Prof. Cristian Vlădescu creionează pe planşetă ultimele detalii ale noii propuneri de reformă generate de Comisia Prezidenţială pentru Sănătate. Dacă vor fi adoptate, propunerile vor reforma sistemul de sănătate din temelii, introducând competiţia între furnizori şi eficienţa în cheltuirea fondurilor. Contribuţia la sănătate nu se va mări, însă dispar scutirile, iar asigurările voluntare vor aduce o majorare de cel puţin 40% a bugetului actual. Concret, vom avea case de asigurări de sănătate private în locul caselor judeţene, iar spitalele devin fundaţii şi societăţi comerciale deţinute de autorităţile locale. Vor putea face împrumuturi bancare, îşi vor angaja medicii pe care și-i doresc şi vor plăti performanţa cu cât vor dori. În farma, apar contractele cost-volum şi cost-volum-rezultat. Se creează şi o nouă agenţie, NICE-ul românesc, numită ANCIS, pentru informaţii şi calitate în zona sanitară.
Cum va corecta noua propunere problemele cu care se confruntă sistemul sanitar din România, şi îndeosebi problema majoră, subfinanţarea ?
Principalele probleme ale sistemului sanitar din România sunt legate de costuri şi de calitatea serviciilor, care au impact asupra tuturor componentelor sistemului. Aceste efecte au fost identificate şi detaliate în Raportul Comisiei Prezidenţiale. În ceea ce priveşte costurile, cele mai frecvente discuţii privesc insuficienţa fondurilor alocate sănătăţii, și în special a celor de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, care reprezintă aproximativ 80% din bugetul sănătăţii. Concomitent, se vorbeşte de ineficienţa cu care sunt cheltuite aceste fonduri, chiar de deturnări, achiziţii inutile sau de supraevaluări.
În contextul economic şi social actual este puţin probabil ca alocările publice să crească, fie prin noi taxe, fie prin creşterea celor actuale, cel puţin pe termen scurt şi mediu. Astfel că soluţia rămasă este creşterea bazei de contribuţie şi diversificarea finanţării, astfel încât să atragem resurse suplimentare prin alte mecanisme.
Concomitent, trebuie să dezvoltăm mecanisme care să ne asigure de eficienţa folosirii fondurilor suplimentare atrase, astfel încât de acestea să beneficieze cât mai mulţi pacienţi. De asemenea, trebuie să-i stimulăm pe cei care contribuie la acte medicale de calitate şi eficienţă sporită. Modelul actual, în care finanţarea nu este practic legată de performanţă, în care personalul medical nu este stimulat pentru eficienţă şi calitate, nu poate duce la îmbunătăţiri semnificative pe termen scurt şi mediu.
Ca atare, modificarile propuse de Comisie încearcă să rezolve cu prioritate aceste aspecte de finanţare, cu impact asupra funcţionării întregului sistem. O asemenea soluţie este reprezentată de un model care să poată creşte eficienţa utilizării resurselor financiare, păstrând actualul nivel al contribuţiilor la sănătate.
Principalele elemente de noutate vin din zona de asigurări, renunţăm la monopolul de stat în finanţare. Ce se va întâmpla, concret ?
Propunerea constă, succint, în păstrarea actualului sistem de colectare a asigurărilor de sănătate nemodificat ca valoare, însă cu limitarea numărului celor care sunt scutiţi. Schimbăm însă complet modul de alocare şi de gestionare a banilor, prin introducerea caselor de asigurări de sănătate private în locul actualelor case judeţene. Este un model care funcţionează în Olanda, în anumite situaţii în Germania şi a început să fie introdus şi în Slovacia. Este utilizat şi în SUA pentru fondurile federale.
Concret, asiguraţii îşi aleag casa de asigurări privată aşa cum îşi aleg medicul de familie, astăzi. Încheie cu casa un contract de asigurare, asemănător cu cel cerut de lege şi astăzi. Pachetul de servicii obligatorii oferit va fi acelaşi pentru toate casele de asigurări, iar finanţarea pe care o vor primi acestea va fi corelată cu numărul celor înscrişi. Pentru a preîntâmpina “selectarea” pacienţilor după starea de sănătate sau venit, de exemplu, casele nu vor avea dreptul să refuze înscrierea unui asigurat. Casele nu au voie să refuze înscrierea asiguraţilor indiferent de vârstă, sex, stare de sănătate etc. Pachetul obligatoriu este stabilit de către Ministerul Sănătăţii.
CNAS va avea rol de reglementare şi, totodată, va asigura redistribuţia veniturilor între casele private în funcţie de numărul de asiguraţi şi de structura de vârstă, sex, morbiditate. Se previn astfel situaţiile în care unele case ar putea încerca să selecteze tineri cu venituri crescute şi să-i evite pe cei vârstnici, cu venituri limitate şi multe probleme de sănătate. Schimbarea casei va fi permisă anual. Se va crea astfel o competiţie între casele de asigurări pentru a oferi servicii cât mai bune asiguraţilor, astfel că vor fi selectaţi, mai departe, furnizorii de servicii de sănătate cei mai apreciaţi de pacienţi şi cu preţurile cele mai competitive. Competiţia va limita apetitul furnizorilor pentru achiziţii inutile de medicamente sau de echipamente medicale şi, în acelaşi timp, va obliga casele de asigurări să depună eforturile de monitorizare necesare pentru a nu pierde asiguraţi care, nemulțumiţi de serviciile ce le sunt oferite, pot alege o altă casă de asigurări.
Competiţia va avea efect şi asupra personalului medical, care va fi selectat după performanţa profesională şi va putea fi plătit, în consecinţă, mult mai bine. Acest aspect trebuie corelat cu modificarea legislativă a structurilor organizatorice din sistem care să permită plata diferenţiată.
Tot pentru a atrage mai mulţi asiguraţi casele vor putea să ofere servicii medicale suplimentare pachetului obligatoriu, fie în cadrul bugetului primit pentru fiecare asigurat, fie solicitând asiguraților plata unei co-asigurări suplimentare, voluntare. Deşi există asigurări private de sănătate şi azi, doar mai puţin de 1% din numărul total sunt asigurări de sănătate. Avantajul unei asigurări suplimentare voluntare este că aceasta, venind în completarea celei obligatorii, va costa mult mai puţin. Astăzi, la o asigurare privată de 10-15 euro pe lună se asigură maxim o vizită la medic şi un set de analize de sânge uzuale.
În modelul propus cu 15 euro pe lună, ca exemplu (până la 30 de euro deductibili) ar putea fi colectaţi suplimentar 1,5 miliarde de euro la nivelul întregului sistem de sănătate, ceea ce înseamnă 40% din bugetul actual al CNAS.
Până la urmă, asiguratul va plăti mai mult ?
Asiguratul va plăti aceeaşi sumă pentru pachetul de bază de servicii. Va fi şi interesul companiilor să participe la acest mecanism, deoarece pentru a plăti angajaţilor venituri în echivalentul a 10 euro ar trebui să dispună de 19 euro. În schimb, în propunerea Comisiei, plata sub formă de asigurare suplimentară concomitentă are costuri egale cu zero. În plus, având în vedere că mare parte a salariilor din sistemul privat sunt la nivelul salariului minim, se vor putea scoate la suprafaţă o parte din banii plătiţi azi informal în economie. Acest mecanism al deductibilităţii fiscale se aplică numai pentru companiile de asigurări care intră în sistemul public, ceea ce îl va face mai atractiv.
În sinteză, schimbarea modului de distribuire a fondurilor în sistemul sanitar ar duce la eficientizarea actelor medicale prin reducerea cheltuielilor nejustificate, acest lucru fiind asigurat de piaţa privată concurenţială a companiilor de asigurare, care vor avea interesul să nu permită risipirea fondurilor care le-ar putea reveni lor, ca profit.
Pentru menţinerea personalului performant vor trebui să plătească mai mult şi, astfel, se va putea îmbunătăţi şi problema veniturilor personalului medical. Tot pentru atragerea asiguraţilor, casele private vor trebui să ofere beneficii suplimentare şi, prin asigurările voluntare, cu eforturi financiare minime pentru asiguraţi, pot intra în sistem peste 1,5 miliarde anual.
Publicul nu va resimţi financiar această modificare, plătind aceleaşi asigurări ca până acum, iar CNAS va avea un rol întărit de reglementare şi control. Reglementările specifice sistemului de sănătate vor trebui să prevadă mecanisme specifice pentru funcţionarea caselor private de asigurări de sănătate, în plus faţă de cele cerute de CSA.
Companiile de asigurări de sănătate private vor avea dreptul să deţină şi să administreze propria reţea de instituţii medicale, făcând mai facilă integrarea pe verticală a asistenţei medicale, cu beneficii atât pentru pacienţi, cât şi pentru întreg sistemul sanitar. Pacienţii vor putea merge fără costuri suplimentare la orice furnizor de servicii care are contract cu compania sa de asigurări. Dacă vrea să se trateze în afara reţelei o va putea face, cu plata eventuală a unei coplăți modice. Sunt exceptate cazurile de urgenţă.
Ce se întâmplă cu spitalele? Putem vorbi de o privatizare a acestora ?
La nivelul sectorului spitalicesc, care consumă acum 50% din buget, sunt propuse schimbări importante. Modificările nu presupun fonduri suplimentare de la stat, ci dimpotrivă, pot atrage resurse financiare noi.
În esenţă este vorba de modificarea structurii organizatorice a spitalului, astfel încât să stimuleze eficienţa şi să fie penalizată risipa. Astăzi, un manager de spital nu‑și poate angaja personalul de care are nevoie atunci când are nevoie, nu poate disponibiliza personalul decât extrem de greoi şi nu-şi poate plăti oamenii în funcţie de performanţele profesionale. Nu poate modifica numărul şi structura secţiilor şi nu poate solicita fonduri de la bănci sau de la alte instituţii financiare.
Azi, un manager performant este cel care are contacte personale în CNAS şi MS care să-i permită să obţină fonduri suplimentare pe orice alte criterii decât acelea ale unui proiect de dezvoltare a spitalului său, din cauza faptului că spitalul este o unitate bugetară.
Spitalele vor putea deveni unităţi cu statut de fundaţie sau chiar de societate comercială. Fondatorul sau acţionarul unic ar fi proprietarul actual, în general reprezentantul comunităţii locale. Această modificare, corelată cu modificarea sistemului de asigurări, ar schimba masiv modul de operare al spitalelor. Ele vor putea accesa fonduri din piaţa financiară privată. Asemenea modele de organizare funcţionează în Marea Britanie de peste 15 ani, dar şi în Polonia sau Ţările Baltice.
Practic, echipa managerială ar putea avea o mult mai mare libertate de a decide asupra personalului, structurii şi dotării. Se menţine proprietatea la nivelul instituţiilor publice, deşi vor putea fi atraşi şi noi parteneri. Astăzi, acest lucru nu e posibil. Responsabilitatea echipei manageriale va putea stabilită mult mai clar, inclusiv prin includerea unor clauze de răspundere patrimonială în contractul de management. Acum, legea nu permite așa ceva.
Nu va mai fi nevoie de decizii la nivel de guvern sau ministru pentru numirea unui manager sau pentru schimbarea structurii spitalului. Aceste decizii vor fi luate la nivel local. Sistemul ar contribui şi la integrarea asistenţei medicale, astfel încât să cuprindă medicina primară şi serviciile de prevenţie.
Spitalele care au planuri de dezvoltare viabile economic pot accesa împrumuturi bancare, se pot uni în proiecte comune sau vor putea folosi resurse comune mai multor instituţii. De asemenea, pot deţine cabinete de asistenţă medicală primară şi de ambulator.
Spitalele vor putea încheia contracte pentru furnizare de servicii medicale cu mai mulţi asiguratori de sănătate, dar fără a putea depăşi limitele de competenţă şi capacitatea de tratament certificată de Ministerul Sănătaţii şi CNAS. Acestea vor menține preponderent un rol de monitorizare şi control al respectării normelor.
Există noutăți și în politica medicamentului ?
O propunere care ar urma să conducă rapid la eficientizarea utilizării resurselor se referă la zona medicamentului. Pentru programele naţionale, care consumă acum peste o treime din bugetul de medicamente, se vor introduce ca regulă contracte cost-volum şi cost-volum-rezultat. În acest mod se va stabili (multi)anual, prin negociere între Minister şi companiile farmaceutice, numărul total de pacienţi ce va fi tratat cu suma disponibilă; depăşirea numărului de pacienţi trataţi va putea fi făcută cu suportarea costurilor de către producători. Acest număr suplimentar de pacienţi trataţi va fi luat în calcul la negocierea următorului contract. Va creşte deci cota bugetară alocată companiilor care tratează pacienți suplimentari faţă de numărul de pacienţi plătit din fonduri publice. Acolo unde este posibil, plata se va face numai în funcție de atingerea anumitor parametri/rezultate agreaţi în contract (precum negativarea anumitor parametri, reducerea concentraţiei virale etc.).
Tot la nivelul politicii medicamentului se introduce conceptul „farmaciei preferate”, care va putea, pe bază de volume, să negocieze cu companiile private de asigurări condiţii suplimentare faţă de cele generale, inclusiv termene de plată mai convenabile, în funcţie de anumiţi parametri specifici.
Ce se întâmplă cu asistenţa primară ?
Asistenţa primară la nivel comunitar va trebui de asemenea modificată pentru a putea pune în practică propunerile Raportului: echipe de asistenţă interdisciplinară la nivel local, sub coordonarea autorităţilor locale. La ora actuală pe acest segment autorităţile locale nu au niciun mecanism care să le permită să se asigure de starea de sănătate a locuitorilor comunității. Propunem înfiinţarea unor echipe din care să facă parte, pe lângă medicul de familie, asistentul medical comunitar şi asistentul social.
Acolo unde nu există medic de familie primăria ar trebui să aibă voie să angajeze direct medic, cu atribuţii clar delimitate. Acest model există în multe state, care au concomitent şi medic de familie.
Prevenţia va trebui să devină o responsabilitate partajată de nivelul local cu cel naţional. Astăzi, nivelul local nu este implicat deloc. În acelaşi timp trebuie încurajată posibilitatea de integrare între asistenţa spitalicească şi cea extraspitalicească, inclusiv prin posibilitatea de a avea bugete comune, pentru a putea asigura continuitatea îngrijirilor medicale.
Pentru textul integral, vezi ediţia print Medica Academica, noiembrie 2011.
