Prof. Dr. Dorin Sarafoleanu, Dr. Raluca Enache
Clinica ORL, Spitalul „Sfânta Maria”, Bucureşti
Medicina somnului este subspecialitatea care se ocupă cu diagnosticarea şi tratarea tulburărilor de somn. Cele mai frecvente tulburări de somn întâlnite la populaţia generală sunt fără: sforăitul şi apneea de somn. Deşi pot afecta orice individ, anumite categorii populaţionale sunt mai predispuse la aceste afecţiuni: adulţi peste 55 ani (55%), femeile aflate la vârsta menopauzei (35-40%), pacienţii cu patologie cardiovasculară, renală, metabolică, respiratorie, gastrointestinală, neurologică.
Afecţiuni cardiovasculare
Insomnia cronică poate avea o influenţă negativă asupra sistemului cardiovascular, putând duce la infarct miocardic, aritmii, hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă, accident vascular cerebral. Întreruperile somnului nocturn duc la apariţia dispneei nocturne. Pacienţii cu insuficienţă cardică, în special, au un risc crescut de a dezvolta apnee de tip central. Respiraţia de tip Cheyne–Stokes este o cauză frecventă de dispnee nocturnă şi afecţiuni cardiovasculare.
Afecţiuni metabolice
La pacienţii diabetici se ştie că în diabetul tip I fluctuaţiile rapide nocturne ale glicemiei pot influenţa REM şi determină insomnii şi sforăit. În cazul pacienţilor cu diabet tip II, obezitatea se poate asocia cu sforăitul cu caracter obstructiv. Independent de obezitate, tulburările de somn se pot asocia cu diabetul insulino-rezistent. Disconfortul şi durerea cronică determinate de neuropatia diabetică sau de piciorul diabetic (Restless leg syndrome – RLS) pot duce la tulburări de somn. Sforăitul poate fi de la simplu până la obstructiv, iar corectarea glicemiei poate duce la ameliorarea lui.
Afecţiuni pulmo-respiratorii
Calitatea somnului este scăzută la pacienţii cu BPOC, pneumopatii cronice sau pleurite. Eficienţa pulmonară redusă duce la scăderea timpului de somn şi a calităţii acestuia, la un somn superficial, întrerupt, neodihnitor. În final se ajunge la dispnee cronică cu hipoxemie şi hipercapnie. La astmaticii în criză apar cel mai frecvent tulburările de somn. Prezenţa RGE poate amplifica tabloul clinic. Datorită dispneei cronice şi a hipercapniei, utilizarea bronhodilatatoarelor şi oxigenoterapiei nocturne poate duce la îmbunătăţirea calităţii somnului.
Afecţiunile gastrointestinale
Afecţiunile gastrointestinale – RGE, gastrita, ulcerul peptic – pot agrava insomnia şi sforăitul de tip obstructiv. Inversarea ritmului circadian al secreţiei gastrice, creşterea acidităţii seara, asociate cu postura nocturnă în decubit dorsal, tulburările de mecanică esofagiană, distensia abdominală, precum şi presiuni negative intratoracice pot favoriza creşterea refluxul acid pe timpul nopţii.
Afecţiuni renale
Pacienţii cu afecţiuni renale pot prezenta insomnie şi somnolenţă diurnă. Mecanismul care duce la tulburările de somn este unul metabolic. Uremia, durerea, depresia psihică duc în timp la sforăit nocturn obstructiv, RLS. Patologia este cunoscută sub numele de „somnolenţa uremicului”.
Afecţiuni neurologice
Epilepsia trebuie diferenţiată de manifestările de tip „sleep attacks”, narcolepsie sau hipersomnie diurnă, toate ducând la modificări REM.
Asocierea dintre scleroza multiplă şi tulburările de somn este destul de frecventă, dar rar diagnosticată. Pacienţii suferă de insomnie, putând ajunge până la narcolepsie.
În diferite forme de demenţă tulburările de somn sunt foarte frecvente şi pot determina hipersomnolenţă, iritabilitate, depresie. În fazele iniţiale ale bolii Alzheimer somnul pacienţilor este întrerupt de lungi perioade de veghe. De asemenea, în Parkinson, datorită somnului întrerupt poate să apară parasomnie până la somnambulism. Numeroase medicamente de uz neurologic pot altera calitatea somnului. Fenitoina influenţează somnul latent prin reducerea acestuia. Carbamazepina scade REM cu reducerea numărului fazelor de somn. Benzodiazepinele scad perioada de latenţă şi reduc SWS (slow ware sleep). În schimb gabapentina ameliorează somnul crescând durata REM.
Somnul şi durerea cronică
Somnul şi durerea pot fi corelate la un număr important de pacienţi. Durerea cronică reduce perioadele de somn, atât REM cât şi SWS. Artritele sau fibromialgiile induc insomnie, oboseală, somn neodihnitor şi somnolenţă diurnă. Peste 25% din pacienţi relatează apariţia insomniei minim 10 nopţi pe lună. În timpul tratamentului cu AINS se recomandă asocierea unei terapii de favorizare a somnului.
Tulburările de somn se pot manifesta prin sforăit simplu sau sforăit cu apnee. Orice anomalie sau modificare morfofuncţională a căilor şi aparatului respirator modifică respiraţia normală şi, implicit, somnul.
Clasificarea internaţională a sforăitului
1. Sforăitul primar asimptomatic (fără apnee)
2. Sindromul de rezistenţă al CARS (UARS – Upper airways resistance syndrome)
3. Apneea de tip obstructiv (OSAHS – obstructive sleep apnea)
4. Apneea de tip central
5. Apneea astmului bronşic
6. Apneea bolilor pulmonare obstructive cronice
Fiecare tip are un tablou clinic specific, cu o abordare diagnostică şi terapeutică diferită.
1 Sforăitul primar asimptomatic, fără apnee
Sforăitul primar este un fenomen complex la apariţia căruia participă, în proporţii diferite, toate structurile căilor aeriene superioare: nas, cavum, văl, limbă, faringe. Este vorba despre un zgomot inspirator, care se poate produce în toate fazele somnului, fiind accentuat în fazele 2 şi 4. De cele mai multe ori pacientul care se prezintă acuzând sforăit nu îl conştientizează el însuşi, ci partenerul de somn. Apare cu preponderenţă la bărbaţi, 40% dintre ei fiind afectaţi. La femei se întâlneşte cu o incidenţă de 24%. O dată cu înaintarea în vârstă, sforăitul se accentuează.
Sforăitul primar nu este considerat patologic. El devine un semn de alarmă în momentul în care se asociază somnolenţa diurnă, moment în care se impune investigarea lui. În anumite condiţii, sforăitul primar este considerat un marker pentru o viitoare apnee de somn. Protocolul diagnostic al sforăitului primar este format din cinci paşi: istoricul sforăitului, poziţia în care se produce sau dispare, factorii de risc (obezitate, tutun, alcool, alimentaţie), boli asociate – sistemice (ex. hipotiroidie) / ORL, somnolenţa diurnă.
ICS (International Clasification Sleep) a elaborat scala de măsurare a somnolenţei diurne.
• Aşezat la birou şi scriind …….
• Privind la TV …….
• Stând pe o bancă în parc …….
• Ca pasager într-un mijloc de transport …….
• Nevoia imperioasă de somn postprandial …….
• Stând de vorbă …….
• În maşină la stop …….
0 – negativ; 1 – la limită; 2 – moderat; 3 – grav
Sforăitul primar, ca oricare altă afecţiune, are factori de risc care predispun la apariţia lui. Cei mai importanţi sunt: obezitatea, fumatul, consumul de alcool înainte de culcare, sedativele, tranchilizantele, somniferele, medicamentele neuro-musculo-relaxante, hipotiroidismul, decubitul dorsal, obstrucţia nazală, dismorfii ale căilor aeriene superioare. Dia- g-nosticul pozitiv al sforăitului primar se pune în prezenţa unuia sau a mai multor factori de risc, a somnolenţei diurne (grad 1, 2, 3) și modificări ale respiraţiei în timpul somnului.
Examenul clinic impune stabilirea IMC>30 kg/mp, stabilirea configuraţiei gâtului (>41 la femei şi 43 la bărbaţi) şi stabilirea unor modificări anatomice. În această ultimă categorie amintim: modificări anatomice (nas, cavum, faringe, văl, luetă, baza limbii), index Mallampati, statusul cardiovascular şi endocrin. Un indice Mallampati crescut asociat cu deviaţie de sept şi obstrucţie nazală reprezintă principalii factori de risc pentru OSA. Paraclinic, polisomnografia nu este necesară în cazul sforăitului asimptomatic, fără apnee. Este obligatorie atunci când sforăitul asimptomatic se asociază cu tulburări de respiraţie nocturnă şi somnolenţă diurnă.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica