Rezumat
Introducere: Mediastinita acută reprezintă o patologie gravă. Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de infecțiile chirurgicale, perforația esofagiană şi mediastinita necrotizantă descendentă având ca punct de plecare cavitatea orală sau faringele. Prezentăm un caz de mediastinită acută având ca punct de plecare un chist pancreatic – patologie foarte rar întâlnită în practică.
Caz clinic: Pacientă în vârstă de 50 ani se prezintă pentru durere toracică anterioară debutată brusc în ultimele 72 ore cu iradiere toracică, însoțită de hemoptizii minime. Din antecedentele personale patologice reținem că este diagnosticată de cinci ani cu un chist pancreatic, care nu și-a modificat dimensiunile la efectuarea ecografiilor abdominale de control.
Examenul clinic a obiectivat raluri crepitante în baza dreaptă, matitate în baza hemitoracelui stâng, hemoptizii în cantitate redusă, tahicardie-100 bpm, TA-140/80 mmHg, Sa O2-92% fără oxigenoterapie, 97% cu oxigenoterapie. Probele biologice inițiale arată sindrom inflamator biologic și anemie ușoară – Hgb- 10,5 g/dl.
Tomografia computerizată a evidențiat: a)colecție lichidiană neomogenă situată la nivelul mediastinului posterior între esofag, joncțiunea esogastrică şi aorta descendentă; b)pleurezie bilaterală și leziuni de alveolită hemoragică la nivelul ambilor plămâni.
Toracocenteza a arătat un lichid pleural cu amilaza crescută -1611U / l motiv pentru care se suspicionează o mediastinită având ca punct de plecare chistul pancreatic.
Deşi se intervine chirurgical (și se confirmă diagnosticul), evoluţia clinică este nefavorabilă complicându-se cu pancreatită severă şi insuficiență multiplă de organ care conduc la decesul pacientei.
Concluzii: (Pseudo)Chistul pancreatic migrat intramediastinal reprezintă o patologie rar întâlnită în practica medicală. Cheia succesului terapeutic este reprezentată de rapiditatea drenajului colecției mediastinale şi a cavității pleurale, la care se asociază antibioterapia cu spectru larg şi terapia intensivă suportivă.
Caz clinic
Pacienta B.G. de 50 ani se internează pentru dipnee la eforturi moderate insoțită de durere toracică interscapulo-vertebrală și hemoptizii mici, repetate. Simptomatologia descrisă s-a instalat cu trei zile anterior prezentării, s-a accentuat progresiv, iar pacienta a ajuns la spitalul nostru fiind trimisă de la altă unitate spitalicească cu suspiciunea diagnostică de trombembolism pulmonar (diagnostic prezumtiv ridicat de contextul anamnestic, tabloul clinic – raluri crepitante în baza hemitoracelui drept, dispnee, hemoptizii – şi de valorile SaO2~90%). La momentul prezentării pacienta relatează două episoade de durere toracică similare cu cea actuală, în ultimele trei luni, dar fără prezența hemoptiziilor.
Din antecedentele personale patologice reţinem prezenţa unui chist pancreatic de 3-4 cm, diagnosticat anterior cu 5 ani, care nu a prezentat modificări ale dimensiunilor la reevaluările ecografice repetate. De remarcat existenţa unor dureri în etajul abdominal superior relatate în ultimii trei ani pentru care a efectuat repetate investigaţii paraclinice (inclusiv testele pentru porfirie) fără a identifica etiologia acestora. Pacienta este fumătoare activă – aproximativ 25 PA şi nu are expunere profesională.
Examenul obiectiv la internare a evidențiat: dispnee la eforturi mici, tahipnee-24 respiraţii/min, spute cu caracter hemoptoic, diminuarea MV în ambele baze predominant pe stânga, raluri crepitante în baza hemitoracelui drept, SaO2: 92% fără oxigenoterapie și 97% cu oxigenoterapie, tahicardie-100 bpm, TA-140/80 mmHg.
Analizele de laborator au arătat un sindrom inflamator biologic (VSH – 56 mm/h proteina C reactivă – 98 mg/dl), ușoară anemie normocromă normocitară (Hgb – 10,6 g/dl), echilibrul acidobazic modificat în sensul unei ușoare alcaloze respiratorii (pH – 7,46, pCO2- 28 mm Hg, pO2 – 68 mm Hg, SaO2 – 90,5%).
Radiografia pulmonară a evidențiat voalarea sinusurilor costo-diafragmatice bilateral şi opacitate latero-toracică stângă (aspect de condensare pulmonară), iar traseul electrocardiografic este normal.
Se efectuează CT toracic cu substanță de contrast care a obiectivat o colecţie lichidiană cu grosimea de 2,5 cm, neomogenă, situată la nivelul mediastinului posterior între esofag, joncțiunea esogastrică şi aorta descendentă (săgeata neagră – Fig1). Tomografic s-au descris și arii întinse, difuz delimitate, cu aspect de sticlă mată la nivelul ambilor plămâni (Fig.2), pleurezie bilaterală cu grosime maximă în SCD stâng şi formaţiune chistică pancreatică de 3,2 cm (descrisă ca pseudochist – săgeata albă – Fig.3).
Ecocardiografia efectuată în camera de gardă nu a evidențiat modificări de cinetică parietală arătând doar o lamă de lichid de 8 mm anterior de ventriculul drept (imaginea expusă mai sus).
Având în vedere modificările imagistice, tabloul clinic și bilanțul biologic, pacienta se internează cu diagnosticul de 1) alveolită hemoragică în observație etiologică, 2) colecție lichidiană posterioară în observație etiologică, 3) pleurezie bilaterală predominent stângă, 4) chist pancreatic caudal.
Modificările patologice descrise comportă un diagnostic diferențial față de două entități patologice: sindromul de hemoragie alveolară difuză – survenit în vasculite (granulomatoza Wegener, boala Behcet), boli autoimune (lupus eritematos sistemic, polimiozita), boli infecţioase (infecţie HIV, ARDS de orice cauză), cauze medicamentoase (amiodaronă, citostatice, medicație anticoagulantă), sindrom Goodpasture și mediastinită acută – consecutivă în special afecțiunilor esofagiene – ruptură de esofag (carcinom esofagian, chirurgia cardiovasculară şi toracică, endoscopie, dilatații esofagiene), patologiei infecțioase orofaringiene care fuzează descendent (infecții odontogene, abces periamigdalian, abces retrofaringian).
În acest sens, pentru excluderea unei afecțiuni esofagiene, s-a efectuat tranzit baritat care nu arată modificări patologice la acest nivel (Fig 4).
În continuarea demersului diagnostic se decide efectuarea toracocentezei, procedură care practic a determinat în final diagnosticul, scutindu-ne de alte determinări biologice suplimentare. Consecutiv efectuării toracocentezei s-a extras un lichid pleural care macroscopic avea un aspect particular – cafeniu şi uşor turbid, motiv pentru care am solicitat determinarea amilazei. Biochimia lichidului pleural a relevat un exudat – proteine 4,08 g/dl în care valorile amilazei erau mult crescute – 1611 U/l. Întrucât nu existase o simptomatologie abdominală la momentul prezentării nu s-a solicitat determinarea inițială a lipazei, valorile acesteia, obținute ulterior, fiind, de asemenea, peste normal – lipaza serică – 930 U/l. Toate aceste date ne-au orientat către o patologie pancreatică, consultul de chirurgie toracică ridicând suspiciunea de chist pancreatic migrat intra-mediastinal și complicat cu mediastinită acută.
Pacienta a fost operată în regim de urgență, după efectuarea toracotomiei punându-se în evidență un mediastin blocat prin plămân hepatizat, iar la secționarea ligamentului triunghiular s-a obiectivat o formaţiune chistică cu diametrul de aproximativ 3 cm, având pereții groşi. S-au prelevat biopsii şi ulterior s-a realizat drenaj extensiv al mediastinului posterior exteriorizat prin peretele toracic lateral stâng.
Concomitent cu abordul toracic s-a efectuat şi incizie xifo-ombilicală iar la nivelul bursei omentale s-a evidențiat un chist corporeo-caudal pancreatic de 4/3 cm care se deschide și se constată un traiect al acestuia până la nivelul mediastinului posterior (se efectuează control intraoperator radiografic). S-a realizat splenectomie și pancreatectomie corporeo-caudală cu ligatura separată a arterelor și venelor splenice, iar ulterior drenaj subfrenic stâng, subhepatic şi în Douglas.
Postoperator s-a instituit antibioterapie cu Imipenem – 2g/zi, la care s-a asociat medicaţie antisecretorie şi antialgică. Deși starea generală a pacientei s-a îmbunătățit inițial, după un interval de patru zile evoluția clinică a fost complicată de apariția infecțiilor nozocomiale, cu creșterea Acinetobacter Baumannii în culturile din secreția traheală şi a Candidei Albicans în hemoculturi. Se dezvoltă un tablou septic la care se asociază instalarea pancreatitei acute – paraclinic apare leucocitoza (L-36000 /microlitru), anemie – Hgb- 8,9g/dl, creșterea valorilor lipazei serice – 1698 U/l, clinic – tahicardie sinusală și febră – 39,2 C. Reevaluarea tomografică a obiectivat un proces atelectatic situat în lobul inferior stâng segmentul postero-bazal și o formațiune chistică la nivelul corpului pancreatic cu diametrul de 5 cm. Ulterior, starea generală s-a degradat rapid prin instalarea coagulării intravasculare diseminate, care nu a răspuns la terapia suportivă și care în final a determinat decesul pacientei, la cinci zile de la efectuarea intervenției chirurgicale.
Examenul histo-patologic ulterior a pus în evidență un chistadenom mucinos pancreatic, cu exulcerație a epiteliului de suprafață, conținut parţial necrozat, dilatații chistice în perete și fibroză.
Pentru textul integral, vezi ediţia print Medica Academica, noiembrie 2011.
