Prof. Emanoil Ceaușu, reputat specialist în boli infecțioase, vorbește despre radiografia la care experiența covid a supus specialitatea și sistemul medical, despre rezistența la antibiotice care va propulsa infecțiile ca primă cauză de deces în lume, până în 2050, și despre conceptul One Health, în care sănătatea omului nu poate fi decuplată de sănătatea animalelor, plantelor și a mediului înconjurător.
Stimate Dle Profesor, la 26 februarie 2022 s-au împlinit doi ani de la diagnosticarea primului pacient infectat cu Sars-Cov2 în țara noastră. Care sunt concluziile dvs. după doi ani de pandemie?
Caracteristic pentru bolile infecțioase este faptul că periodic apar epidemii și chiar pandemii produse de diferiți agenți patogeni, virusuri sau bacterii, de obicei cunoscuți. Din când în când, la interval de ani sau zeci de ani apar epidemii sau pandemii produse de agenți patogeni noi, proveniți în cele mai multe cazuri din regnul animal, care au depășit bariera interspecii și s-au adaptat la om. Pandemia de “gripă spaniolă” de la începutul sec. XX a fost produsă de un virus gripal aviar, pandemia de HIV/SIDA, cu debut în anii ’80, produsă de un virus provenit de la cimpanzeu, focarele epidemice de SARS (2002) și MERS (2012) datorate unor coronavirusuri având originea la lilieci – semnal de alarmă, neglijat de comunitatea științifică –, epidemia de Ebola din 2014, produsă de un virus având ca rezervor-gazdă liliecii fructivori, și acum Pandemia CoVID-19, produsă de un coronavirus provenit tot de la lilieci.
One Health
Toate aceste epidemii și pandemii sunt o ilustrare a conceptului One Health, concept care consideră că sănătatea oamenilor este în strânsă interdependență cu sănătatea mediului înconjurător și a tuturor viețuitoarelor. Dar, începând cu secolul trecut, echilibrul dintre om și mediu, stabil timp de mii de ani, a fost profund, rapid și continuu modificat prin intervenția omului asupra ecosistemelor naturale. Acest fapt a favorizat apariția unor epidemii și pandemii și va face ca în viitor alți și alți patogeni, selectați în uriașul și complexul laborator reprezentat de natura înconjurătoare, să afecteze specia umană, iar urmașii noștri (sau poate chiar noi) să asiste la apariția de noi boli infecțioase, dintre care unele vor putea avea, ca și Covid-19, un potențial epidemic devastator.
Pandemia care se desfășoară în prezent ar trebui să fie un puternic semnal de alarmă.
Pandemia COVID-19 a determinat o mobilizare excepțională a întregului corp medical, medici, asistente, infirmiere, care au îngrijit cu un deosebit devotament pacienții cu CoVID-19, de la primele cazuri, moment în care nu dispuneam nici de vaccin și nici de un tratament antiviral eficient. O mare parte din personalul medical s-a infectat cu SARS/CoV-2, unii dintre ei dezvoltând forme severe de boală sau chiar au decedat. Un gând de recunoștință pentru munca și sacrificiul lor!
Printre specialităţile cele mai afectate, încă de la debut, a fost specialitatea de boli infecţioase. Ca şi pentru celelalte specialităţi, pandemia a realizat o radiografie a specialităţii de boli infecţioase.
Printre aspectele pozitive putem enumera:
- existenţa unei reţele de spitale şi secţii de boli infecţioase în toate judeţele;
- personal despecialitate în general bine pregătit şi motivat profesional, avândcapacitatea de a face faţă unor situaţii de suprasolicitare. Aceste situaţii caracteristice specialităţii noastre apar periodic, fie prin creşterea incidenţei unor boli infecţioase endemice, fie prin apariţia unor epidemii sau pandemii;
- existenţa, în special în spitalele de boli infecţioase din centrele universitare, delaboratoare de diagnostic performante, cu personal înaltcalificat şi tehnici moderne de diagnostic.
Multe deficienţe erau cunoscute, însă s-au evidenţiat puternic şi dramatic, având un impact negativ asupra actului medical:
– clădiri vechi, multe nerenovate de ani de zile, cu utilităţi deficitare funcţional, cu circuite funcţionale puţin pretabile la cerinţele actuale;
– compartimente de terapie acută şi terapie intensivă subdimensionate ca număr de paturi şi insuficient dotate, mai ales pentru situaţiile epidemice sau pandemice;
– personal medical insuficient faţă de cerinţele existente în prezent privind patologia infecţioasă, patologie acută care necesită un volum mare de muncă pentru diagnostic şi tratament, dar şi o supraveghere atentă şi permanentă a bolnavilor;
– lipsa, în unele spitale de boli infecţioase, a ambulatoriului de specialitate de boli infecţioase şi a unei echipe medicale complementare, formată din medici de alte specialităţi (cardiologie, gastroenterologie, neurologie, diabet şi nutriţie etc).
– birocraţia excesivă privind întocmirea documentaţiei medicale necesare pentru validarea actului medical şi finanţarea de către CNAS.
Sunteti cadru didactic la UMF “Carol Davila” Bucureşti, disciplina boli infecțioase, de peste 40 de ani, și preşedinte al Societăţii Naţionale de Boli Infecțioase. În ce măsură consideraţi că specialiştii au fost pregătiţi pentru un asemenea tsunami, precum infecţia cu Sars-Cov 2? Sunt suficienţi specialişti în boli infecțioase la noi?
Medicii specialiști de boli infecțioase din țara noastră au făcut față cu bine atât noii patologii, cât și numărului mare de cazuri de CoVID-19. Specialiștii de boli infecțioase de la noi s-au confruntat periodic cu diferite epidemii sau pandemii, dar niciodată de o asemenea amplitudine și durată.
La întrebarea dacă sunt suficienți specialiști de boli infecțioase răspunsul este Nu. Dar, în asemenea situații, vor veni alături, ca și în prezent, medicii de alte specialități – medicină de familie, pediatrie, medicină internă, pneumologie, medicină de urgență și nu numai.
Este important ca medicii din toate specialitățile să posede o pregătire de bază în domeniul bolilor infecțioase, a infecțiilor, în general, dar și în domeniul antibioticoterapiei, profilactice și terapeutice.
Consider, de asemenea, ca foarte important să existe în specialitatea de boli infecțioase o normare diferită a numărului de paturi față de oricare altă specialitate, deoarece repartiţia bolnavilor în secţii şi saloane se face nu numai în funcţie de sex, dar şi de vârstă, modalitatea de transmitere a bolii (respirator, digestiv etc.), entitatea clinică (hepatită acută, rujeolă, rubeolă, infecţie cu HIV/SIDA etc.), suspiciune de boală sau boală confirmată. Este nevoie de un număr suficient de paturi şi saloane pentru a se putea respecta aceste cerințe specifice bolilor infectocontagiaose. În acelaşi timp, dezinfecţia saloanelor trebuie făcută mult mai frecvent.
Un număr mai mare de paturi, dar și de personal, e necesar și pentru “rezerva epidemiologică de paturi și personal” necesară pentru epidemii, pandemii, apariția unor boli carantinabile, accidente biologice, bioterorism.
Este absolut necesar ca în toate spitalele, indiferent de specialitatea lor, să existe un specialist de boli infecțioase care să fie consultat pentru diagnosticul și tratamentul infecțiilor, inclusiv a celor nosocomiale, precum și în domeniul prescrierii antibioticelor.
Cum și în ce măsură consideraţi că experienţa clinică acumulată va impacta specialitatea?
Pe de o parte, s-au acumulat foarte multe cunoștințe despre noul virus SARS-CoV-2 și o nouă boală, CoVID-19, cu mecanisme patogenice și manifestări clinice diferite de alte boli infecțioase. Trebuie subliniat că informațiile patogenia bolii, manifestările clinice, acestea s-au obținut repede din cauza numărului mare de cazuri, de medici și cercetători implicați, de numărul uriaș de articole științifice.
Pe de altă parte, datorită unui efort științific extraordinar s-au putut elabora rapid vaccinuri și medicamente antivirale eficiente. Niciodată în istoria omenirii cercetarea medicală nu a pus la dispoziția medicilor practicieni atât de rapid mijloacele necesare pentru profilaxia și tratamentul unei boli. Au fost alocate fonduri uriașe, de zeci de miliarde de dolari, iar un număr impresionant de cercetători s-au orientat spre studierea noului virus, a bolii și a găsirii unor mijloace de profilaxie și tratament. E o nouă dovadă a importanței cercetării fundamentale cu aplicație în practica medicală. Noile vaccinuri pe bază de ARN mesager, atât de eficiente în prevenirea infecției, dar și a protecției față de o evoluție severă, s-au bazat pe cercetări făcute în ultimii 20 de ani pentru obținerea unor vaccinuri terapeutice în cancer. Foarte probabil vaccinurile ARN mesager vor fi folosite în viitor și pentru profilaxia altor boli infecțioase, înlocuind vaccinurile “clasice” actuale.
Experiența clinică și cunoștințele teoretice căpătate în cei doi ani de pandemie (și în anii ce vor urma privind sechelele post CoVID) pot fi aplicate și în cazul altor boli infecțioase. O experiență clinică și teoretică deosebită au acumulat și colegii din alte specialități care au îngrijit bolnavi de CoVID-19, în special medicii pneumologi, ATI, medicină de familie, medicină de urgență, dar și pediatrie, neurologie, cardiologie, medicină internă etc.
Disciplina Boli infecțioase are o tradiţie de peste 100 de ani în România, având la început de secol XX savanţi de nivel modial – Dr. Victor Babeș, Dr. Ion Cantacuzino. Cum se poziţionează astăzi cercetarea în boli infecțioase în comparaţie cu țările din UE?
În prezent, cercetarea în bolile infecțioase tinde să se apropie de cercetarea din Uniunea Europeană. În unele centre de pe platforma de cercetare a Academiei de Științe Medicale, din Institutele de Cercetare și din Universitățile de Medicină și Farmacie este la nivelul cercetării din UE. Cercetarea medicală s-a dezvoltat mult de când au putut fi accesate proiecte din fonduri europene și s-au stabilit colaborări, schimburi de experiență și proiecte comune cu entități și centre de cercetare din UE. Din păcate, activitatea de cercetare suferă din cauza lipsei personalului, multe posturi fiind vacante de ani de zile. În prezent, o mare parte din cercetarea în domeniul bolilor infecțioase este făcută în cadrul Universităților de cadrele didactice care au în fișa postului și obligații de cercetare.
Cercetătorii din ţară pot ajunge la performanţele înaintaşilor numai dacă colaborează cu cei din străinătate sau beneficiază, în ţară, de o infrastructură de cercetare modernă, la nivelul cerinţelor actuale, și de fonduri, de obicei prin accesarea de proiecte din fonduri europene.
Din fericire, în prezent există oportunitatea noului exercițiu financiar al Uniunii Europene, prin intermediul căruia vor putea fi accesate finanțări nerambursabile de miliarde de euro, pentru perioada 2021-2027.
Principalele domenii vizează crearea, extinderea și modernizarea infrastructurilor de sănătate publică și a celor de cercetare în domeniul medical, dezvoltarea capabilităților de cercetare în domeniul medical și în domenii conexe, digitalizarea sistemului de sănătate și implementarea unor platforme informatice care să faciliteze activitatea operațională și de cercetare în domeniul medical etc. E o șansă extraordinară pentru cercetarea medicală românească, inclusiv de boli infecțioase. Sper să avem voința și capacitatea de a o valorifica.
Spitalul “Dr. Victor Babeș” din Bucureşti, în care ați activat peste 40 de ani, reprezintă și un centru de referinţă în cercetarea în boli infecțioase și tropicale în țara noastră. Care sunt principalele direcţii de cercetare?
Spitalul Clinic de Boli Infecţioase şi Tropicale “Dr. Victor Babeş” a încercat să ducă mai departe moştenirea ştiinţifică a înaintaşilor. În 1976 s-a înfiinţat, de Prof. Dr. Ludovic Păun, Clinica de Boli Infecţioase şi Tropicale, moment de referinţă în ceea ce priveşte cercetarea medicală. În 1977, Laboratorul de bacteriologie clinică al Institutului Cantacuzino (şef laborator Dr. Victor Rusu) a fost transferat la Sp. “Dr. Victor Babeş”, funcţionând şi în prezent ca laborator al spitalului, dar şi ca nucleu de cercetare în microbiologie, continuând astfel tradiţia Institutului Cantacuzino privind cercetarea în microbiologia clinică. În 1985 se înfiinţează Nucleul de supraveghere clinico-epidemiologică HIV/SIDA, devenit din 1989 Centrul Clinic pentru Infecţia cu Retrovirusuri Umane şi Virusuri Asociate. Aici s-au efectuat primele anchete epidemiologice şi studii clinice din România privind infecţia cu HIV la adulţi (1985) şi copii (1989). În prezent, în cadrul spitalului funcţionează și alte structuri implicate în cercetare: Nucleul de cercetare în boli infecţioase şi tropicale de pe platforma de cercetare a Academiei de Ştiinţe Medicale, Centrul Naţional de Boli Tropicale şi Medicina Călătoriei, Centrul de Medicină Comparată, Centrul de implementare a noului concept One Health.
Principalele direcţii de cercetare sunt orientate spre teme majore: rezistenţa bacteriilor la antibiotice, infecţiile nosocomiale, infecţia cu HIV/SIDA, infecţia acută şi cronică cu virusurile hepatitice B şi C, bolile tropicale, cu accent pe cele cu potenţial de introducere în România datorită modificărilor climaterice, iar în ultimii doi ani s-au efectuat numeroase cercetări de laborator, epidemiologice şi clinice privind infecţia cu SARS-CoV-2.
Cum vedeţi în viitor utilizarea vaccinurilor în prevenţia unor afecţiuni invazive? Cum consideraţi că va influența campania de vaccinare anti Covid-19 restul programelor de vaccinare?
Vaccinurile au avut, au şi vor avea un rol esenţial în combaterea bolilor infecţioase. Se consideră că vaccinarea populaţiei şi folosirea antibioticelor în tratamentul bolilor infecţioase bacteriene au determinat creşterea speranţei de viaţă cu 10 ani. Şi în viitor vor avea un rol esenţial în prevenirea infecţiilor virale şi bacteriene atât la nivel de individ, cât și la nivel de colectivitate dar şi în prevenirea epidemiilor şi pandemiilor. În situaţia în care aceste evenimente epidemiologice se produc, rolul vaccinurilor este esenţial, alături de măsurile de protecţie individuală şi colectivă. Să ne amintim de pandemia de gripă spaniolă, când omenirea nu a dispus de un vaccin, iar pandemia s-a soldat cu între 50 și 100 milioane de morţi la o populaţie de 1,8 miliarde. Acum suntem 7,8 miliarde. Ce ar fi însemnat lipsa unui vaccin anti SARS-CoV-2?!
Rezistența la antimicrobiene este o problemă majoră. În România supraconsumul de antibiotice a început în 1999-2004, odată cu intrarea în țară de noi molecule, noi unități de producţie și pe fondul unui deficit de reglementări privind eliberarea din farmacie. Care va fi impactul pentru sănătatea populaţiei?
Rezistența bacteriilor la antibiotice a devenit una dintre principalele probleme de sănătate publică atât în țara noastră, cât și la nivel mondial, prin emergenţa şi răspândirea extrem de rapidă a mutaţiilor de rezistenţă şi a bacteriilor cu rezistenţă extinsă, în contextul în care în ultima perioadă au fost descoperite tot mai puţine antibiotice noi, eficiente în managementul infecţiilor severe.
Antibioticele nu sunt o invenţie a omului modern. Au fost şi sunt produse în mod natural de către bacterii și fungi. Rezistenţa bacteriilor la antibiotice este de asemenea un fenomen prezent în mod natural în lumea microorganismelor. Antibioticele sunt produse de numeroase specii de bacterii sau fungi cu scopul de a elimina din mediul lor înconjurător alte microorganisme, în competiţia permanentă pentru teritoriu şi hrană existentă în natură. Microorganismele agresate se apără sintetizând enzime care neutralizează substanţele cu efect antibacterian – de exemplu, penicilina produsă de un fung, Penicillium chrysogenum, sau streptomicina produsă de bacteria Streptomyces griseus, bacterie prezentă în sol. Odată descoperite aceste substanţe cu efect antibacterian de către om, au fost utilizate masiv în medicina umană, dar şi în medicina veterinară și mai ales în zootehnie (ca factor de creștere) şi chiar în piscicultură, agricultură și floricultură. Datorită folosirii masive și deseori abuzive a antibioticelor, populația de bacterii rezistente a devenit din ce în ce mai mare.
În prezent, rezistenţa bacteriilor la antibiotice reprezintă “o ameninţare gravă şi de amploare mondială pentru sănătatea publică”, conform unui raport OMS privind rezistenţa bacteriilor la antibiotice din 2014. La prezentarea raportului, Dr. Keiji Fukuda declara: “Lumea se îndreaptă spre o eră post-antibiotice unde infecţiile curente şi rănile minore, care au fost vindecate timp de decenii, ar putea să ne omoare din nou. Dacă nu vom modifica conduita faţă de antibiotice privind prescrierea şi utilizarea lor, vom pierde această binefacere pentru sănătatea publică mondială, iar consecinţele vor fi dezastruoase”.
Pentru a limita răspândirea rezistenţei bacteriilor la antibiotice sunt necesare măsuri urgente prin colaborarea specialiștilor din toate domeniile – uman, veterinar și agricultură – în care se folosesc antibiotice.
Această colaborare poate fi realizată pe baza conceptului One Health, care are la bază principiul conform căruia sănătatea umană este în strânsă legătură și puternic influențată de sănătatea animalelor, respectiv a mediului înconjurător. One Health este o abordare colaborativă, multisectorială și transdisciplinară, desfășurată la nivel local, regional, național și global, cu scopul de a obține rezultate optime în domeniul medicinei umane.
La nivel global, în fiecare an se consumă o cantitate impresionantă de antibiotice, mai mult de jumătate în domeniul veterinar, în scop terapeutic sau ca factor de creştere. Tetraciclina este utilizată cel mai frecvent (70%), penicilinele în procent de 10%, macrolidele 7%, sulfonamidele 4%, aminoglicozidele 4%, lincosamidele 2%, iar cefalosporinele şi fluoroquinolonele în proporţie mai mică, de 1% fiecare. O mare parte nu sunt utilizate în scop terapeutic, ci preventiv sau pentru stimularea creşterii, în doze subterapeutice, favorizând și mai mult dezvoltarea mecanismelor de rezistenţă. Utilizarea antibioticelor în agricultură favorizează de asemenea apariţia rezistenţei bacteriene la antibioticele utilizate la om.
Infecţiile produse de bacterii rezistente la antibiotice afectează în fiecare an 500.000 de persoane în Europa şi 2 milioane în Statele Unite. În prezent, bacteriile rezistente la antibiotice determină cel puţin 700.000 de decese pe an în lume. Creşterea în continuare a rezistenţei la antibiotice va cauza 300 milioane de decese până în 2050, aproximativ 10 milioane pe an. Infecţiile produse de bacterii rezistente vor deveni astfel prima cauză de deces în lume.
Amplitudinea fenomenului rezistenţei bacteriilor la antibiotice şi nevoia unor măsuri urgente reies și din cercetările efectuate în Laboratorul de microbiologie clinică al Sp. “Dr. Victor Babeş” (şef laborator ŞL. Dr. Maria Nica) privind dinamica rezistenţei la antibiotice a tulpinilor bacteriene izolate în laborator în decursul timpului. Câteva din rezultatele acestei cercetări:
- Streptococcus pyogenes. Creşterea rezistenţei la eritromicină a tulpinilor izolate de la 1,7% în 2008 la 23,3% în 2019;
- Staphylococcus aureus MRSA. Creşterea rezistenţei tulpinilor MRSA de la 14,9% în 2000 la 33% în 2019;
- Klebsiella pneumoniae producătoare de carbapenemaze. Creşterea tulpinilor rezistente izolate de la 0% în 2004 la 23% în 2019.
În perioada 2020–2021 în spital s-au internat numai pacienţi cu CoVID-19. Rezistenţa la antibiotice a bacteriilor izolate de la cazurile de CoVID-19 cu suprainfecţii bacteriene este în curs de evaluare.
Pentru a diminua rezistența bacteriilor la antibiotice e nevoie de un program național în cadrul căruia să existe o strânsă colaborare între autoritățile și specialiștii din medicina umană, veterinară, agricultură și mediu.
“Dacă nu facem nimic în legătură cu antibiorezistenţa, pentru economia mondială va fi o lovitură de trilioane de dolari şi potenţial sfârşitul medicinei moderne aşa cum o cunoaştem. Nu este o ameninţare la distanţă ci se întâmplă chiar acum. Vom fi aruncaţi înapoi în veacurile întunecate ale medicinei, când infecţii ce azi pot fi tratate vor ucide din nou.” (David Cameron, Summitul G7, Tokyo, mai 2016).
Ne confruntăm cu diverse pericole, inclusiv potenţiale confruntări militare. Ce consideraţi ca ar trebui făcut pentru ca în următorii ani să putem face față unor potenţiale atacuri bioteroriste?
Bioterorismul presupune utilizarea de agenți biologici (virusuri, bacterii, fungi, întregi, fracțiuni sau toxinele lor) în activități și scopuri teroriste, care presupun îmbolnăvirea în mod deliberat a altor organisme (vegetale, animale și în mod special oameni). Agenții biologici utilizați devin astfel arme biologice.
Atacul bioterorist are în vedere două obiective – primul și cel mai important este inducerea în rândul populației a fricii și terorii și producerea de panică atât în rândul populației, cât și al autorităților.
Al doilea obiectiv este producerea efectului catastrofic asupra populației, inclusiv asupra structurilor și funcționalității unităților de sănătate publică și asistență medicală. În caz de morbiditate și mortalitate ridicată, atacurile bioteroriste pot surclasa capacitatea de răspuns a unităților medicale și amplifică panica.
În prezent, prin inginerie genetică, există posibilitatea de a modifica agenți etiologici naturali pentru a le amplifica potențialul infecțios și/sau patogen sau chiar de a crea noi agenți etiologici cu o infecțiozitate și patogenitate înaltă și față de care în momentul atacului bioterorist să nu existe posibilități de prevenție (vaccin) sau tratament etiologic.
Pentru ca în următorii ani să putem face față unor potențiale atacuri bioteroriste e nevoie ca pe lângă structurile existente de supraveghere și combatere a fenomenului bioterorist să existe și o bună informare și educare a populației pentru a diminua componenta psihoteroristă a atacului bioterrorist, dar și o bună pregătire a specialiștilor de boli infecțioase și din alte specialități (epidemiologie, medicină de familie, microbiologie).
