În ciuda numeroaselor “reforme” din sistemul nostru sanitar care au avut loc în ultimele decenii și continuă și azi, performanța sistemului sanitar nu s-a îmbunătățit. Faptul este dovedit atât de indicatorii demografici (speranța de viață, mortalitatea infantilă, etc.), cât și de nemulțumirile populației și ale corpului medical.
In toți acești ani vina situației nesatisfăcătoare din sistem a fost atribuită subfinanțării sistemului nostru de sănătate, mult sub nivelul mediei Uniunii Europene, și, în ciuda acestui fapt, frecvent se pretinde atingerea unor indicatori situați la nivelul Uniunii Europene (numărul de paturi în spital, internările în spitale, etc.).
Subfinanțarea sistemului nostru de sănătate este un lucru evident și va rămâne astfel încă o lungă perioadă, astfel încât singura cale de îmbunătățire a calității îngrijirilor, în afara creșterii finanțării, rămâne folosirea extrem de inteligentă a resurselor disponibile.
Chiar și în țările cu finanțare mult mai bună a sistemelor de sănătate, sumele disponibile sunt sub necesar, și de aceea în aceste țări s‑a creat un întreg arsenal de metode pentru folosirea eficientă a resurselor. Este de neînțeles de ce România nu a adoptat aceste metode care ar fi putut duce la o îmbunătățire a performanțelor sistemului sanitar.
Pentru a contribui la cunoașterea și implementarea acestor tehnologii, Asociația Spitalelor din România a organizat mai multe conferințe naționale și internaționale dintre care o menționez pe cea din aprilie 2002, organizată împreună cu Federația Internațională a Spitalelor și HOPE, având ca temă “Estul întâlnește Vestul pentru a îmbunătăți calitatea și eficiența serviciilor medicale”.
Una dintre explicațiile pentru care succesiunea de reforme nu a avut rezultatul scontat o constituie faptul că acestea au urmărit numai schimbarea unor componente ale sistemului de sănătate și nu a întregului sistem. Sistemul de sănătate este considerat unul dintre cele mai complexe sisteme, și pentru înțelegerea acestuia sunt necesare cunoștințe extrem de vaste, care de multe ori fac obiectul unor institute autonome pentru aproape fiecare dintre componente. Teoria complexității arată că sistemul de sănătate este un sistem complex, adaptativ, iar creșterea performanțelor se poate face prin schimbarea întregului sistem, iar schimbările unor componente vor duce la rezultate sub așteptări.
Recomandări privind nevoia restructurării sistemelor de sănătate din secolul 21 au fost difuzate încă de la începutul acestui secol, dintre acestea cele mai importante fiind cele ale Institutului de Medicină din SUA:
Reguli vechi
Îngrijirea bazată pe vizite
Autonomia profesională conduce variabilitatea
Profesioniştii controlează îngrijirea
Informația este scrisă
Procesul decizional este bazat pe instruire şi experienţă
”Primum nil nocere” este o răspundere individuală
Secretul este necesar
Sistemul reacţionează la nevoi
Reducerea costurilor este un scop
Se dă prioritate rolului profesioniștilor asupra sistemului
Reguli noi
Îngrijiri bazate pe
o relaţie continuă de vindecare
Îngrijirea adaptată nevoilor şi valorilor pacientului
Pacientul este sursa de control
Cunoașterea este împărtășită, iar informația circulă liber
Procesul decizional este bazat pe dovezi
Siguranţa este o proprietate a sistemului
Transparenţa este necesară
Nevoile sunt anticipate
Reducerea risipei
Cooperarea între clinicieni este prioritară
Aplicarea în practică a acestor concepte ține seama și de faptul că medicina modernă are patru piloni fundamentali – medicina bazată pe dovezi, calitatea îngri-jirilor, informatizarea siste-mului sanitar și un al patrulea pilon, medicina bazată pe economic (economics-based medicine), adăugat în 2003 de un cunoscut specialist în economie sanitară, prof. Alan Maynard. Importanța aspectelor economice din sistemul medical este atât de mare încât acum este considerat necesar ca aceste aspecte să fie introduse și în educația medicală, fapt susținut recent într-un articol din Journal of the American Medical Association (JAMA) din septembrie 2010 – “Incorporating Economic Reality into Medical Education”. Importanța aspectelor econo-mice în medicină au fost subliniate și cu alte ocazii, dintre care menționez articolul publicat de prof. Grosfeld în 1996 – “Economics and education: impact on the pediatric surgery in the next decade”.
Personal am venit în contact cu lideri internaționali în domeniul economiei sanitare, cu ocazia participării la conferințele organizate de IHF și HOPE, unde s-au dezbătut frecvent probleme legate de finanțarea sistemelor de sănătate și îndeo-sebi de a spitalelor. Deosebit de utile mi s-au părut publicațiile Institutului Băncii Mondiale pentru Sănătate, Populație și Nutriție, ale OMS, ale European Observatory of Health Systems and Policies, OECD și multe altele (vezi caseta de la final). Un impact deosebit au avut asupra mea lucrările prezentate la aceste conferințe de Alex Preker și April Harding, dedicate aspectelor economice din sănătate. Studiind aceste publicații am înțeles nevoia cunoașterii teoriilor economice (tabelul 1).
Am fost impresionat îndeosebi de următoarele teorii:
1.
Teoria relației dintre principal și agent (Teoria Agenției)
2.
Economia costurilor tranzac-ționale
3.
Teoria drepturilor de proprietate
4. Teoria opțiunii politice
Aceste teorii sunt grupate sub titlul “Economia Organizațiilor” și toate fac considerații privitoare la informație, motivație și inovație având implicații asupra modului optim de organizare a unei activități productive. Aceste teorii mi-au explicat multe din aspectele observate în politica sanitară și în sistemul nostru de sănătate. De exemplu, Teoria relației dintre principal și agent se referă și la hazardul moral, care constă într-un comportament ineficient în cadrul unui contract, ca rezultat al unor interese diferite ale părților contractante. Legate de hazardul moral sunt activitățile de influențare, care explică multe din aspectele negative ale managementului sistemului de sănătate din România. Economia costurilor tranzacționale arată că fiecare contract, chiar și cel mai detaliat, este inerent incomplet. Teoria opțiunii politice arată că toate comportamentele umane sunt dominate de interesele proprii.
Pentru a ilustra acest lucru voi cita un paragraf din lucrarea lui Alex Preker și colab. „The Economics of Private Participation in Health Care: New Insights from Institutional Economics”, pe care o găsesc deosebit de relevantă:
Activități de influențare
“Un aspect important legat de hazardul moral și de structura organizațiilor îl constituie activitățile de influențare și costurile asociate, cunoscute drept costuri de influență.
Analize recente au evidențiat înclinația organizațiilor furnizoare de servicii, care sunt proprietate publică, de a atrage porțiuni exagerate din buget, ca și abilitatea lor de a influența politica sectorului în beneficiul lor, adesea pe seama interesului public. În sectorul sanitar, organizațiile prestatoare fac eforturi mari pentru a influența deciziile privitoare la distribuția resurselor sau pentru obținerea altor beneficii. Aceste „activități de influență” apar în toate organizațiile, dar forțele de contrabalansare sunt deosebit de slabe în structurile de furnizare publică a serviciilor, iar costurile de influență sunt unele dintre cele mai importante costuri ale controlului centralizat.
Dovezi despre astfel de activități de influențare sunt observate în domeniul utilităților publice, unde monopolurile sunt adesea menținute pentru a proteja productivitatea mică a întreprinderilor de stat de competiția unor producători mai eficienți.
În sectorul sanitar există tendința de a aloca resursele spre îngrijirile terțiare și spre cele curative în detrimentul îngrijirilor primare, preventive și de sănătate publică. Costul acestor activități include atât pierderile pricinuite prin deciziile de proastă alocare a resurselor, cât și pierderile asociate cu eforturile de a capta fondurile. Aceste costuri pot fi reduse dacă nu există o persoană cu autoritate de decizie pe care furnizorul de decizii să o poată ușor influența, iar această condiție poate fi evitată creând bariere legale între politicieni, finanțatori și unitatățile furnizoare de servicii.
Multe reforme organizaționale au încercat să diminueze activitățile de influență. Printre acestea se numără reformele care separă politicienii de plătitori și pe aceștia de furnizorii de servicii publice.”
din „The Economics of Private Participation in Health Care:
New Insights from Institutional Economics”
Raport OMS – risipa ajunge până la 40%
Aspectele extrem de com-plexe ale sistemului de sănătate reies cu ușurință și dintr-o simplă citire a publicațiilor organizațiilor menționate. De exemplu, raportul OMS din 2010 – “Finanțarea sistemelor de sănătate” face o sinteză deosebită a acestor aspecte. Raportul arată că în toate țările există posibilitatea de a oferi mai mult cu aceleași resurse.
Una din căile de economisire o constituie adoptarea unei bune politici a medicamentului.
De asemenea, raportul face recomandări clare pentru promovarea eficienței și eliminarea risipei, apreciind că între 20% și 40% dintre resurse sunt risipite, resurse care ar putea fi redirecționate pentru a obține acoperirea universală a îngrijirilor medicale pentru populație.
Obiectivele politicii financiare ar trebui să fie:
•
Protecția universală contra riscului financiar cauzat de boală;
•
Distribuția echitabilă a serviciilor medicale;
•
Transparența și responsabilitatea sistemului sanitar față de populație;
•
Promovarea calității și a eficienței în furnizarea serviciilor;
•
Îmbunătățirea eficienței în administrarea sistemului de finanțare a sănătății.
Dr. Mircea Olteanu,
medic primar, doctor în ştiințe medicale
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Februarie 2011
