Diabetul zaharat, care afectează o mare parte a populației globului (171 de milioane persoane în anul 2000, din care 33,3 milioane în Europa), a devenit în timp o adevărată problemă de sănătate publică, estimându‑se că în anul 2030 prevalența bolii să se dubleze (366 milioane la nivel global și 48 milioane în Europa). În țara noastră, procentul de diabetici extrapolat de către International Diabetes Federation este de 8,4% din populație. Incidența afecțiunii este apreciată la aproximativ 50.000 de pacienți nou descoperiți anual, estimările Organizației Mondiale a Sănătății pentru anul 2030 fiind de 1.395.000 de diabetici.
Fiind o boală progresiv-evolutivă, diabetul zaharat conduce la apariția complicațiilor, determinate în principal de un control metabolic precar, dintre care neuropatia și microangiopatia, separat sau împreună, stau și la baza modificărilor tegumentului diabeticului. Cele mai multe leziuni sunt localizate la nivelul picioarelor, de aceea ele fac parte din categoria modificărilor care au dus în timp la apariția termenului de „picior diabetic”. Prin evoluția lor, aceste leziuni, pot duce la amputații invalidante, care determină o gravă afectare a vieții sociale și profesionale a pacientului și, uneori, în cazurile complicate cu sepsis sever, pot reprezenta o cauză de mortalitate. Se estimează că în lume la fiecare 30 de secunde se practică o amputație majoră la un pacient diabetic.
Neuropatia periferică este cea mai frecventă complicaţie a diabetului zaharat, afectând aproape toți pacienţii după zece ani de evoluţie a bolii. Adesea ignorată de pacient, pentru că acesta nu observă lipsa sensibilității ca fiind o problemă, neuropatia este diagnosticată de multe ori cu întârziere, de cele mai multe ori în stadiul de complicații. Singură sau împreună cu angiopatia diabetică reprezintă un factor precipitant al unor leziuni la nivelul piciorului pacientului diabetic, dintre care cele mai frecvente sunt explicate mai jos.
Ulcerele diabetice
Sunt cele mai frecvente leziuni tegumen-tare la diabetici. În timpul vieții, 15% dintre pacienții diabetici dezvoltă cel puțin o leziune de acest tip. Complicate prin infecție și necroză, duc la amputații minore sau majore. Se estimează că 40% până la 70% dintre amputațiile membrelor inferioare sunt efectuate la diabetici. Îngrijorător este că după o amputație șansele de a dezvolta o leziune contralaterală sunt foarte mari.
În funcție de factorul determinant, ulcerele diabetice se grupează în: neuropate, arteriopate și mixte.
Ulcerele neuropate reprezintă cele mai grave complicaţii ale neuropatiei diabetice la nivelul membrelor inferioare. Sunt înconjurate de calus, nedureroase, cu baza curată, roz, având ţesut de granulaţie. Se localizează frecvent la nivelul zonelor de presiune și constituie 69,6% dintre cazurile de ulcere la nivelul picioarelor diabeticilor. Neuropatia constituie factorul etiologic în 95,6% din cazurile de astfel de ulcere.
Ulcerele arteriopate se dezvoltă pe teren de arteriopatie obliterantă. Se caracterizează prin margini bine delimitate, localizare în zona maleolei externe având baza fibrinoasă, cu foarte puţin ţesut de granulaţie. Ele pot fi acoperite de o escară necrotică.
În final, cele mixte, dezvoltate pe un fond ischemic, au margini violacee, ușor necroză în bază, se caracterizează prin lipsa sensibilității, calus în jur.
Gangrena diabetică
Reprezintă cea mai gravă complicație a piciorului diabetic și este predominantă la pacienții diabetici. Gravitatea constă în faptul că de multe ori duce la amputații de gambă și coapsă, invalidante pentru pacienți.
Încă din anii ‘70, prof. Gheorghe S. Băcanu reda cea mai completă definiție a acestei afecțiuni: „Gangrena diabetică este o complicație a diabetului zaharat caracterizată prin apariția necrozei, localizată de cele mai multe ori la nivelul piciorului, consecutivă modificărilor irigației sanguine și troficității nervoase, predominând unul sau altul dintre pro-cese, cărora li se suprapune infecția.”
În linii mari, gangrena diabetică poate apare atât pe fond arteriopat cât și pe fond neuropat, datorită unui proces de ischemie locală peste care se grefează infec-ția, de obicei cu germeni anaerobi.
Gangrena uscată este reprezentată de mumifierea țesuturilor datorită instalării unei ischemii severe, probabil datorită unei obstrucții cvasitotale a arterelor stenozate.
Gangrena umedă este acea gangrenă în care apare suprainfecția, ca factor agravant. Evoluția se poate complica cu fasceita necrozantă. Aceasta din urmă apare cu predilecție la nivelul gambei, dar și pe plantă sau antepicior și se manifestă cu tumefiere și edem inflamator, în asociere cu stare generală sever alterată (sepsis și dezechilibru metabolic).
Piciorul Charcot
Este o afecțiune rară, care apare în principal la pacienții diabetici, dar gravă prin dificultatea diagnosticului și prin consecințele evoluției sale. Afectează atât musculatura, cât și structura osoasă și articulațiile piciorului și ale gleznei. Se caracterizează prin apariția unor diformități progresive și dezabilitante ce modifică arhitectura piciorului, prin distrucția și fractura oaselor, dislocarea articula-țiilor și, consecutiv, prin afectarea țesuturilor moi. Cauza rămâne dificil de precizat în cele mai multe situații, deși sunt binecunoscute implicațiile neuropatiei autonome, senzitive și motorii, prin modificările induse. Evoluează treptat de la faza acută, inflamatorie și resorbtivă, în care se produce tumefierea și deformarea piciorului, până la faza cronică, în care datorită modificărilor zonelor de presiune și a reliefului osos apar leziunile ulcerative, dificil de tratat în absența unei intervenții ortopedice corectoare.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Iunie 2011.
