Infecţia fungică, o provocare continuă pentru clinicieni

0

Infecţiile fungice, în special aspergiloza, reprezintă o problemă majoră atât din punct de vedere al diagnosticului cât și terapeutic. Prin urmare, prevenţia constituie principala strategie de control a respectivei boli. Lupta împotriva infecţiilor fungice implică o bună înţelegere a surselor şi a mecanismelor de vehiculare/transmitere a sporilor fungici în corelaţie cu gradul de susceptibilitate al pacienţilor, astfel încât strategiile directe de prevenţie să aibă un impact maxim. A fost deja demonstrat faptul că expunerea continuă în spitale, la cantităţi însemnate de spori şi particule fungice, poate genera o serie de probleme de sănătate atât personalului medical cât şi pacienţilor, precum infecţiile, alergiile sau astmul, toate putând fi însoţite şi de efecte toxice secundare. Monitorizarea bioaerosolilor poate furniza informaţii epidemiologice preţioase despre microorganismele frecvent implicate in infecţiile nosocomiale.

Stiaţi că….

În 2002, în Statele Unite ale Americii existau circa 10 000 de procese pe rol legate de soluţionarea problemelor de sănătate şi de disconfortul creat de prezenţa şi de amplificarea fungică din spaţiile de muncă şi de locuit (1). În acelaşi an, firmele de asigurări au plătit despăgubiri în valoare de peste două miliarde de dolari, ca urmare a revendicărilor contractuale legate de poluarea fungică din spaţiile de muncă şi de locuit, ca şi a problemelor de sănătate sau de disconfort reclamate de ocupanţii spaţiilor res-pective (1, 2). Cercetătorii ruşi de la Institutul pentru problemele Medico-Biologice şi cei de la Institutul Central de Cercetare Ştiinţifică (CSRI) au descoperit recent că aliajele de aluminiu din construcţia cabinelor presurizate ale avioanelor şi ale navetelor spaţiale cu pilotaj uman prezintă un grad mai mare de deteriorare, datorat dezvoltării fungice în substraturi, față de cele dotate cu pilot automat (3). Aliajele de aluminiu sunt materialele cele mai rezistente la coroziune, biocoroziune şi degradare electrochimică, chiar în condiţiile unui microclimat foarte ostil.

42_43_1

Cu toate acestea, o serie de experimente desfăşurate pe Staţia Spaţială Internaţională (ISS) au relevat faptul că diverse specii de fungi, precum Penicillium expansum, Aspergillus versicolor, Cladosporium cladosporioides se pot dezvolta nestingheriţi, atât la suprafaţa cât şi în profunzimea acestor aliaje, provocând apariţia unor microcaverne/fisuri datorate acţiunii acizilor organici rezultaţi din metabolismul fungic. Totodată a fost pusă în evidenţă şi rezistenţa remarcabilă la diverse soluţii de decontaminare, precum şi capacitatea sporită de adaptare a fungilor la condiţiile agravitaţionale de zbor, existente în navetele spaţiale (umiditatea relativă mare şi radiaţiile ultrasonice). Mai mult, s-a constatat ulterior că radiaţiile ultrasonice de joasă intensitate, chiar în cazul unui zbor de lungă durată (de circa 18 luni), favorizează activitatea metabolică a fungilor, fiind astfel accelerat procesul de degradare al metalelor (3). Centrul Național U.S. de statistică a sănătaţii a efectuat o baterie de cercetări şi de analize ce au demonstrat că infecţiile fungice se situează pe locul șapte în ceea ce privește mortalitatea în SUA şi că numărul acestora s-a triplat între anii 1980-1992. Candidozele şi aspergilozele au deţinut o pondere însemnată în cadrul infecţiilor fungice ce au stat la baza celor mai multe decese. Într-un alt studiu, efectuat de aceeaşi instituţie, privind situaţia internărilor, a fost evideţiat faptul că, în 1994, 30 000 de persoane au fost internate cu diagnosticul de infecţie fungică, înregistrându-se o creşterea anuală cu 10% a numărului de spitalizări începând cu anul 1980 (4, 5).

Ponderea anumitor specii fungice în mediul intraspitalicesc

Pentru controlul calităţii aerului demonstrarea prezenţei şi înregistrarea încărcăturii fungice este o practică 42_43_2obişnuită. Fungi precum Aspergillus ssp. sau Fusarium moniliforme sunt frecvent izolaţi atât din spaţiile închise cât şi în afara acestora şi pot fi asociaţi frecvent cu afecţiuni ce implică atât imunocompetenţa dar mai ales imunodeficienţa. De obicei, fungii pătrund într-o clădire prin sistemele de încălzire, de ventilaţie sau prin intermediul echipamentelor de aer condiţionat. În mod normal, aerul exterior reprezintă sursa fungică principală de poluare a aerului de interior, iar speciile fungice izolate din aerul interior şi exterior ar trebui să fie similare. În realitate nu este deloc aşa (6, 7). Deşi Cladosporium herbarum este ubicuitar în natură, totuşi se dezvoltă foarte bine în spaţiile de interior, în izolaţiile de fibră de sticlă, pe material plastic sau pe lemn. Numeroase rapoarte indică predominanţa acestui gen în spaţiile unităţilor spitaliceşti, fiind frecvent izolat atât în probele de aer cât şi de pe diverse suprafeţe (6, 8). Într-un studiu efectuat în mai multe spitale din Iran s-a observat că fungii aparţinând genurilor Cladosporium, Aspergillus şi Penicillium au avut cea mai mare pondere în spaţiile analizate. Deşi Cladosporium este frecvent asociat unor infecţii fungice, în foarte rare cazuri poate fi considerat agent etiologic unic al infecţiilor nosocomiale. Conform studiului, sursele de Aspergillus din spitale pot fi: sistemele de ventilaţie, cu filtrele necurăţate sau uzate, praful apărut în urma lucrărilor de construcţie, prezenţa în exces a mochetelor, covoarelor, a resturilor de mâncare şi a plantelor ornamentale. Nu s-a putut identifica nici o specie a genului Candida, deoarece se presupune că aceasta nu ar trebui să se regăsească în aerul spaţiilor închise, făcând parte din microbiota normală a corpului uman (8, 9). Genul Trichosporon, agent cauzal al infecţiilor intraspitaliceşti la pacienţii cu transplant de măduvă a fost frecvent identificat în spitale şi a putut fi izolat în 1,5 % din cazurile clinice analizate (8, 9, 10). Până în prezent au fost identificate peste 80 de genuri fungice asociate simptomatologiei alergiilor tractului respirator uman şi animal. În ciuda importanţei clinice covârşitoare a prezenţei sporilor/fragmentelor fungice în aerul spaţiilor închise există nepermis de puţine investigaţii centrate pe relaţia dintre aceştia şi afecţiunile alergice. A fost demonstrat experimental că administrarea atât a extractelor cât şi a sporilor fungici prin inhalare poate genera bronhoconstricţie ra-pidă(11). Din consideraţii practice, este util să avem în vedere că la nivelul tractului respirator sunt trei regiuni distincte. Prima regiune cuprinde nazofaringele şi/sau gura. Trecerea particulelor fungice mari, de peste 20 μm, prin sus–amintita regiune, asigură aproape în procent de 100% depunerea la acest nivel, dar eficienţa capturii descreşte odată cu scăderea dimensiunii particulelor. Numai cei mai mari spori vor fi captaţi aici.

Respiraţia cu gura deschisă, caracteristică indivizilor cu afecţiuni sinusale (rinite, sinuzite cronice sau polipi) va 42_43_3conduce la ocolirea respectivei căi de pătrundere a sporilor şi a particulelor fungice. Implicaţia unui atare fapt este că particulele fungice mari se vor cantona la nivel laringian, traheal sau bronşic, cum ar fi sporii de Aspergillus sau de Penicillium (12).

Aerul inspirat trece de trahee spre bifurcarea bronhiilor majore, cea  de-a doua zonă de cantonare a sporilor şi a fragmentelor fungice. În cazul respiraţiei nazale, puţine dintre particulele mari ajung să fie depuse în trahee şi în bronhiolele terminale, la acest nivel ajungând doar sporii şi fragmentele fungice cu dimensiuni mai mici de
20 μm. Regiunea a treia – tractul respirator inferior, cu bronhiolele terminale, conductele şi sacii alveolari –, permite pătrunderea şi sedimentarea particulelor fungice de
1-4 μm, mai ales în perioada scurtă, de linişte respiratorie (12). La nivelul acestui segment respirator, prin respiraţia bucală este sedimentată cea mai mare cantitate de particule de până la 2 μm diametru. Deci toţi sporii şi toate fragmentele fungice a căror mărime se încadrează în intervalul 1-4 μm au mari şanse să fie inhalaţi şi cantonaţi la nivelul tractului respirator inferior (13, 14, 15). Testele dermice efectuate în cadrul unor ample acţiuni de supraveghere medicală au relevat că cel puţin 10% dintre adulţii şi copiii de pretutindeni prezintă alergii fungice (16). Prevalenţa exactă nu a putut fi încă stabilită deoarece există o marjă de răspuns foarte mare în cadrul fiecărui grup şi al fiecărei populaţii, cuprinsă între 3 și 91%, în funcţie de tipul extractului fungic utilizat. De exemplu, reacţiile dermice pozitive, obţinute la testarea unui extract comercial de Cladosporium herbarum, au variat în cadrul aceleaşi populaţii, în intervalul de răspuns pozitiv de 12 până la 65%. Cu siguranţă că adevărata prevalenţă a alergiilor fungice va rămâne necunoscută atâta timp cât nu există extracte fungice standardizate şi universal acceptate (15, 16, 17).

Ingrid Cezara Apetrei, Universitatea de Ştiinţe Agricole şi de Medicină Veterinară Iași, Facultatea de Medicină Veterinară,
Catedra – Producţii animaliere şi sănătate publică

Ilinca Teodora Popescu, Centrul Medical Copou – Iaşi

Andrei Cernomaz, Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T. Popa – Iaşi

Traian Mihăescu, Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T. Popa – Iaşi

Continuare în numărul următor

Bibliografie

Umberger M. The start that upstaged the economy. Chicago Tribune, 13 January 2002, available at WL 2612028, database ALLNEWS.

Mold claims hit $4 billion in Texas, Insurance Journal, 27 May (http://insurancejournal.com, 2003).

Aspergillus Website, 12 August 2008, Accesat la: http://aspergillusblog.blogspot.com/2008/08/aspergillus-causing-problems-in-outer.html

Centers for Disease Control and Prevention. Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR 1997; 46: RR-10.

Kao AS, Brandt ME, Pruitt WR, et al. The epidemiology of candidemia in 2 U.S. cities:  results of a population-based active surveillance. Clin Infect Dis 1999; 29: 1164–1170.

Yang CS. Fungi in the Air: What do results of fungal air samples mean? P&K Microbiology Services, Inc 2003; 1-4.

Overberger PA, Wadowsky RM, Schaper MM. Evaluation of airborne particulates and fungi during hospital renovation. Am Ind Hyg Assoc 1995; 56: 706-12.

Augustowska M, Dutkiewicz J. Variability of Airborne Microflora in a Hospital Ward within a Period of One Year. Ann Agric Environ Med 2006; 13: 99-106.

Ghani T. Airborne fungal spores inside the hospitals and clinic at Bagalpur, Bihar. Indian Journal of Allergy and Applied Immunology 1997; 11: 59-62.

Etzel RA, Montaña E, Sorenson WG, şi col. Acute pulmonary hemorrhage in infants associated with exposure to Stachybotrys atra and other fungi. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 757-62.

Lopez, M, JR Voiglander, SB Lehrer, and JE Salvaggio, Bronchoprovocation studies in basidiospore-sensitive allergic subjects with asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1989, 84:242–246.

Reponen T., K. Willeke, V. Ulevicius, A. Reponen, S. A. Grinshpun., 1996 – Effect of relative humidity on the aerodynamic diameter and respiratory deposition of fungal spores, Atmos. Environ., Vol. 30, p. 3967–3974.

Malling, H J, Diagnosis and immunotherapy of mould allergy. II. Reproducibility and relationship between skin sensitivity estimated by endpoint titration and histamine equivalent reaction using skin prick test and intradermal test, Allergy 1985;40:354–362.

Latge, JP, and S Paris, The fungal spore: reservoir of allergens, In Ed., G. T. Cole and H. C. Hoch, The fungal spore and disease initiation in plants and animals. Plenum Press, New York, 1991, p. 379–401.

Pope AM, R Patterson, H Burge, Indoor allergens: assessing and controlling adverse health effects, National Academy Press, Washington, D.C., 1993; p. 245.

Weeke ER., Epidemiology of allergic rhinitis, Highlights in allergy and clinical immunology, Hogrefe & Huber Publishers, Bern, Switzerland. 1992; p. 167–172.

Vijay HM, M Burton, NM Young, DF Copeland and M Corlett, Allergenic components of isolates of Cladosporium herbarum. Grana 1991; 30:161–165.

About Author

Medica Academica

Leave A Reply