Noul ministru al Sănătății, orădeanul Ladislau Ritli, a abordat frontal probleme care trenează de ani de zile. S-a ocupat întâi de lista C2, apoi de modificarea clawback-ului, printre efectele căruia spune că se numără sistarea formării arieratelor și reducerea treptată a termenelor de plată către furnizorii de medicamente, mai ales în contextul unei Directive Europene care ne obligă în acest sens. Ne apropiem treptat de pachetul de servicii medicale de bază, primul pas fiind lista negativă, serviciile care nu pot fi asigurate, cel puțin nu nelimitat și în orice condiții. Celelalte proiecte ale celui de-al 20-lea ministru post-revoluționar al sănătății urmăresc indicatorii cu care ne “evidențiem” negativ la nivel european: mortalitatea infantilă și cancerul. Cât timp și-a acordat noul ministru pentru proiectele sale? În cel mai bun caz un an.
S-a adoptat clawback‑ul, despre care ați spus că va avea un efect reglator. Cum se va manifesta acest efect ?
Acest sistem taxează diferenţa între buget şi cheltuieli. Practic, în spiritul acestui act normativ, toate sumele care depăşesc bugetul vor fi recuperate în procent de 100% de la producători, de la deţinătorii autorizaţiilor de punere pe piaţă şi de la reprezentanţii legali ai acestora. Fiecare plăteşte în funcţie de intensitatea în care participă la piaţă. Este vorba numai de acele medicamente care sunt suportate de Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate și Ministerul Sănătăţii. Pot imagina şi scenariul în care nu are nici un sens să depășească bugetul pentru că vor trebui să plătească. Producătorii pot reduce piaţa până la limita bugetului, sau bugetul poate crește funcţie de morbiditate. Chiar dacă veniturile nu sunt atât de sigure, cu siguranță nu vom face arierate. Pentru că a devenit deja o tradiţie, depășim în mod constant sumele alocate. Nu zic că sunt foarte mari, dar asta e capacitatea de a aloca.
Şi mai este un fenomen: am dovezi, a fost cercetat acest lucru din punct de vedere medical şi financiar, este o discordanță între creşterea morbidităţii şi rata de creştere a consumului de medicamente pe unele afecțiuni. Trebuie să o reglăm, şi partenerii noştri au fost inclusiv producătorii; de aceea a durat atât de mult reglementarea acestui act normativ, rămâne cum era pentru că am purtat multe discuţii cu ei, 3 – 4 runde, cu toţi partenerii, şi aşa am ajuns la această formulă. În orice caz avem speranţa să funcţioneze mai bine decât clawback-ul precendent, care nu a funcţionat. Cert este că acest act normativ reglementează şi recuperarea acelor sume care nu au fost obţinute prin ordonanţa 104/2009. Acum ANAF-ul va administra arieratele, este un plus de garanție; s-au calculat 500 de milioane de lei prin mecanismul anterior de clawback şi nu s-au obținut decât 25 de milioane, decât 5%.
Dacă producătorul îşi asumă integral toată creșterea, cum vom realiza totuşi avansul pieţei, dat fiind că la noi consumul de medicamente este de câteva ori mai mic decât în alte state din Europa ?
Prin creşterea bugetului, pentru că va exista o creştere a bugetului, dar adaptată la morbiditate, eu aşa simt. Un criteriu de majorare a bugetului poate fi morbiditatea, care este în creştere în anumite domenii. În plus, dacă intră protocoalele terapeutice – şi aici îi aştept pe partenerii mei din Colegiul Medicilor să le definească – atunci şi bugetul, pe măsură ce bugetul țării permite, se va adapta la aceste necesităţi. Este, desigur, o obligaţie din partea guvernării să se adapteze.
Aţi făcut o simulare pe clawback? Ce sumă se poate strânge ?
Am calculat acum, la start, 1.200 de milioane de lei, dar eu pot să-mi imaginez că va fi mai mare sau mai mică în anii următori, pentru că depinde de comportamentul participanţilor. Dacă producătorii spun că se rezumă la bugetul care va fi şi nu îl depăşesc, atunci suma poate fi zero. Și asta se poate întâmpla!
Acest mecanism va avea consecinţe şi asupra introducerii medicamentelor ieftine ?
Pasul următor, și e o preocupare a noastră să găsim în completarea acestei ordonanţe un act normativ care favorizează – şi sper că nu se înţelege greşit acest cuvânt – genericele. Sunt convins şi eu personal, şi am şi toate evidenţele, şi ale cercetătorilor şi ale clinicienilor care sunt sinceri şi interesaţi și de problemele de economie sanitară, şi nu numai de cele strict clinice, că acestea sunt tot aşa de eficiente ca şi originalele. Sigur că în psihologia bolnavilor, şi poate şi a clinicienilor, între original şi generic există o diferenţiere, dar în esenţă nu este atât de mare încât să nu promovăm această politică în domeniul medicamentului.
Aveţi în vedere introducerea unor mecanisme cost/volum ?
Am primit semnale că este nevoie de acest lucru. Primul pas a fost introducerea, înlocuirea originalelor pe lista C2 cu generice, acum trebuie să ne asigurăm că vor fi generice, că va fi o cantitate suficientă… Așteptăm să vedem şi comportamentul genericelor pe piaţă ca să fim convinşi că toţi parteneriii sunt de acord cu aceste mecanisme.
Cum se realocă aceste sume, pe companii, pe aceleaşi arii terapeutice ?
Pur și simplu se vor aloca pentru plata medicamentelor, banii reintră în circuit. Pentru programele naționale de sănătate, pentru medicamente şi chiar şi pentru servicii. Acum în noul clawback sunt menționate şi serviciile medicale.
Reducerea termenelor de plată, consecință a clawback-ului
Farma a invocat întotdeauna termenele lungi de plată, care au ajuns şi până la un an. Există o Directivă europeană privind alinierea acestor termene. Există o strategie, o planificare pentru recuperarea acestor decalaje ?
Este una din consecinţe, clawbackul poate avea o consecinţă şi în acest domeniu. Dacă vom putea să plătim, dacă nu depăşim deloc sau mai puţin sumele bugetate, atunci şi termenele de plată se vor reduce. Acum termenul este de 210 zile, este foarte mare, şi aşa este și corect, să îl reducem. Probabil că va fi una dintre consecinţele clawback-ului, și este și solicitarea producătorilor, binenţeles.
În ceea ce privește lista de compensate, luaţi în considerare şi introducerea unor molecule noi ?
Nu m-am gândit încă la acest aspect. Există o Comisie, de trei ani nu a luat decizia de a o actualiza. O să-i întreb ce părere au, și dacă acest mecanism funcţionează – sigur că solicitările sunt permanente, așa simt şi așa sunt – vom analiza oportunitatea deschiderii. Aici trebuie luat în considerare şi elementul medical şi cel economic. Întotdeauna este o discordanţă între ceea ce este necesar medical şi ceea ce este posibil economic.
Analiza situației oncologicelor injectabile, în octombrie
Se va mai reveni cu oncologicele injectabile în retail ?
Am discutat cu reprezentanţii bolnavilor cronici care doresc o mai mare flexibilitate, am reţinut acest lucru, e studiat, ştiu ce înseamnă să fii cu această patologie şi să fie cât mai lejer accesul la medicamente. Vom studia dacă se poate flexibiliza sistemul actual, care nu a produs satisfacţia bolnavilor. Acum injectabilele sunt numai în spital, celelalte și în farmaciile cu circuit deschis. Sigur, a mai fost şi invers, şi atunci s-au creat nemulţumiri. Am promis că îi vom implica și pe pacienți când vom lua această decizie legată de accesibilitate. Sau putem lua deciziile în funcție de boli sau de patologie, pentru că sunt anumite cancere care se pot trata foarte bine acasă. După cum și medicamentele perfuzabile nu le putem face la domiciliu. Problema este complexă şi preocupă bolnavii.
Aveţi în vedere o decizie pe termen scurt ?
Eu încerc să am această întrevedere în cursul lunii octombrie, cu toți partenerii, ca să luăm o decizie.
Până acum măsurile de control în farma a dus la migrarea pieţei către medicamentele scumpe. Cum facem astfel încât să se găsească şi cele ieftine ?
O dată, pe lista pe care noi finanţăm medicamentele pe oncologie, adică pe programele naţionale, se regăsesc foarte multe generice. Unde nu există generice, rămân cele vechi. În ceea ce privește medicamentele originale, acestea vor fi mai departe pe piaţă, probabil că va fi un efort şi din partea pacienţilor și a asigurărilor, pentru că unde nu se găsesc generice sau unde preferă originalele în locul genericelor, să se facă acest lucru. Nu cred că mecanismul actual va scădea existenţa lor pe piaţă. Aici vor fi foarte mulţi factori: şi opţiunea medicului, şi a pacientului, și posibilitatea pacientului de a-şi procura aceste medicamente… Este un proces mai complex, dar modificări spectaculoase eu nu văd.
Lista negativă, primul pas către pachetul de servicii de bază
Aţi spus că pachetul minim este posibil să fie adoptat până la sfârşitul anului. Vă menţineţi această opinie ?
Da, este nevoie, dar până la sfârşitul anului nu putem să facem decât o listă negativă. Astăzi, pachetul de bază este de fapt un pachet nelimitat. Dacă vă uitaţi la elementele din contract, practic nelimitat se oferă orice. Care este nerealist! De aceea se acumulează datorii, pentru că sistemul nu poate suporta – și nici un sistem nu poate – orice şi nelimitat. Nu înseamnă neapărat că trebuie să tăiem aşa, fără nici un fel de discernământ. Să faci o listă negativă e o muncă foarte dificilă şi am cerut chiar expertiza unor specialişti din străinătate.
Listă negativă nu înseamnă numai să scoatem complet anumite servicii, dar și să fie condiţionate de anumite criterii de indicaţie, apropo de protocoale. Pentru o anumită procedură medicală trebuie să existe o anumită indicaţie. Această indicaţie nu poate fi nelimitată. De exemplu, RMN pentru durere de dinți… Astăzi se poate face! Trebuie să spunem că anumite indicaţii și investigaţii trebuie indicate numai de specialişti cu anumite competenţe. Sunt și servicii care pot fi chiar eliminate.
Avem sarcina ca până la sfârşitul anului să facem acest lucru. Lista propriu-zisă, pachetul de bază probabil că va fi gata peste un an, dar lista negativă deja există, și primul pas e foarte important. De fapt poate rămâne şi aşa, pachetul actual cu lista negativă. Dar o lucrare profundă și complexă durează mai mult şi trebuie să implice mai multe instituţii, foarte multe cercetări şi simțul practic al unor specialişti din domeniu.
Cum vedeţi asigurările private de sănătate, dat fiind că aţi preluat şi Casa ?
Teoretic vă pot spune foarte multe, dar în perspectivă nu vă pot spune ce formă va fi implementată. Cel mai simplu ar fi – dacă e vorba de pachetul de bază – ca acea listă negativă să fie asigurată de o casă privată, de un asigurator privat. Acesta este, poate, cel mai simplu exemplu. Dar eu pot să imaginez ca fondurile să fie gestionate de case private sau dirijat de o structură… Sunt foarte multe variante, dar nu vreau să teoretizez prea mult.
Registrele pe boli, esențiale în Managementul Bolilor Cronice
Care este viziunea dvs asupra Managementului Bolilor Cronice? Anul trecut CNAS ne promitea o evidență mai exactă asupra impactului bolilor cronice în cheltuielile Casei .
Pentru asta ne trebuie Registrul de boli cronice care, iar, costă. Eu am avut de foarte mulți ani intenția, împreună cu cei cu care am fost în Comisia de oncologie a Ministerului Sănătății, să facem Registrul de Cancer. Este doar una dintre boli! Sunt niște dificultăți fantastice. Ca să faci un registru de boli cronice îți trebuie o evidență clară. Pentru că, din păcate, un pacient poate avea mai multe boli cronice – nu e o regulă, deși se poate întâmpla. Și atunci vin întrebările: Ce instituții sunt necesare ca să acoperim aceste nevoi, ce specialiști, câți bani?! Bani pentru medicamente, pentru aparatură, pentru diagnostic, pentru orice! Fără aceste elemente se poate gestiona problema ca și acum, dar nu este eficient!
Practic la oncologie care era cea mai mare dificultate ?
Trebuie disciplină în sistem, trebuie să raportezi fiecare bolnav. Și nu numai clinicienii, ci și anatomo – patologii, respectiv alți clinicieni, nu numai oncologii, ci și pediatrii, oftalmologii trebuie să raporteze. Mecanismul este foarte bine reglementat, dar nu prea se respectă. Când avem acest lucru, se pune problema cine recoltează datele la nivel instituțional, regional și național. Un registru nu e un catastif unde e scris numele bolnavului, ci e ceva dinamic, în care se spune inclusiv în ce stadiu a fost depistat cancerul. Cancerul de col uterin e depistat cel mai mult în stadiile III și IV, și atunci o măsură imediată este screeningul și profilaxia! Atunci se poate vedea ce scheme terapeutice folosim, dacă nu cumva sunt prea scumpe și putem folosi altceva. Sunt protocoale – și onco-hematologia este una dintre specialitățile care poate constitui un exemplu, și unde protocoalele sunt foarte riguroase – și se poate stabili că la un anumit stadiu de îmbolnăvire nu e nevoie de moleculele cele mai sofisticate, pentru că se poate vindeca și altfel. Sigur că mai ales în cancer fiecare dorește să trăiască, să se vindece, dar specialistul trebuie să spună: această boală poate fi tratată în mai multe feluri, funcție de stadiu, funcție de tipul histologic… Registrul de cancer e dinamic – poate furniza date foarte importante și medicale, și sociale, și epidemiologice. Acest lucru și în diabet, șamd.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Octombrie 2011.
