Imunodeficienţele primare – o provocare de zi cu zi a practicii clinice (II)

0

Motivaţie: în activitatea noastră zilnică, mai ales ca medici pediatri şi de familie, dar şi din multe alte specialităţi, ne confruntăm cu bolnavi al căror motiv de prezentare la medic sunt infecţiile repetate.

Imunodeficienţele celulare combinate T şi B

Imunodeficienţele combinate reprezintă un grup heterogen de boli caracterizate prin defecte ale dezvoltării limfocitelor T şi/ sau a funcţiei acestora, la care se asociază defecte variabile ale celulelor B sau NK. Ca urmare a lipsei cooperării cu celulele T, funcţia limfocitelor B este şi ea alterată, chiar în cazul unei maturări normale a acestora. Este un capitol deosebit de incitant al acestei ramuri a medicinei, atât din punct de vedere al diagnosticului, cât şi al tratamentului.
Astăzi se cunosc cel puţin 34 de IDP care fac parte din acest grup de boli, majoritatea cu transmitere autozomal recesivă sau X-lincată. Prototipul lor este reprezentat de Imunodeficienţa combinată severă (SCID), care are o incidenţă de 1:50.000 – 1:100.000 de nou-născuţi. Cu siguranţă că incidenţa acestui grup de IDP este cu mult mai mare deoarece multe cazuri decedează fără a fi diagnosticate.
Debutul bolii are loc precoce, în primele luni de viaţă, manifestările clinice caracteristice şi agenţii etiologici ai infecţiilor la aceşti bolnavi fiind prezentate în Tabelul 8. Anamneza este deosebit de importantă, fiind axată pe prezenţa în familie a altor cazuri de decese la vârstă mică.
Markerul biologic în SCID este limfopenia. Să nu uităm să interpretăm hemoleucograma în funcţie de vârstă şi prin urmare limfopenia se defineşte prin scăderea numărului absolut de limfocite sub 3000/mmc la sugar şi la copilul mic, şi sub 1500/mmc la copilul mare.
Diagnosticul definitiv se pune prin explorări genetice de biologie moleculară.
Tratamentul de elecţie în Imunodeficienţele celulare combinate este transplantul de celule stem hematopoietice, cu o rată de reuşită de peste 70%. Astăzi, în familiile cunoscute cu cazuri de SCID s-a putut efectua transplant medular in utero, cu reconstituţie completă a liniei celulare T şi reconstituţie completă sau parţială a celulelor B. (Tabelul 9)
Din momentul diagnosticului transplantul medular alogenic reprezintă o urgenţă, fiecare moment de întârziere conducând la eşec terapeutic.
De asemenea, rezultate promiţătoare pare să aducă terapia genică, rămânând a se vedea totuşi complicaţiile la distanţă ale acesteia.
O problemă reală la aceste cazuri o constituie vaccinarea BCG. Deoarece la naştere aceşti bolnavi sunt aparent sănătoşi, sunt vaccinaţi BCG, putând dezvolta ulterior sau imediat post-transplant BCG-ită sistemică, de cele mai multe ori fatală. Din aceste motive sunt tot mai multe voci în lume care pledează pentru amânarea vaccinării BCG după primele două luni de viaţă, perioadă în care aceşti bolnavi dezvoltă deja semne clinice caracteristice de imunodeficienţă.
Din aceste motive consider important să vă prezint criteriile de diagnostic şi conduita terapeutică în BCG-ita la bolnavii cu imunodeficienţă primară.

Criteriile de diagnostic 
pentru BCG-ita diseminată în imunodeficienţele primare
Definitiv Pacient de sex masculin sau feminin cu simptome sistemice precum febră sau subfebrilitate, pierdere în greutate sau stagnare a creşterii şi cel puţin două organe afectate în afara locului de injectare a vaccinului BCG, cum ar fi ganglionii limfatici, pielea, ţesuturile moi, plămân, splină, ficat, os.
Identificarea subtipului de Mycobacterium bovis din vaccinul BCG la nivelul organelor afectate, prin cultură şi/sau PCR standard, precum şi prezenţa modificărilor histopatologice caracteristice inflamaţiei granulomatoase.

Probabil Simptome sistemice precum febră sau subfebrilitate, pierdere în greutate sau stagnare a creşterii şi cel puţin două organe afectate în afara locului de injectare a vaccinului BCG, cum ar fi ganglionii limfatici, pielea, ţesuturile moi, plămân, splină, ficat, os.
Identificarea complexului M.tuberculosis din organele afectate prin PCR fără identificarea subtipului de Mycobacterium bovis din vaccinul BCG sau identificarea altor componente ale complexului M.tuberculosis şi culturi negative pentru mycobacterii, dar cu modificări histopatologice de infecţie granulomatoasă.

Posibil Simptome sistemice precum febră sau subfebrilitate, pierdere în greutate sau stagnare a creşterii şi cel puţin două organe afectate în afara locului de injectare a vaccinului BCG, cum ar fi ganglionii limfatici, pielea, ţesuturile moi, plămân, splină, ficat, os.
Fără identificarea mycobacteriilor prin cultură sau PCR, dar cu modificări histopatologice de infecţie granulomatoasă.

Criterii de excludere Orice inflamaţie fără modificări histopatologice tipice, fără identificarea complexului M. tuberculosis prin PCR, la un pacient de sex masculin sau feminin cu imunodeficienţă primară.

Diagnostic diferenţial Inflamaţii severe, cu evoluţie îndelungată şi cu formare de granuloame la un pacient cu imunodeficienţă primară.

Asist. univ. dr. Mihaela Bătăneanţ, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Februarie 2011

About Author

Asist.univ.dr.Mihaela Bataneant

Comments are closed.