Toate ţările se confruntă cu o discrepanţă între cererea de servicii medicale şi resursele disponibile, ceea ce a dus la metode variate de creştere a eficienţei utilizării resurselor, de la tehnologia procesului de îngrijire la perfecţionarea organizării şi a finanţării. În multe ţări au loc reforme care nu întotdeauna sunt încununate de succes. Nu există nicăieri în lume un sistem perfect de sănătate care să poată fi copiat. Experienţa pozitivă a unor ţări poate fi un izvor de inspiraţie, dar este necesară o adaptare la condiţiile locale.
O îmbunătăţire substanţială şi de durată a sistemului sanitar din România nu se poate obţine decât prin dezvoltarea economică şi prin aplicarea conceptelor moderne de management al cunoaşterii, care poate oferi soluţii bazate pe dovezi. Având în vedere dificultăţile unei creşteri economice rapide, se poate aprecia că dezechilibrul între nevoi şi resurse se va păstra pentru o lungă perioadă, chiar dacă se va aloca pentru sănătate 6% din PIB, lucru absolut necesar. Pe lângă căutarea unor resurse suplimentare (asigurări, ajutor extern nerambursabil, etc.) singura posibilitate de îmbunătăţire a sănătăţii populaţiei este creşterea eficienţei utilizării resurselor disponibile. Pentru aceasta este necesară aplicarea şi în sectorul sanitar a principiilor managementului modern, care, deşi este recunoscut şi mult comentat, nu se aplică practic deoarece aceste principii fie nu sunt cunoscute de cei implicaţi, fie nu există legislaţia necesară.
Un bun management înseamnă luarea unei decizii corecte pe baza a două elemente fundamentale: calitatea şi costul serviciilor. Cunoscându-le, se poate face o analiză cost/eficienţă şi se poate lua decizia optimă. Acum nu avem un sistem de evaluare a calităţii îngrijirilor şi chiar costurile reale ale serviciilor medicale nu sunt corect evaluate.
Evaluarea calităţii îngrijirilor medicale este absolut necesară atât pentru un bun manager, dar şi pentru fiecare cetăţean, care trebuie asigurat că va primi o asistenţă medicală de calitate indiferent de locul unde i se acordă (unitate de stat sau privată). Plătitorii serviciilor medicale (asigurările, etc.) ar trebui să evalueze cost-eficienţa serviciilor. Evident, dacă plătesc servicii de bună şi de proastă calitate, vor avea servicii de bună şi de proastă calitate. Majoritatea metodelor de creştere a eficienţei utilizării resurselor reprezintă aplicarea principiilor managementului operaţional. În continuare, voi prezenta pe scurt aceste metode, aplicate îndeosebi, dar nu exclusiv, în domeniul asistenţei spitaliceşti. Spitalul consumă cele mai multe resurse şi cele mai importante schimbări au apărut în spital sau în structuri direct legate. Amploarea schimbărilor poate fi apreciată ca o adevărată revoluţie organizatorică aflată în plină desfăşurare în majoritatea ţărilor. România nu trebuie să piardă prilejul de a introduce aceste schimbări, profitând de faptul că se doreşte şi este necesară o reformă sanitară reală. Deoarece resursele financiare disponibile pentru sistemul sanitar din România au fost, sunt şi vor fi insuficiente cel puţin pentru următoarele două – trei decenii, singura cale de îmbunătăţire a calităţii îngrijirilor este folosirea extrem de inteligentă a resurselor.
Chiar în condiţiile unei creşteri foarte mari a finanţării, aceasta va rămâne mult sub media europeană. Chiar şi în ţările UE şi în alte ţări dezvoltate, sumele disponibile sunt sub necesar, şi de aceea s-a creat un întreg arsenal de metode pentru folosirea mai eficientă a resurselor. Este de neînţeles de ce România nu a adoptat aceste metode, care ar fi putut duce la o îmbunătăţire a performanţelor sistemului chiar în condiţiile date de finanţare.
Eficienţa serviciilor medicale
În studiul IOM (Institute of Medicine) „Crossing the quality chasm” se subliniază că eficienţa este un atribut esenţial al sistemelor de îngrijiri medicale şi ea trebuie măsurată, raportată şi optimizată.
Eficienţa măsoară utilizarea resurselor în îngrijirea sănătăţii pentru a obţine cea mai bună valorificare a lor. Îngrijirea sănătăţii este un produs intermediar, care permite obţinerea în final a îmbunătăţirii stării de sănătate. Eficienţa studiază relaţia dintre furnizorii de resurse (costuri sub forma muncii, echipamentului, consumabilelor, etc.) şi rezultatele intermediare (numărul de pacienţi trataţi, etc.) sau funcţie de rezultatul final (longevitatea şi calitatea vieţii). Ineficienţa apare atunci când resursele ar putea fi realocate într-un mod care ar duce la îmbunătăţirea rezultatelor.
Eficienţa tehnică se referă la relaţia dintre resurse şi rezultate.
O situaţie eficientă tehnic se obţine când maxima îmbunătăţire posibilă este realizată cu resurse bine stabilite. Intervenţia este ineficientă tehnic dacă acelaşi rezultat s-ar putea obţine cu mai puţine resurse. De exemplu, în cazul în care utilizarea corectă a dozelor unor medicamente ar însemna obţinerea aceluiaşi rezultat cu ½ din doza prescrisă.
Eficienţa productivă se referă la maximizarea rezultatelor pentru un cost dat sau minimalizarea costului pentru anumite rezultate (intervenţii). În sistemul de îngrijiri medicale, eficienţa productivă permite evaluarea costului intervenţiilor în comparaţie cu rezultatele directe.
Eficienţa alocativă se aplică pentru o măsurare globală a eficienţei, luând în considerare nu numai eficienţa productivă cu care resursele sunt utilizate pentru rezultate, dar şi eficienţa cu care aceste rezultate sunt distribuite în comunitate. Eficienţa alocativă se obţine când resursele sunt alocate spre binele comunităţii.
Eficienţa politică se referă la alocarea resurselor pe bază de dovezi ştiinţifice pentru a obţine o îmbunătăţire a sănătăţii populaţiei, fapt ce creează un avantaj politic celor aflaţi la guvernare. Aceasta ar fi însemnat ca investiţiile în sănătate să se bazeze pe o analiză economică de cost-eficienţă, ceea ce nu s-a întâmplat aproape deloc în ultimii 20 de ani. Investiţiile s-au bazat pe activităţile de influenţare, prezentate în prima parte a acestui articol, în numărul trecut, subliniate în citatul din Alex Preker. O prezentare sinoptică a tipologiei eficienţei în sănătate o găsim în studiul RAND din care prezentăm o schemă a tipurilor de eficienţă.
Măsuri de creştere a eficienţei
Măsurile de creştere a eficienţei sunt cunoscute şi ca măsuri de control a costurilor şi au următoarele scopuri:
a. Măsurarea performanţei unei unităţi în raport cu alta din aceeaşi organizaţie
b. Măsurarea performanţei dintre organizaţii similare
c. Înlesnirea auditului performanţei
d. Mijloc de analiză şi control a intrărilor
e. Criteriu de evaluare pentru agenţiile de acreditare sau organele de reglementare.
Dezvoltarea măsurilor de eficienţă depinde de eficacitatea sistemului financiar al organizaţiei (spitalului). Pentru a stabili măsurile de eficienţă sunt necesare informaţii de la toate componentele acestuia, care sunt folosite pentru următoarele activităţi:
1. Analiza cost-eficienţă. Este procesul prin care se determină cea mai eficientă alocare a resurselor. Se poate face fie prin metoda celor mai mici costuri, fie prin metoda raportului cost-beneficiu. Prin prima metodă, este considerată cost-eficientă alternativa prin care un obiectiv specific este atins cu costuri mai mici, presupunând că obiectivele sunt clare şi toate costurile cunoscute. Această metodă se foloseşte pentru analiza eficienţei operaţionale, parte integrantă a “bugetului operaţional”. Prin a doua metodă, se consideră că alternativa aleasă poate genera mai multe unităţi de beneficiu (valoarea ieşirilor) pe unitatea de cost (valoarea intrărilor), considerând că aceste valori pot fi cuantificate. Se determină şi raportul dintre beneficiu şi cost, iar alternativa cu cel mai bun raport este considerată cea mai eficientă.
2. Bugetarea operaţională. Este procesul de alocare a resurselor financiare unei liste de costuri sau de activităţi. Indentificarea elementelor de cost necesare pentru producţia unui produs sau serviciu este numită şi contabilizarea costului. Metodele de combinare ale acestor elemente de cost determină eficienţa unei organizaţii sau a centrelor de cost din interiorul ei. De exemplu, costul aceluiaşi tip de anestezie poate varia foarte mult de la un medic la altul (poate fi chiar şi de trei ori mai mare).
3. Bugetarea de capital. Este procesul de alocare a fondurilor de capital când există mai multe oportunităţi de investiţii. Fondul de capital alocat este cunoscut ca şi cost de investiţii iniţial. După implementarea proiectului este necesară alocarea de bani pentru costuri periodice, în principal operaţionale şi de întreţinere. Aceste două categorii de cost (investiţia iniţială şi costurile periodice), luate împreună, sunt comparate cu beneficiile potenţiale ale proiectului pe durata vieţii economice a investiţiei. Din punctul de vedere al investitorului, dacă valoarea beneficiilor distribuite în timp este mai mare decât costurile de oportunitate ale capitalului, investiţia este considerată fezabilă. Costurile variabile şi fixe intră în calculul măsurilor de eficienţă. Greşelile făcute în bugetarea de capital se vor transfera asupra costurilor mari de depreciere (cost fix) şi în costuri mari de întreţinere (cost semi-variabil).
4. Contabilizarea costurilor. Este procesul de determinare a elementelor costului (fixe şi variabile) care intervin în producţia de bunuri şi servicii. Fără contabilizarea costurilor producătorul nu va putea determina exact costul produsului şi serviciilor. Mai mult, managerul nu va putea să facă serviciul “mai eficient” dacă nu cunoaşte proporţia fiecărui element de cost în costul total şi dacă costurile sunt variabile sau fixe. Costurile fixe nu pot fi controlate în cursul operaţiunilor proiectului deoarece au fost determinate deja în faza de bugetare de capital, iar controlul costurilor fixe s-a făcut în perioada de implementare. Costurile variabile sunt controlate în cursul perioadei de operare.
Într-o organizaţie de producţie (inclusiv în spitale) contabilizarea costurilor este necesară pentru a determina costul bunurilor sau serviciilor furnizate (vândute). Costurile administrative şi de la alte departamente, inclusiv procentul de depreciere (al capitalului fix), contribuie la costul final.
5. Bugetarea performanţelor (evaluarea performanţelor). Este procesul de evaluare a performanţelor managementului prin folosirea unor indicatori financiari. Este diferit de auditul financiar, care se referă la autenticitatea fişelor contabile, verificarea legalităţii tranzacţiilor financiare, etc. Măsurile de eficienţă şi de control al costurilor sunt indicatori de performanţă utilizaţi în audit.
Dezvoltarea măsurilor de eficienţă
Determinarea eficienţei unui spital se face prin comparaţie cu costurile standard, cu cele medii sau prin comparaţie între spitale.
Costurile standard sunt stabilite de guvern. Dacă costurile reale sunt mai mari, guvernul trebuie să dea subsidii pentru acoperirea diferenţei sau să impună măsuri de creştere a eficienţei. Spitalul trebuie să examineze continuu modul cum foloseşte resursele (personal, etc.) pentru menţinerea costurilor. Spitalul este eficient dacă reuşeşte să producă şi să-şi vândă produsele sub preţul standard.
Comparaţia cu costurile medii trebuie să ţină seama de faptul că acestea pot varia în diverse circumstanţe. Exemple:
– cost mediu pentru spitale
– cost mediu în funcţie de regiunea unde se află spitalul
– cost mediu pentru zonele rurale
– cost mediu pentru zonele urbane
– cost mediu în spitalele publice.
Spitalele cu costuri egale sau sub costul mediu sunt considerate eficiente.
Comparaţia costurilor între spitale conduce la stabilirea spitalelor cele mai eficiente, deci cu cele mai mici costuri pe serviciu, şi la clasificarea lor. Urmărirea în timp a evoluţiei costurilor poate fi utilă, dar poate suferi modificări datorită costurilor de menţinere a clădirii şi a aparaturii (mai mari la spitalele vechi). Pentru a face o comparaţie corectă este necesar ca şi costul unui serviciu să fie calculat uniform, ceea ce necesită:
– definirea precisă a fiecărui serviciu,
– identificarea tuturor unităţilor de cost implicate în oferirea serviciului.
Componentele de cost ale serviciului
Spitalul trebuie să identifice şi să descrie corect toate componentele de cost ale serviciului pentru a stabili preţul furnizării acestuia. În cazul spitalelor publice, dacă plătitorul (casa de asigurări, etc.) nu poate achita costul integral, acest calcul poate determina diferenţa care va fi acordată ca subsidii de către guvern (de la buget). Costul serviciului are două componente: costuri directe şi indirecte. Costurile directe reprezintă cheltuielile cu consumabilele utilizate, cele indirecte provin din cheltuielile făcute în serviciile de suport, la care se adaugă cheltuielile de depreciere a capitalului şi de întreţinere.
Tabel sinoptic privind componentele costului (definiţii)
Centru de cost – este centrul din cadrul unui departament specific care evaluează costurile implicate în furnizarea unui serviciu (sau produs).
Costurile recurente – sunt cheltuielile făcute pentru fiecare pacient şi au trei componente (fig.1)
– costul tratamentului – depinde de diagnostic, este mare în primele zile apoi tinde să scadă
– costul hotelier (mâncare, îmbrăcăminte, aşternut) care este de obicei constant
– “costuri generale” – sunt constante, indiferent dacă patul este ocupat sau nu şi include: cheltuieli de personal, încălzire, menţinerea clădirii.
Costurile directe – sunt legate de o activitate particulară.
Costuri fixe – acel element al costului care rămâne neschimbat chiar dacă activitatea se schimbă.
Costuri indirecte – sunt costuri ce nu sunt constatate direct de manager, dar sunt aferente efectuării unui anumit nivel de activitate.
Cost marginal – costul adiţional în efectuarea unei activităţi în plus (peste normă)
Cost de oportunitate – reprezintă beneficiul obţinut în cea mai bună alternativă de utilizare a resurselor.
Cost fix – acel element al costului care rămâne neschimbat chiar dacă activitatea se schimbă.
Costuri semi-fixe – costul care este fix pentru un anumit nivel de activitate, dar variabil când limita a fost atinsă.
Costuri variabile – elementele de cost care se schimbă odată cu schimbarea activităţii.
Costul mediu – costul total reprezintă suma tuturor costurilor fixe şi variabile. Costul mediu este costul total împărţit la cantitatea de rezultate.
Costuri de capital – cheltuielile pentru utilajele folosite în producţia de servicii a căror durată de utilizare este mai mare de un an.
Paşi în colectarea datelor pentru calculul costurilor pe unitatea de serviciu
1. Formarea unei echipe pentru implementarea programului
2. Identificarea departamentelor şi serviciilor (care vor avea centre de cost)
3. Definirea activităţilor în cadrul departamentelor (interviu cu echipa de ingrijire)
4. Evaluarea distribuţiei timpului echipei în cadrul activităţilor şi serviciilor desfăşurate (interviu)
5. Evaluarea timpului neproductiv al echipei (interviu)
6. Organizarea datelor de cost pe departamente şi categorii (fişe contabile)
7. Evaluarea valorii tuturor resurselor folosite pentru fiecare activitate (fişe contabile, interviu, echipă)
8. Traseul activităţilor şi al costurilor în interiorul fiecărui serviciu şi departament (program pe calculator, analiză)
9. Evaluarea valorii serviciilor
10. Calcularea unităţii de cost = Costul total al serviciului şi volumul serviciilor (analiza de echipă)
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica – martie 2011
