Intoleranţa alimentară pare a fi una dintre enigmele medicinii moderne. Etiologia şi mecanismele neclare şi abundenţa termenilor reprezintă un subiect constant de dezbatere. Estimarea prevalenţei sale în populaţie variază larg de la 2 la 20%. Există numeroase modele de intoleranţă alimentară prezentate ca sindrom de oboseală cronică (Valesini, Conti & Priori, 1994), sindrom de intestin iritabil (Atkinson, Sheldon, Shaath & Whorwell, 2004), cefalee, neuropatii şi diverse alte tulburări, dar şi alte multe simptome non-specifice şi recurente care încarcă agenda medicilor de medicină generală şi, aproape în egală măsură, pe cea a medicilor specialişti gastroenterologi sau nutriţionişti. Concomitent, există literatură medicală de specialitate care neagă orice rol pentru intoleranţa alimentară în situaţiile de mai sus (Ortolani, 1999).
Actualmente, termenul de intoleranţă alimentară este folosit pentru a descrie o simptomatologie cu o etiologie diversă legată de alimente. Există atât cauze structurale, cât şi cauze funcţionale, şi pare să fie necesar să se facă o distincţie între patogeneza toxică şi cea non-toxică a intoleranţei alimentare.
Acceptarea acestui termen în practica medicală este neuniformă şi, în măsura în care este folosit, ar trebui să sesizeze specialistul asupra complexităţii patologiei pe care încearcă să o acopere.
I. Mecanisme de bază
Toleranţa alimentară este statusul în care nu există un răspuns imunologic după un prim contact cu antigenele alimentare la nivelul intestinului. Pare evident că acesta este un mecanism activ legat de celulele limfocitare T, atât timp cât este posibil ca toleranţa să poată fi transferată utilizând implant de celule splenice la şoarece.
Studiile la animale au evidenţiat anumite mecanisme ce conduc la lipsa de dezvoltare a toleranţei alimentare, care ar putea fi, de asemenea, incriminate şi la oameni:
1. Apoptoza celulelor T antigen-specifice, cu consecinţa pierderii funcţiei lor specific imunologice. Acest mecanism a fost observat în urma contactului cu doze mari de antigen.
2. Paralizia celulelor T care poate apărea în cazul în care prezentarea antigenului de la celulele epiteliale intestinale (care funcţionează ca celule prezentatoare de antigen) este incompletă din cauza lipsei de molecule co-stimulatoare.
3. Defect în producţia de celule limfocitare regulatoare T. Dezvoltarea acestor celule este stimulată de factori externi, cum ar fi flora bacteriană intestinală normală după naştere. De fapt, şoarecii “germ free” nu sunt capabili să dezvolte normal toleranţa alimentară. Ultimul mecanism pare să fie important la om, dar o demonstrare clară a lui încă este aşteptată. S-a demostrat o corelaţie directă între diversificarea alimentaţiei la nou-născut şi apariţia intoleranţei alimentare: diversificarea precoce este asociată cu creşterea prevalenţei alergiilor/intoleranţei alimentare la vârstă tânără (Ortolani, 2006).
Academia Europeană de Alergologie şi Imunologie Clinică a publicat în 1995 un algoritm bazat pe mecanismul patogenic, care clasifică reacţiile la aliment:
II. Reacţiile adverse la aliment
Reacţiile adverse la aliment cuprind:
a. Reacţia toxică la aliment
b. Reacţia non-toxică la aliment
1. Reacţii mediate imun
i. De IgE
ii. Non IgE
2. Reacţii non-imun mediate (Intoleranţa alimentară)
i. Enzimatică
ii. Farmacologică
iii. Iritante
iv. Psihosomatice.
a. Reacţia toxică la alimente
Dacă toxinele alimentare sunt ingerate în cantitate mare sau în mod frecvent, pot apărea reacţii toxice la alimente bazate pe mecanisme fiziopatologice foarte bine cunoscute, unele putând fi chiar ameninţătoare de viaţă (edemul glotic, şocul anafilactic, diaree incoercibilă, deshidratare severă, tenesme, vărsături, cefalee, halucinaţii sau/şi probleme hepatice etc). Toxinele pot fi prezente natural în hrană, pot apărea prin procesarea alimentelor sau pot fi încorporate în alimente (aditivi, contaminanţi etc). (Ortolani, 2006)
b. Reacţia non-toxică la alimente
Reacţiile non-toxice sunt împărţite în două mecanisme principale: reacţii mediate imunologic şi reacţii non-imunologice.
1. Reacţii mediate imun
În mod specific, forme de intoleranţă alimentară mediată imunologic sunt subsumate alergiilor alimentare şi, pe termen lung, luând în considerare prevalenţa în creştere a intoleranţei alimentare, prezintă o problemă de diag-nostic diferenţial pentru pacienţi si medici deopotrivă.
Incidenţa alergiilor alimentare este subiectiv supraestimată. Într-un studiu, un sfert din populaţie a pretins că ar fi suferindă de alergii alimentare, dar demonstrarea acestora a dus la cifre mult mai mici.
Prevalenţa pentru alergiile alimentare la adulţi pare a fi de 2‑5%, cu diferite modalităţi de manifestare (pe piele, la nivelul tractului gastro-intestinal, al sistemului cardiovascular, al sistemului respirator etc). Prevalenţa la copiii mici este mai mare (5‑10%); diferite produse alimentare sunt responsabile pentru alergiile alimentare la copii şi adolescenţi cu o remisie/reducere a simptomatologiei când se ajunge la etapa de adult.
Clasificarea pentru reacţiile alimentare non-toxice mediate imun cuprinde:
Reacţiile alergice mediate de IgE; cel mai bine studiată, reacţia imediată poate fi urmată de
reacţii întârziate de la 4-6 ore până la câteva zile.
Reacţiile alergice non-IgE: anticorpii de diverse forme (IgG, IgM, IgA), complexe imune, imunitate mediată celular.
2. Reacţii non-imun mediate (intoleranţa alimentară)
În general, reacţiile non-imun mediate sunt incriminate pentru marea majoritate a tuturor reacţiilor la alimente (15% la 20%). Sistemul imunitar nu este specific implicat în aceste cazuri si, prin urmare, formele non-imun mediate (de intoleranţă alimentară) nu sunt alergii. Acest spectru cuprinde efectele pseudo-alergenice şi farmacologice cauzate de:
– salicilaţi, amine biogene (cum ar fi histamina, tiramina, serotonina, etc)
– sulfiţi (prezenţi în vin şi medicamente)
– glutamat de sodiu (potenţiator de aromă)
– coloranţi şi conservanţi (cum ar fi tartrazina, benzoaţii, sorbaţii etc.)
– îndulcitori (aspartam) sau
– cauzate de enzimopatii.
Gama diagnosticului diferenţial al formelor non-imun mediate (de intoleranţă alimentară) include infecţii cronice (cum ar fi lambliaza), tumori neuroendocrine (cum ar fi carcinoidul) şi reacţii psihosomatice care cauzează sau pot imita simptome de intoleranţă.
Intoleranţa alimentară poate fi:
a. enzimatică – cea mai comună este intoleranţa la lactoză, a cărei etiologie este deficitul de betagalactozidază (6-12% prevalenţă în populaţia caucaziană);
b. farmacologică – datorată unor amine vasoactive (dopamina, histamina, norepinefrina, feniletilamina, serotonina, tiramina);
c. nedefinită (iritantă, psihosomatică, etc) – reacţia la aditivii alimentari, chiar dacă sunt în cantităţile reglementate prin lege, cu o posibilă simptomatologie cuprinzând astm, rinită, urticarie, migrene. Mecanismul pare încă nedefinit, dar dieta de excludere pare să dea rezultate.
Există şi o altă clasificare a intoleranţei alimentare, implicând etiologia acesteia:
– Etiologia funcţională a intoleranţei alimentare este cel mai adesea cauzată doar printr-o disfuncţie izolată (ca deficienţă de lactază în intestinul subţire) şi – iniţial – nu este acompaniată de alte schimbări anatomice sau morfologice.
– Etiologia structurală a intoleranţei alimentare, pe de altă parte, îşi are originea într-o boală de-monstrabilă anatomic implicând afectarea structurală a trac-tului gastro-intestinal. Aceas-tă stare duce la o simptomatologie clară asociată alimentaţiei, dar şi prezenţei afecţiunii incriminate. Un mic diverticul intestinal, spre exemplu, duce la o suprapopulare a intestinului subţire, care ar putea cauza meteorism abdominal sau diaree. Ulcerul duodenal este incriminat în alegerea aproape imediată a unor alimente care nu accentuează simptomatologia caracteristică acestei afecţiuni (castravete, condimentele iuţi etc.) (Yurdagul 2009).
III. Diagnostic pozitiv
Din moment ce în populaţie prevalenţele prezentărilor (funcţionale, structurale, non-toxice, non-imunologice) par a fi mult mai comune (15-20%) faţă de alergiile adevărate, mediate imunologic (2-5%) sau de mecanismele toxice, evaluarea diagnostică iniţială ar trebui să considere diagnosticul diferenţial pentru mecanismele non-imunologice. Acestea ar trebui să fie considerate înainte de orice investigaţie imunologică direcţionată să deceleze prezenţa alergiei sistemice sau locale. Acestea par să fie relevante în vederea asocierii unei malabsorbţii a carbohidraţilor, intoleranţei histamin-mediate sau a infecţiilor.
De asemenea, este necesar, pentru a exclude prezenţa altor boli subiacente şi a unei patologii care predispune la intoleranţă alimentară, a se folosi analizele sangvine uzuale, tehnici imagistice de diag-nostic, examene endoscopice şi analize histologice, de exemplu, pentru a evita trecerea cu vederea a unei patologii complexe ca boala cronică inflamatorie intestinală, celiachia, limfomul, mastocitoza sau prezenţa unei tumori.
Istoricul medical este folositor pentru a identifica reacţii care se manifestă imediat după ingestia de alimente, dar mai puţin de 50% dintre cazurile suspecte clinic sunt confirmate de teste dublu orb placebo controlate (Brandzaeg 2010).
Următoarele aspecte ar trebui investigate cu atenţie:
– Latenţa între ingestia de alimente şi apariţia simptomelor. Cu cât este mai scurtă scurtă perioada de latenţă, cu atât este mai fiabilă ipoteza bazată pe anamneză.
– Tipul de simptome. Simptomele de alergie alimentară sunt conjunctivita, rinita, astmul, edemul de glotă, erupţiile cutanate, urticaria/angioedemul, vărsăturile, diareea, şocul anafilactic. Eczema este un simptom întârziat. Există reacţii contact cu pielea sau cu ochii, dar şi prin inhalare. Unele reacţii apar numai după exerciţii fizice (anafilaxie alimentară indusă de exerciţii fizice).
– Alimentele suspecte. Putem incrimina un produs alimentar vinovat dacă reacţia are loc la câteva minute după ingestie. Este important să se cunoască reacţiile anterioare la acest produs alimentar, dacă există.
– Durata simptomelor. Este improbabil ca o reacţie continuă timp de mai multe ore sau de mai multe zile să fie din cauza unei alergii/intoleranţe alimentare.
– Reapariţia simptomelor după ingerarea unui produs alimentar.
IV. Teste diagnostice
Precizia de diagnostic a testelor cutanate (SKIN PRICK TEST – SPT) cu extracte comerciale este extrem de variabilă. În unele cazuri, SPT folosind produse alimentare în forma lor naturală sunt mai fiabile, în special pentru produsele alimentare din plante. Acurateţea de diagnostic a IgE specifice este asemănătoare cu cea a SPT şi variază în funcţie de extract. În general, SPT rămâne testul de primă alegere, deoarece oferă rezultate imediate, care permit o evaluare clinică directă, şi este cel mai ieftin mod de a pune un diagnostic corect, faţă de metodele in vitro. Ambele metode pot oferi rezultate fals pozitive din cauza reactivităţii încrucişate. De exemplu, pentru testele care cuprind iarbă, subiecţii alergici la iarbă au de obicei IgE specifice la făină de cereale, dar fără simptomatologie specifică. Au fost unele încercări de a corela nivelurile de anticorpi IgE la rezultate testelor dublu-orb placebo controlate. În plus, testul dublu-orb placebo-controlat pare să fie încă standardul de aur pentru diag-nosticul de certitudine pentru alergia alimentară mediată de IgE.
Procedurile de diagnostic imagistic, endoscopia, histologia şi examenul de scaun pot ajuta în diagnosticarea bolilor cu etiologie structurală implicând diferite tipuri de intoleranţă la diverse produse alimentare, cum ar fi intoleranţa la grăsimi la pacienţii cu calculi biliari, esofagită de reflux sau insuficienţă pancreatică. Testele chimice de laborator sunt folosite, de exemplu, să detecteze eozinofilia, activitatea inflamatorie crescută sau deficitul de IgA şi teste de autoanticorpi (transglutaminaza, anticorpii antienterocite, etc) pot să furnizeze dovezi ale bolilor inflamatorii cronice, ale unei boli intestinale sau ale unei infecţii.
În multe cazuri, intoleranţe diver-se sau chiar intoleranţe alimentare se pot dezvolta în cursul unor boli concomitente şi le pot agrava evoluţia. Unele persoane cu boală cronică inflamatorie intestinală pot dezvolta meteorism, flatulenţă, diaree după ingerarea de lapte din cauza deficitului de lactază preexistent.
Această intoleranţă ar trebui să fie identificată într-un stadiu timpuriu, deoarece aceasta poate agrava evoluţia bolii şi poate complica o terapie medicală nutriţională şi, prin urmare, poate compromite considerabil calitatea vieţii (Maeda 2010).
Bazele de date cu articole arată că actual există o problemă majoră de diagnostic diferenţial, folosindu-se multiple investigaţii în cazul unei simptomatologii intestinale sau chiar conexe, în timp ce detectarea pozitivă a unor tulburări funcţionale rămâne adesea inadecvată. Bolile de etiologie structurală sunt înţelese şi se ştie că includ patologie primară de organ pentru tractul gastro-intestinal (cum ar fi achalazia), în timp ce afecţiunile funcţionale se caracterizează printr-o morfologie normală, cu insuficienţă izolat funcţională (cum ar fi deficitul de lactază); până la un diagnostic clar se utilizează o multitudine de investigaţii medicale și, cel mai adesea, o intervenţie nutriţională poate fi eficientă.
V. Intoleranţa alimentară funcţională
Pentru mecanismul de bază în cazul intoleranţei alimentare (reacţiile alergice non-IgE mediate) a fost propus un rol pentru anticorpii specifici IgG şi o strategie de identificare a alimentelor la care un pacient poate fi sensibil are ca scop măsurarea anticorpilor specifici IgG (Marinkovich, 1996, Kukkonen 2010).
Se presupune că prezenţa IgG alimentare specifice indică o sensibilitate potenţială pentru produse alimentare speciale şi eliminarea alimentelor din dietă aduce beneficii pentru pacient. Un studiu recent a arătat o creştere consistentă în titruri de anticorpi IgG în cazul sindromului intestinului iritabil, comparativ cu subgrupele de control pentru grâu, carne de vită, porc, miel şi soia (Zar et al., 2005), şi o îmbunătăţire semnificativă clinic în privinţa simptomelor reclamate a fost observată la aceşti pacienţi prin eliminarea alimentelor identificate printr-o dietă de excludere (Atkinson et al, 2004). Cu toate acestea, rolul exact al anticorpilor IgG ca markeri de intoleranţă la alimente, în general, nu este clar.
Anticorpi IgG la antigenele alimentare sunt adesea prezenţi la persoanele sănătoase şi sunt în general consideraţi a fi parte a răspunsului imun normal la alergeni alimentari (Barnes, 1995). Intoleranţa la alimente a fost asociată cu o multitudine de simptome cronice, inclusiv dureri de cap (Rees et al., 2005), simptome intestinale şi cutanate (Sampson şi McCaskill, 1985), modificări de comportament şi tulburări respiratorii (Pelikan, 1988).
În prezent, cea mai bună metodă acceptată pentru diagnosticarea şi confirmarea intoleranţei alimentare este empirică, prin dietă şi aplicarea unei diete prin eliminarea alimentelor identificate (Radcliffe, 2002). Folosind această metodă pacienţii au putut avea o dietă restrânsă timp de câteva săptămâni, constatându-se o îmbunătăţire a calităţii vieţii. Dacă nu există nici o ameliorare simptomatică în acest timp, se presupune că tipul de aliment care a fost restricţionat nu este cauza simptomatologiei reclamate, iar procesul se repetă cu un alt tip de aliment. Această metodă este foarte laborioasă și pare mai mult decât dificil demersul de a testa toate combinaţiile de produse alimentare care pot fi cauza intoleranţei alimentare. Multiple teste sunt prezente pe piaţă și reclamă posibilitatea identificării cauzei intoleranţei alimentare (Hardman, 2007).
VI. Concluzii
Clasificarea Academiei Europene de Alergie şi Imunologie Clinică a reacţiilor adverse la produsele alimentare pe baza patogenezei permite o înţelegere mai clară a intoleranţei alimentare. Există dovezi suficiente pentru susţinerea conceptului de alergie alimentară IgE mediată pe baza multor studii controlate, unele randomizate. Simptomele pot fi clar definite pentru fiecare boală aparută din cauza unor produse alimentare.
Intoleranţa alimentară este mai puţin clar definită, cu excepţia intoleranţei la lactoză, care poate fi diagnosticată cu precizie. Diagnosticul de alergie alimentară, cât şi cel de intoleranţă alimentară, trebuie să se bazeze pe demonstrarea faptului că simptomatologia este reală şi există efecte dăunătoare ale produselor alimentare suspectate.
Această demonstraţie poate fi obţinută actual numai prin testul dublu orb placebo controlat, multiple alte investigaţii având un rol orientativ.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Mai 2011
