Modurile operatorii ale proceselor de decizie clinică

0

Două moduri operatorii, ambele înrădăcinate în tradiții medicale milenare, sunt astăzi practicate în deciziile medicale: unul urmează tradiția hipocratică și modelul ipotetico-deductiv (medicina hipocratică până la medicina bazată pe dovezi) și celălalt, ținând de o abordare holistică, se înscrie în linia dreaptă a filosofiei antice și a reprezentantului ei, Esculap.

Aceste două lungi tradiții se află astăzi legate în filigran în luarea deciziilor medicale la căpătâiul bolnavilor și în special în momentul fazelor evolutive terminale ale bolnavilor. Ambele tradiții provin din lumea elenă și sunt principalele rădăcini ale medicinei occidentale.

Două tradiții legate de „sănătate”: Hipocrate și Esculap
Tradiția hipocratică domină astăzi modurile operatorii ale medicinei occidentale. Hipocrate (460 – 377 î.e.n.) și școala sa și-au consacrat acțiunile pe bazele raționale și științifice ale medicinei. Această abordare științifică ignoră individualitatea pacienților și își concentrează toate eforturile asupra a ceea ce bolile au în comun.
Procesul decizional se bazează pe axioma că orice boală (nu bolnavul) urmează o derulare modelabilă, răspunzând unor legi de cauzalitate pe care medicina trebuie să le descopere. Odată aceste „legi” descoperite, terapeutica necesară unei boli se poate deduce. Baza medicinei hipocratice este că fiecare boală, fiecare simptom are o cauză, și că, dacă aceasta poate fi elucidată, rezultă că boala ar fi curabilă și experiența dobândită în acest demers va fi generalizată.
Acesta este, încă și astăzi, demersul intelectual practicat în raționamentul diagnostic, terapeutic și de cercetare.
Tradiția ascelpiană este anterioară tradiției hipocratice, deși ele au coexistat în Grecia. Esculap (Asclepios) își înscrie practica medicală în contextul filosofic al existenței umane și a condițiilor sale: nașterea și moartea. Pacienții care veneau la el erau bolnavi considerați „incurabili” prin terapeuticile cunoscute. Obiectivul medicinei lui Esculap era ușurarea simptomelor rebele la abordarea hipocratică. Acest „eșec” hipocratic le face să fie numite „incurabile”. Atmosfera templului sub binecuvântarea sa practică această medicină, spațiul de odihnă și interesul medicului pentru visele pacienților participând la procesul de „vindecare”.
Într-adevăr, în această abordare, ipoteza de bază era că pacientul este actorul propriei sale vindecări. Există o diferență fundamentală de abordare față de abordarea hipocratică și a medicinei moderne. Aceasta din urmă este concentrată pe boală și nu pe pacient, ca actor al propriei sale vindecări. Această complementaritate de obiective (boală și bolnav ca actor al propriei vindecări) arată integrarea lor lentă și progresivă pe parcursul evoluției medicinei de astăzi. Nu se vorbește oare astăzi de „participarea bolnavului la sănătatea sa”? Prin termenii de educație pentru sănătate, reeducare, reabilitare fizică, psihologie comportamentală, alegere a vieții, prin drepturile pacienților și prin participarea lor la deciziile care îi privesc…?
Trebuie să continuăm să distingem medicina „curativă” și medicina „paliativă” deoarece abordarea clinică este una: cea a artei medicale.
Medicina hipocratică eficientă asupra bolii, când acest lucru este posibil, este însoțită de o abordare holistică, când boala, și nu bolnavul, este incurabilă. Ea se concentrează pe pacient ca actor al „vindecării” sale, focalizată fiind atunci pe calitatea vieții sale. Acesta este demersul paliativ fundamental, descris de C. Saunders. S-ar putea remarca, din acel moment, similitudinile muncii dintre organician și artistul medicinei: amândoi au același scop, cel de a completa și de a furniza ceea ce natura nu poate face. Acest obiectiv este atins, după M. T. Southgate, atunci când „organicianul este atent la bolnav, iar artistul este atent la natură. Dacă suntem atenți să observăm, să ascultăm și știm să așteptăm, atunci, mai devreme sau mai târziu, ceva urcă din adâncul nostru și vom găsi răspunsuri sau soluții la ceea ce se prezenta ca fiind insurmontabil”. Nu este oare aceasta cheia succesului?
Compararea celor două modele operatorii
Pentru a discerne mai bine nuanțele între modelul operatoriu al lui Hipocrate și cel al lui Esculap, vom descrie demersurile etice actualmente în practică la căpătâiul pacienților, legate de întrebarea fiului unui pacient, adresată medicului: „Tatăl meu nu bea suficient, de ce nu-i faceți o perfuzie?”.
În medicina paliativă hipocratică actuală, raționamentul etic se bazează pe aplicarea a patru principii:
• 
binefacerea (calcul între riscuri și beneficii): o hidratare ar ameliora starea pacientului?
• 
a nu dăuna: faptul de a aduce un aport hidric pacientului ar fi susceptibil să-i dăuneze?
• 
autonomia: pacientul dorește hidratare „picătură cu picătură”?
• justificarea: problema nu se pune aici, deoarece costul unei perfuzii nu este semnificativ și nu se face apel la o tehnologie sofisticată.
Procedura decizională se bazează pe argumente medicale generale, pe argumente relaționale și emoționale și pe argumente etice.
Dr. Gheorghe Borcean, vicepreședinte CMR, medic primar ortoped,
traumatolog, medicină legală

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Februarie 2011

About Author

Leave A Reply