asist. univ. dr. Laura Marinău,
conf. dr. Carmen Niculescu,
conf. dr. Ileana Petrescu,
conf. dr. Ileana Puiu, asist. univ. dr. Dalia Dop
Introducere. Istoric. Despre SIDA (AIDS) – sindromul imunodeficienței dobândite s-a scris mult și a fost considerată “boala secolului XX”. Virusul imunodeficienței umane (HIV1, HIV2) a fost considerat “inamicul public nr. 1” în anii 1985-2000. S-a speculat mult despre originea lui, de la “boala maimuței verzi” până la ipoteza halucinantă a unui virus creat artificial, în laborator, pentru a servi ca “armă biologică”.
În 1981 au fost depistate primele cazuri de sarcom Kaposi în rândul homosexualilor, apoi, la Los Angeles, a fost înregistrată o epidemie de pneumonii cu Pneumocistis Carinii, evenimente care au atras atenția printr-un consum exagerat de Pentamidină.
În 24 septembrie 1982 s-a elaborat prima definiție a SIDA (AIDS), dată de CDC (Control Disease Center) Atlanta, iar în decembrie s-a diagnosticat în SUA primul caz de SIDA la copil (post-transfuzional).
În 1983 s-a realizat izolarea virusului HIV1 de către Montagner, în Franța. S-a publicat constatarea contaminării prin tratamentele intravenoase; nou-născuți diagnosticați cu HIV.
În decembrie 1983 au fost comunicate de CDC 42 cazuri de copii seropozitivi.
În 1984 Gallo a izolat virusul HIV2 în SUA, apoi la heterosexuali în Africa.
În 1985 o serie de guverne au decis să introducă testarea pentru HIV a sângelui donat.
1987-1990 – Prof. Dr. Ştefan Berceanu, hematolog, și Prof. Gheorghe Goldiș (Clinica de Pediatrie-Fundeni) au fost primii cercetători români care au evidențiat cazuri de HIV/SIDA în România.
Cele mai multe cazuri pediatrice din Europa s-au diagnosticat în România, în special în rândul copiilor născuți în anii 1988-1989, care au fost infectați orizontal, prin instrumentar contaminat, sau prin transfuzii cu sânge infectat. Cei mai mulți dintre ei au decedat până în anul 2000.
Copiii HIV- pozitivi diagnosticați în ultimii 12 ani în România au fost pacienți cărora infecția li s-a transmis vertical, de la genitori.
Există 30 milioane de infectați cu HIV la nivel mondial, dintre care 2,4 milioane copii. În Africa erau, în 2007, 22,5 milioane infectați cu HIV.
În 2007 s-au înregistrat aproximativ 2,2-4 milioane de decese prin HIV/AIDS.
Este principala cauză de mortalitate între 15-59 ani în Africa subsahariană.
Clasificarea clinică
a infecției HIV la copii
sub 13 ani
•
Clasa P0: infecție nedeterminată – cuprinde copii sub 18 luni, din mame seropozitive, care nu pot fi considerați infectați, cu certitudine: este posibilă persistența anticorpilor anti-HIV de la mamă la copii indemni, cât și absența acestora la unii copii infectați, care şi-au pierdut acești anticorpi în evoluția infecției.
•
Clasa P1: infecție asimptomatică – copii seropozitivi, cu funcție imună normală (A); anormală (B); funcție imună netestată (C).
•
Clasa P2: infecție simptomatică – cuprinde subclasele:
•
A – manifestări clinice durând peste 2 luni: febră, scădere ponderală cu peste 10%, hepato-splenomegalie, adenopatii periferice, diaree cronică.
•
B – boală neurologică progresivă: pareze, deficite motorii simetrice progresive, tonus anormal, reflexe patologice, ataxie, mers dificil.
•
C – pneumonie interstițială limfoidă (HPL-PLI).
•
D – boli infecțioase secundare:
•
D1 – pneumonie cu Pneumocistis carinii, infecția cu citomegalvirus, candidoza, cryptosporidioza cronică, toxoplasmoza generalizată, infecția mycobacteriană extrapulmonară, histoplasmoza diseminată.
•
D2 – infecții bacteriene severe;
•
D3 – alte boli persistente sau recurente, indicând depresia imună:
•
– candidoza orală (evoluție de peste 2 luni), stomatita herpetică (mai mult de 2 episoade/an);
•
– infecții cu zona zoster.
•
E1 – sarcomul Kaposi, limfoame maligne nonhodgkiniene, limfomul primar cerebral.
•
E2 – alte boli maligne asociate infecției cu HIV.
•
F – alte boli cu microorganisme comensuale, parotidite recidivante.
Diagnosticul
etiologic
Diagnosticul etiologic urmăreşte detectarea anticorpilor antiHIV prin:
•
Testul serologic ELISA, care utilizează lizatul viral total ca antigen țintă.
•
Testul WESTERN-BLOT – test de confirmare, mai sensibil.
•
Prin flow-citometrie se evaluează populațiile limfocitare, cele semnificative pentru AIDS fiind CD4, dar și CD8, CD16. Scăderea sub 1,2 a raportului între limfocitele T helper și LyNK este specifică depresiei imunității celulare din boala SIDA.
PREZENTARE
DE CAZ CLINIC
Prezentăm cazul sugarului C. A. de sex femeiesc, în vârstă de 4 luni, care a fost internat în Clinica I Pediatrie în intervalul 15-17.03.2010 prin transfer de la Boli Infecţioase, unde a stat atât în perioada 20.02 – 09.03.2010, cât şi în intervalele 14/15.03.2010 şi 18/19.03.2010.
Era al patrulea copil al unui cuplu HIV-pozitiv (VL-HIV repetat detectabil), născută pe cale naturală cu Gn = 2600g şi alimentată cu lapte matern până la internarea descrisă.
Din istoric reţinem că s-a internat în Clinica de Boli Infecţioase pentru febră, tuse, cianoză, refuzul alimentaţiei.
Investigații
paraclinice:
•
În 14.03.2010 a avut următoarele investigaţii (care nu i s-au mai repetat în Clinica I Pediatrie):
•
Încărcătura virală: ARN HIV=1130000 copii/ml; CD4=1733 c/mmc;
•
Hb=10,8g/dl; NL=12570/mmc; neutrofile tinere (nesegmentate)=14%; PMN=43%; bazofile=1%; Lf=35%; M=7%; Tr=257000/mmc;
•
Creatinina=0,20mg/dl; uree=27,9mg/dl; glicemie=128 mg/dl; Bt = 0,33mg/dl.
•
Radiografie pulmonară: “Interstiţiu accentuat hiliobazal drept”.
•
Tratamentul: terapia ARV (iniţiată în 03.03.2010): AZT+3Tc+NVP-concret:
•
Viramune-2ml/zi-14 zile, Retrovir-5mlx2/zi, Epivir-2ml/12h;
•
Antibioterapie: Penicilina G+Gentamicină.
•
S-au mai administrat: Dexametazonă, antitermice, oxigenoterapie.
•
Sub acest tratament, însă, starea generală s-a agravat: prezenta dispnee, tahipnee=58 resp/min, tiraj intercostal, cianoză a feţei, SatO2=78-82%, AV=136 b/min, apoi cianoză generalizată şi s-a transferat în serviciul ATI Pediatrie Spitalul Clinic de Urgenţă Craiova.
Tratament și evoluție
La internarea în ATI-Pediatrie prezenta: cianoză generalizată, G=4300g (distrofie gradul II), dispnee cu polipnee, FR=66 resp/min, tuse spastică în accese, tiraj intercostal şi subcostal, stetacustic pulmonar: raluri bronşice şi subcrepitante bilateral; tahicardie=150 b/min, suflu sistolic grII/III în spaţiul 2-3 parasternal stg., hepatosplenomegalie (ficat la 4 cm sub rebordul costal, splină palpabilă la 2 cm sub rebord), candidoză bucală, orofaringe congestionat, eritem fesier şi inghino-vulvar eroziv.
În ATI a urmat tratament cu: Medocef-400mg/zi în două prize, Dexametazonă-2mg/zi şi tratamentul ARV.
Evoluție
Evoluţia a fost favorabilă, inițial, în afebrilitate, cu remisia sindromului de insuficienţă respiratorie acută, dispariţia cianozei; după 24 de ore a fost mutată în Clinica I Pediatrie, iar după încă o zi a fost retransferată în Spitalul de Boli Infecţioase pentru a continua tratamentul de specialitate.
În Spitalul de Boli Infecţioase sugarul a fost abandonat de mamă şi i s-a reactualizat sindromul de insuficienţă respiratorie acută extrem de severă. În acest context s-a retransferat la Spitalul de Urgenţă ATI Clinica a II-a Pediatrie, unde a decedat în data de 20.03.2010.
Diagnosticul anatomopatologic: bronhopneumonie în focare confluente, hepatosplenomegalie cu distrofie hepatică, DSA, distrofie gradul II şi infecţie HIV.
Discuţii
•
Conform clasificării clinico-imunologice (CDC), deoarece pacienta avea clinic candidoză bucală persistentă, hepatosplenomegalie şi pneumonie trenantă, iar paraclinic încărcătură virală ARN HIV=1130000 copii/ml (foarte mare), deși CD4=1733/ mmc, s-ar încadra în subclasa P2-C (stadiu simptomatic timpuriu, dar cu CD4 în număr normal). Scăderea sub 500/mmc la adult și la tânăr este echivalentă depresiei imune din infecția HIV ce devine manifestă clinic.
•
Anemia şi malnutriţia protein-calorică gr. II sunt, de asemenea, explicate de infecţia HIV simptomatică, transmisă vertical, de la mamă. Ceea ce nu este obişnuit în contextul HIV şi este un criteriu de SRIS este leucocitoza>12000/mmc, cu creşterea elementelor tinere la 14% (criteriu de SRIS), în timp ce în evoluţia infecţiei HIV apare leucopenie, trombocitopenie.
•
Concluzie: în SIDA este afectată IL-2 (activă în CARS ce contrabalansează SRIS), de unde severitatea pneumoniei interstiţiale şi suprainfectarea acesteia bacterian, apoi evoluţia bronhopneumoniei ca un sepsis sever, cu sindrom de insuficienţă acută respiratorie, care a dus la exitus. DSA a favorizat, de asemenea, pneumonia, prin încărcarea circulaţiei pulmonare, hipertensiunea pulmonară.
•
Particularitatea cazului este prezența DSA, a cărei etiologie este clară, fiind cauzată de infecția HIV congenitală. Deși sugari distrofici, abandonați, au mai decedat (sporadic), prin complicațiile unei pneumonii virale, în acest caz cauza decesului a fost: Infecția HIV congenitală.
Este foarte trist că încă mai mor copii din cauza infecției HIV… în România.
Copiii HIV- pozitivi diagnosticați în ultimii 12 ani în România au fost pacienți cărora infecția li s-a transmis vertical, de la genitori
Există 30 milioane de infectați cu HIV la nivel mondial, dintre care 2,4 milioane copii
Bibliografie
• Global AIDS Response Progress Reporting 2014/ UNAID
• David L. Heymann: Manual de Management al Bolilor Transmisibile, a 19-a ediție, Control of Communicable Disease Manual, Un raport oficial al American Public Health Association (traducere în limba română)
• UNAIDS (2010) 12 Components M&E System Assessment – Guidelines to support preparation, implementation and follow up activities. Geneva: UNAIDS
• UNAIDS (2010) 12 Components M&E System Strengthening Tool. Geneva: UNAIDS
• UNAIDS (2011) Glossary of M&E Terminology. Geneva: UNAIDS
• UNAIDS (2010) Guidance HIV M&E Capacity-building. Geneva: UNAIDS
• UNAIDS (2010) Indicator Standards and Assessment Tool. Geneva: UNAIDS
• UNAIDS (2010) Monitoring and Evaluation Fundamentals: A National Evaluation Agenda for HIV. Geneva:
• UNAIDS
• UNAIDS (2010) Monitoring and Evaluation Fundamentals: An Introduction to Triangulation.
• Geneva: UNAIDS
• UNAIDS (2010) Monitoring and Evaluation Fundamentals: An Introduction to Indicators.
• Geneva: UNAIDS
• UNAIDS (2010) Monitoring and Evaluation Fundamentals: Basic Terminology and Frameworks for
• Monitoring and Evaluation. Geneva: UNAIDS
• UNAIDS (2008) Organizing Framework for a Functional National HIV Monitoring and Evaluation System.
• Geneva: UNAIDS
• UNAIDS (2013) UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic. Geneva: UNAIDS
• UNAIDS (2011) Securing the future today – Synthesis of Strategic Information on HIV and Young People;
• Geneva, UNAIDS
• UNAIDS (2010) Strategic Guidance for the Evaluation of HIV prevention programmes. Geneva: UNAIDS
• WHO (2013) Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV
• infection. Geneva: WHO
• UNICEF (2013). The State of the World’s Children Report. New York: UNICEF
• UNICEF (2009) Country-led Monitoring and Evaluation Systems. New York; UNICEF
