestare a acestora fiind meningoencefalita.

Din punct de vedere biologic, boala Bruton se caracterizează prin nivele foarte scăzute de IgA, IgG şi IgM şi prin număr de limfocite B sub 2%. Şi în acest caz de imunodeficienţă ESID a stabilit criterii de diagnostic, confirmarea genetică fiind markerul diagnosticului definitiv.

Tratament. Substituţia cu imunoglobuline este tratamentul esenţial în această imunodeficienţă primară. Se efectuează în doze de 0,200-0,500g/kg la 3-4 săptămâni astfel încât nivelul IgG să se menţină permanent la valori de peste 500mg/dl. În cazurile cu complicaţii cronice infecţioase (de exemplu bronşiectazii) doza de Ig poate fi crescută până la 0,800-1g/kg la 3-4 săptămâni. Orice infecţie trebuie tratată precoce cu antibiotice şi pe o perioadă de obicei mai lungă.

Vaccinarea cu vaccinuri ce conţin virusuri vii este absolut contraindicată.

Prognosticul acestor bolnavi s-a ameliorat mult după introducerea substituţiei periodice cu imunoglobulină. Cheia unei calităţi de viaţă cât mai bune este diagnosticul precoce şi substituţia cu imunoglobulină în doze şi la intervale optime.

Asist. univ. dr. Mihaela Bătăneanţ, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica,  luna Decembrie 2010

About Author

Medica Academica

Leave A Reply