Autoimunitatea grupează acele stări patologice ale imunităţii caracterizate prin ruperea toleranţei fiziologice faţă de antigenele proprii, adică instalarea răspunsului autoimun pe linie umorală şi/sau celulară.
Se descriu trei cate-gorii de boli autoimune, în funcţie de orientarea răspunsului imun:
• Boli cu specificitate de organ (fără răsunet la distanţă), cum ar fi tiroidita Hashimoto;
• Boli cu predominanţa autoimunităţii în anumite zone ale organismului (exemplu: rectocolita hemoragică, PCE din cadrul artritei reumatoide, miocardita autoimună, spondilita ankilozantă, sindromul Reiter);
• Boli fără specificitate de organ, cum ar fi lupusul eritematos sistemic sau miastenia gravis.
S-a dovedit că există o predispoziţie genetică în apariţia unor boli autoimune la persoanele ce prezintă anumite grupe HLA, astfel: HLA – B27 (spondilita ankilozantă, sindrom Reiter, uveita autoimună), HLA – B7 (scleroza multiplă), HLA – B8 (miastenia gravis).
Modalităţi de declanşare a reacţiei autoimune pot fi:
• modificarea structurii antigenelor self în non-self;
• alterarea limfocitelor prin modificarea situsului limfocitar de recunoaştere;
• tulburarea echilibrului limfocitelor T imunomodulatoare (predominanţa anormală a limfocitelor T ajutătoare faţă de limfocitele T supresoare);
• pe linia imunităţii umorale: testarea imunităţii celulare faţă de antigenele self;
• aprecierea proporţiilor de limfocite (populaţii B sau T totale, subpopulaţii de limfocite Th şi Ts).
Diversitatea foarte mare a modalităţilor de exprimare clinică a bolilor autoimune face dificilă o sistematizare a acestora, astfel încât vom prezenta separat contextul clinic, biologic şi imunologic al acestora, precum şi leziunile care apar în sfera ORL.
Contextul clinic
Bolile autoimune sunt însoţite de febră, prezentă la debut şi în perioadele de acutizare, cu stare generală alterată şi scădere în greutate.
Lupusul eritematos sistemic (LES) se caracterizează prin apariţia de artralgii sau artrite la nivelul articulaţiilor mici, fără deformări, erupţie cutanată specifică (eritemul „în fluture” ce cuprinde eminenţele malare şi piramida nazală, respectând şanţul nazo-labial), serozită, nefrită, miocardită, manifestări neuropsihice, digestive sau ganglionare.
Poliartrita reumatoidă (PR) afectează articulaţiile diartrodiale printr-o inflamaţie infiltrativ-proliferativă a sinovialei. Spre deosebire de LES, în cadrul acestei boli se întâlnesc deformări la nivelul articulaţiilor mâinii. Extra-articular apar noduli reumatoizi şi leziuni de vasculită cutanată. Rar pot să apară leziuni cardiovasculare sau neurologice, pulmonare, oculare.
Polartrita nodoasă (PAN) este vasculita ce afectează articulaţiile medii şi mici. Se asociază afectare renală de tip glomerulonefritic, afecţiuni digestive sau cardiovasculare. Manifestările tegumentare sunt prezente mai ales la nivelul membrelor inferioare. Atingerea SNC poate fi prezentă.
Sindromul Gougerot – Sjogren sau sindromul Sicca este o afecţiune caracterizată prin keratoconjunctivită uscată, xerostomie (care de regulă este primul simptom), hipertrofia glandelor lacrimale şi parotide, întâlnită în 30% din cazuri. Deseori se asociază cu alte afecţiuni autoimune, cum ar fi LES, PAN sau sclerodermia. Poate să afecteze şi alte mucoase ca mucoasa nazală, mucoasa căilor respiratorii superioare cu tendinţă la infecţii. Xerodermia poate fi prezentă la unii pacienţi. Se mai pot asocia şi alte semne clinice: manifestări articulare la nivelul coloanei vertebrale, adenopatii sau hepatosplenomegalia.
Dermatomiozita este o boală autoimună în cadrul căreia agresiunea autoimună are loc la nivelul vaselor din învelişul conjunctiv al fasciculelor musculare. Semnele cutanate sunt specifice și sunt reprezentate de eritem, edem, hiperkeratoză, poikilodermie, modificări apărute de regulă pe părţile fotoexpuse (eritem în ochelari). Pot fi întâlnite și atingeri mucoase (exantem bucal, uneori eroziv, sau conjunctivite). Semnele musculare se instalează insidios, progresiv, mult mai tardiv decât cele cutanate. Mialgiile sunt intense în formele acute, iar atrofia survine tardiv. Manifestările viscerale sunt rare.
Sclerodermia este o boală cronică a țesutului conjunctiv caracterizată printr-o obliterare a arterelor mici și capilarelor, cu fibroză și leziuni degenerative care interesează pielea și unele viscere. Sindromul Raynaud se întâlnește ca prim semn în peste 95% din cazuri. Alte semne clinice care apar în evoluție sunt sclerodactilia, scleroza cutanată, teleangiectaziile. Atingerea tubului digestiv interesează toate segmentele, pe primul plan fiind esofagul, cu disfagie și reflux gastroesofagian (radiologic esofagul capătă aspect de ”tub de sticlă”). Alte atingeri vasculare pot fi renale, cardiacă, pulmonară.
Granulomatoza Wegener este o vasculită necrozantă, sistemică, care se localizează selectiv la nivelul căilor respiratorii superioare și plămânilor, mai rar la alte organe. Afectarea nazală apare în 30% din cazuri ca debut al bolii. Pot să apară suferințe oculare, tegumentare sau nervoase.
Sindromul Churg – Strauss sau angeita granulomatoasă asociază astmul bronșic cu eozinofilie sanguină și infiltrate pulmonare cu eozinofilie. Afectarea nazală se întâlnește la 70% din cazuri, putând precede vasculita cu 3-7 ani. Ulterior, apare afectarea pulmonară, renală, cutanată sau cardiacă.
Policondrita recidivantă reprezintă o inflamație a cartilajului, condrita auriculară recurentă fiind foarte frecventă. Se întâlnește și afectarea nazală. Condrita laringiană și/sau traheală poate apare în 70% din cazuri. Poate să apară afectarea cohleară, vestibulară sau oculară. Într-o treime din cazuri artrita este asimetrică.
Boala Behcet este o vasculită cu localizare plurisistemică. Prima manifestare a bolii este, în 99% din cazuri, stomatita aftoasă. În aproximativ 80% din cazuri apar și ulcerațiile genitale. Afectarea oculară este și ea prezentă. Leziunile cutanate pot fi reprezentate de noduli, papule sau pustule. De asemenea, se poate întâlni o sinovită asimetrică și recurentă la nivelul genunchilor și gleznelor.
Spondilita ankilozantă este o boală inflamatorie ce atinge scheletul axial, ce se asociază frecvent cu grupul HLA – B27. Articulațiile extraaxiale și structurile extraarticulare pot fi și ele atinse.
Dermatoze buloase autoimune reprezintă un grup de afecțiuni dobândite, caracterizate prin exis-tența de autoanticorpi care se fixează la nivelul structurilor ce asigură coeziunea interkeratinocitară, sau adeziunea dermo-epidermică, traducându-se clinic prin apariția de flictene pe piele sau mucoase. Aceste afecțiuni pot fi împărțite în două mari categorii:
• dermatoze buloase intraepidermice – pemfigusul vulgar, pemfigusul superficial (iatrogen, herpetiform, cu IgA intraepidermică sau pemfigusul paraneoplazic)
• dermatoze buloase autoimune subepidermice – pemfigus bulos, pemfigoid cicatriceal, herpes gestationes, epidermoliza buloasă dobândită, dermatoza cu IgA liniară și dermatita herpetiformă.
Clinic, la nivelul tegumentului apar leziuni buloase caracteristice, iar la nivelul mucoasei bucale apar eroziuni.
Context biologic, imunologic și histologic
În tabloul biologic se întâlnesc frecvent anomalii hematologice, teste de inflamație pozitive, prezența complexelor imune circulante (CIC), prezența anticorpilor antinucleari și a factorului reumatoid. Astfel, patogenia afectării vasculare se evidențiază prin:
• formare și depozitare de complexe imune
• producția de Ac anticitoplasma neutrofilelor (ANCA) – citoplasmatici C- ANCA (Atg = PR3), perinucleari P-ANCA (Atg = MPO)
• formare de granuloame
• răspuns limfocitar T aberant
Investigațiile imunologice care trebuiesc efectuate sunt:
• teste IIF și teste ELISA
• C-ANCA apar 90 – 97% în granulomatoza Wegener, 30% în poliangiita microscopică (PR3-ANCA)
• C-ANCA atipici, fără semnificație clinică
• P-ANCA cu specificitate MPO 50 – 80% în poliangiita microscopică, 25% în granulomatoza Wegener activă
• P-ANCA cu alte specificități: PR, LES
• P-ANCA atipici – unele vasculite induse de medicamente
Fiecare afecțiune are anumite caracteristici.
Lupusul eritematos sistemic se caracterizează prin teste inflamatorii pozitive (excepție făcând CRP normală), prezența celulei lupice și AAN – Ac anti SS-A și anti SS-B.
Poliartrita reumatoidă se caracterizează prin prezența factorului reumatoid în ser în 85% din cazuri (titru>1|80). Se face examenul lichidului sinovial sau biopsia sinovială.
În poliarterita nodoasă apare leucocitoză cu eozinofilie, trombocitoză, factorul reumatoid și crioglobulinele sunt prezente.
Sindromul Sicca se caracterizează prin prezența factorului reumatoid, AAN anti-SSA și anti-SSB. Histopatologic, se manifestă prin infiltrat limfoplasmocitar al glandelor salivare.
În dermatomiozită apar anticorpi față de antigenele nucleare modificate, inclusiv ARN insolubil, anticorpi antiribonucleoproteină precum și enzimele musculare. Diagnosticul se stabilește prin electromiografia, examenul anatomopatologic din cvadriceps sau deltoid.
În sclerodermie la examenul anatomopatologic apar modificări diferite în funcție de stadiul bolii. Se caracterizează prin prezența C‑ANCA, P-ANCA, a complementului seric, a crioglobulinelor. Ca și investigații sunt indicate radiografia pulmonară, SAF, precum și ecocardiografia. Biopsia tisulară este esențială pentru încadrarea nosologică (necroză, modificări granulomatoase, vasculită).
În sindromul Churg – Strauss IgE este crescut, sunt prezente MPO-ANCA. Examenul histopatologic poate evidenția vasculită necrotizantă, granulom extravascular Churg-Strauss.
Policondrita recidivantă necesită confirmare bioptică din nas, ureche, tract respirator. Sunt prezenți Ac anticolagen de tip II, CIC și gamaglobuline crescute. Necesită evaluare radiologică, computer-tomografică, laringo sau bronhoscopie. Radiografia poate evidenția calcificări la nivelul cartilajului distrus.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Aprilie 2011
