Deși importantă din punct de vedere al morbidității, osteodistrofia întâlnită la pacienții cu boli hepatice cronice este o complicație mai recent descrisă și încă incomplet clarificată din punct de vedere al patogenezei și opțiunilor terapeutice. În practică este mai frecvent întâlnită osteoporoza, osteomalacia fiind rar descrisă la acești bolnavi (1) spre deosebire de pacienții cu afecțiuni renale cronice avansate, la care sunt prezente ambele tipuri de afectare osoasă.
Conform definiției OMS – 1994, osteoporoza este o boală sistemică a țesutului osos, caracterizată de scăderea masei osoase, deteriorarea microarhitectonicii cu creșterea fragilității osului determinând un risc crescut de fractură. Convențional, osteoporoza reprezintă o abatere cu mai mult de 2,5 deviații standard sub valoarea medie a adultului tânăr (scor T < – 2,5), iar osteopenia – un scor T între -1 și -2,5. Consecința acestei afecțiuni o reprezintă riscul mai mare de fractură, urmată, la rândul ei, de alte stări morbide.
Procesele de formare și de resorbție osoasă pot fi evaluate prin măsurarea unor componente ale matricii osoase, eliberate în circulație, iar rezultatul acestui proces, densitatea minerală a osului, poate fi apreciată prin mai multe mijloace neinvazive, dintre care absorbțiometria unui fascicul de raze X cu energie duală reprezintă metoda cea mai fiabilă.
Factorii implicați în apariția osteoporozei au fost clasificați în factori primari, ce țin de polimorfismul genetic, și factori secundari: sex feminin, istoric personal de fractură pe os fragil, demență, condiție fizică precară, istoric familial de fractură de șold, antebraț sau coloană vertebrală la o rudă de grad 1, vârstă înaintată, rasă caucaziană, stil de viață (fumat, alcool, cafea în cantitate mare, sedentarism, lipsa expunerii la soare), factori endocrini (menopauza precoce – sub 45 ani, deficit de estrogeni, hipogonadism, hipertiroidie, hiperparatiroidie, sindrom Cushing), anorexie, deficite nutriționale (calciu, vitamina D, malnutriție), BMD scăzut în perioada de creștere, BMI scăzut (sub 19 kg/m2), cure de slăbire repetate, tratamente cronice cu corticoizi, cu anticonvulsivante, heparină, antineoplazice, ciclosporină, tacrolimus.
Acești factori de risc sunt implicați în apariția osteoporozei în populația generală, însă o parte dintre ei au o importanță specială la pacienții cu boli hepatice cronice, la care, de altfel, se descrie o prevalență mai mare a osteoporozei. Prin mijloace neinvazive de măsurare a densității osoase s-a raportat o rată a prevalenței osteoporozei de 13-18% la femeile de peste 50 ani și de numai 3-6% la bărbații din aceeași grupă de vârstă în populația generală (2), în timp ce un studiu al osteoporozei la pacienți cu boli hepatice cronice, publicat în 2001 de M. Crosbie, R. Freaney, M. J. McKenna, J. E. Hegarty apreciază o prevalență de până la 50% a osteodistrofiei hepatice la acești pacienți. Un alt studiu publicat în același an descrie o prevalență de numai 36,6% a osteoporozei și de 48,1% a osteopeniei, numai 15,2% din pacienții cu hepatopatii cronice având densitate osoasă normală (3). La acești pacienți s-a raportat și o frecvență mai mare a fracturilor vertebrale și periferice atraumatice, în special la cirotici (8-32%) și la cei care beneficiază de transplant hepatic. La aceștia din urmă, în 24-65% din cazuri apar fracturi pe os osteoporotic în primele 3-6 luni posttransplant (4).
Având în vedere aceste diferențe de prevalență comparativ cu populația generală, s-a încercat identificarea unor factori de risc particulari, la pacienții cu boli hepatice cronice.
Printre aceștia se numără deficitul de insulin growth factor-1 (IGF-1), hiperbilirubinemia, hipogonadismul (deficit de estrogeni și testosteron), alcoolismul, excesul de fier tisular, nivelele scăzute de vitamina D, un anume genotip al receptorului vitaminei D, deficitul de osteoprotegerină, terapiile imunosupresoare. Risc mai mare îl au pacienții cu ciroză avansată, hipogonadism, colestază cronică, precum și cei tratați cu glucocorticoizi (5).
Prevalența crescută a acestei boli la pacienții cu hepatopatii cronice și impactul important asupra morbidității impune evaluarea severității osteoporozei și instituirea precoce a tratamentului. Bateria de investigații recomandate pentru aprecierea statusului osos include teste ale funcției osoase (calcemie, fosfatemie, dozarea vitaminei D, FAS, ALT/AST), teste pentru aprecierea disfuncției hepatocitare (stadializare Child Pough), determinarea hormonilor tiroidieni, parathormonului, hormonilor sexuali, osteodensitometrie – DEXA, radiografii osoase când se suspicionează apariția unei fracturi. Momentul inițierii tratamentului osteodistrofiei hepatice este extrem de important, motiv pentru care se recomandă evaluarea densității minerale a osului prin DEXA la fiecare doi ani. Dacă nu există modificări semnificative se impune reevaluare peste alți doi ani.
După diagnosticarea osteoporozei, pacienții trebuie instruiți pentru a respecta o serie de măsuri generale, menite a scădea progresia bolii: renunțarea la alcool, exerciții fizice regulate, sistarea fumatului, asigurarea unei alimentații adecvate și atingerea greutății corporale optime, suplimentarea aportului de calciu și de vitamina D.
În 2002 – 2003 au fost elaborate ghiduri de tratament al osteoporozei la această categorie de bolnavi (2002, J.D.Collier, M.Ninkovic, 2003, Asociația Gastroenterologilor Americani), care recomandă ca variante terapeutice terapia de substituție hormonală, bifosfonații, suplimente de calciu și vitamina D3, calcitonina, parathormon. Din păcate, nu există suficiente studii randomizate pentru a putea aprecia eficiența acestor terapii.
Suplimentarea vitaminei D poate fi eficientă la pacienții cu ciroză biliară primitivă, la care nivelul acesteia este uneori scăzut, datorită colestazei, dar și la alte categorii de pacienți cu date clinice similare (6). La acești pacienți este recomandabilă asocierea calciului (5,7).
Tratamentul de substituție estrogenică este indicat în special la femei postmenopauză la care s-a diagnosticat osteoporoza. După Crippin et al, la pacientele cu ciroză biliară primitivă în diverse stadii de evoluție, rezultatele ar fi mai bune decât în cazul utilizării exclusive a calciului cu vitamină D; în plus, nu s-a constatat o agravare a colestazei (8). Tratamentul de substituție hormonală este considerat conform ghidului britanic ca fiind sigur și acceptabil pentru pacientele cu hepatopatii cronice. Se preferă administrarea transdermică, pentru că în acest fel se ating valori terapeutice fără a expune ficatul la un nivel mare de estrogeni conjugați. La pacientele care nu au fost histerectomizate se poate face tratament secvențial sau combinat estroprogesteronic pentru a evita hiperplazia endometrială. Durata recomandată pentru terapia de substituție hormonală este în general de 5-10 ani, având în vedere că după acest interval crește riscul de cancer mamar. Poate fi administrat secvențial, continuu, combinat sau doar estrogeni la femeile histerectomizate. La femeile cu hepatită autoimună se pot utiliza anticoncepționalele orale, ca tratament al hipogonadismului, dar cu un risc mai mare de hepatotoxicitate decât terapia combinată, datorită etinil-estradiolului care este mai greu de metabolizat decât estradiolul. O altă variantă o reprezintă Raloxifene, modulator selectiv al receptorului estrogenic. La bărbații cu osteodistrofie hepatică administrarea de testosteron în caz de hipogonadism ar duce la o creștere a densității minerale a osului, însă și a riscului de apariție a hepatomului.
Bifosfonații reprezintă încă subiect de studiu în ceea ce privește eficiența și tolerabilitatea la pacienții cu osteoporoză și hepatopatie cronică. Există studii deja finalizate care au utilizat etidronatul, alendronatul, risedronatul. Se preferă adminstrarea zilnică de doze mici pentru a minimaliza riscul de ulcerații esofagiene la acești bolnavi și se evită la pacienții cu varice esofagiene pentru a nu determina hemoragie variceală. Au beneficii în creșterea BMD și în reducerea riscului de fracturi vertebrale și periferice la pacienții cu boli hepatice cronice. Wolfhagen comunica rezultate bune ale tratamentului cu etidronat la pacienți cu ciroză biliară primitivă tratați cu prednison, iar Pares, o eficiență superioară a alendronatului (9,10). La pacienții ce vor primi transplant hepatic se recomandă administrarea de bifosfonați, intravenos, imediat înainte de transplant.
Ranelatul de stronțiu crește formarea osoasă, scade resorbția și crește masa osoasă la pacienții cu osteoporoză (10). Este o posibilă alternativă la tratamentul cu bifosfonați, în special la pacienții cu varice esofagiene, însă este de evitat administrarea la cei cu afectare renală datorită eliminării predominant renale. Eficiența acestei terapii în osteodistrofia hepatică este greu de precizat, neexistând în acest moment studii la pacienții cu boli hepatice cronice.
Calcitonina previne pierderea osoasă și scade rata fracturilor vertebrale la femei postmenopauză, însă un studiu efectuat pe un lot de femei cu ciroză biliară primitivă nu a arătat beneficii semnificative comparativ cu lotul martor tratat doar cu calciu (12, 13). Este eficientă în prevenirea osteopeniei generate de tratamentul îndelungat cu corticosteroizi și este posibil să atenueze efectele defavorabile ale cyclosporinei A (14, 15). Se recomandă doar la acei pacienți care nu tolerează tratamentul substitutiv hormonal și bifosfonații, sau la care BMD se înrăutățește în ciuda tratamentului cu cele două categorii de medicamente.
Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica, luna Iunie 2011.