Diabetul zaharat este un sindrom cuprinzând un grup heterogen de tulburări, care pot avea o etiologie diferită, dar care au în comun hiperglicemia cronică – factor fiziopatologic esenţial.
COMPLICAȚIILE
DIABETULUI ZAHARAT:
Complicațiile acute ale diabetului zaharat:
• Coma diabetică acidocetozică
• Coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză
• Acidoza lactică
• Coma hipoglicemică
Complicațiile cronice ale diabetului zaharat:
• Complicații microvasculare
• Nefropatia diabetică
• Retinopatia dibetică
• Neuropatia dibetică
• Complicații macrovasculare
• Afectarea coronariană
• Arteriopatia membrelor inferioare
• Boala arterelor cerebrale
• Alte complicații cronice diabetice: Piciorul diabetic (micro- și macroangiopatie)
Patogenia complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat poate fi microvasculară (nefropatia diabetică, retinopatia dibetică, neuropatia diabetică, piciorul diabetic), dar şi macrovasculară (afectarea coronariană, arteriopatia membrelor inferioare, boala arterelor cerebrale).
Efectele diabetului zaharat asupra sistemului nervos cuprind atât afectarea sistemului nervos central, a sistemului nervos periferic, cât și afectarea sistemului nervos vegetativ:
EFECTELE DIABETULUI ZAHARAT ASUPRA SISTEMULUI NERVOS:
Sistemul nervos central:
• Accident vascular cerebral (macroangiopatie diabetică)
• Ischemia măduvei spinării
Sistemul nervos periferic:
• Polineuropatii: senzitivo-motorie (distală, simetrică) și proximală asimetrică (unilaterală)
• Mononeuropatii:
1. Cel mai frecvent afectat – N.C. III
2. Alți nervi cranieni afectați: N.C. IV, VI; rareori: N.C. I, II, VII, VIII
3. Alți nervi periferici (nervi toracici – slăbiciunea musculaturii abdominale)
Sistemul nervos vegetativ:
• Disfuncții ale vezicii urinare
• Impotență
• Diaree
• Necrobiosis lipodica
• Osteoartropatie
• Ulcerații cutanate.
(Mumenthaler M., Mattle H., Neurology, 4th Edition, 2003, pag. 600 si 602)
NEUROPATIA N.C. VII LA PACIENȚII DIABETICI
Neuropatiile faciale apar mai frecvent la pacienții diabetici, dar acest lucru ar putea fi doar o coincidență, prin manifestarea simultană a două afecțiuni extrem de frecvente. (Karnes W.E., Diseases of the seventh cranial nerve, Peripherial neuropathy, 3rd ed., 1993, 818-36)
De asemenea, prezența concomitentă a diabetului zaharat și a parezei faciale Bell este mai frecvent întâlnită la pacienții vârstnici și la cei cu pareză facială recurentă. (Adour K.K., Wingerd J., Dody H.E., Prevalence of concurrent diabetes mellitus and idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy), Diabetes, 1975:24:449-51)
FIZIOPATOLOGIA TULBURĂRILOR METABOLICE ÎN DIABETUL ZAHARAT
Tulburările metabolice în diabetul zaharat se produc prin următoarele mecanisme:
a.Hiperinsulinismul, rezistența la acțiunea insulinei, hiperglicemia cronică = factorul esențial
b.Glicozilarea enzimatică și în mod special glicozilarea neenzimatică a proteinelor
c. Activarea căii poliol
d. Stresul oxidativ și compușii oxidanți
e.Disfuncții vasculare și modificări ale factorilor de hemostază
f. Perturbarea metabolismului lipidic
g. Modificări ale factorilor neurotrofici
h. Mecanisme mediate imun.
(Anders A.F. Sima, Metabolic alterations of peripheral nerve in diabetes, Seminars in Neurology, Vol. 16 No. 2, June 1996)
a. Hiperglicemia cronică determină:
• Creșterea nivelului endoneural de glucoză și fructoză, având ca rezultat afectarea schimburilor axono-plasmatice
• Acumularea endoneurală de sorbitol
• Depletia de mioinozitol, cu scăderea activității Na+-K+ – ATP-azei, acumulare endoneurală de sodiu, disfuncție axonoglială și demielinizare segmentară (mecanism discutabil). (Peter Kempler, Neuropathies, 1996, pag. 36)
b. În ceea ce privește glicozilarea neenzimatică a proteinelor (glicarea proteinelor), numeroase studii au relevat următoarele date:
• Glicarea proteinelor se produce proporțional cu severitatea glicemiei.
• Și glucoza se leagă neenzimatic de proteinele structurale, formând produși de glicare finală (AGEs). (Brownlee M., Cerami A., The biochemistry of the complications of diabetes mellitus, Annu Rev Biochem 1981:50:385-432)
• Numeroase studii au demonstrat glicarea proteinelor din nervi (proteinele mielinei, tubulinei, din neurofilamente, din colagenul perineural, fracțiuni ale membranei bazale). (Cullum N.A., Mahon J., Stringer K., Mc Lean W.G., Glycation of rat sciatic nervetubulin in experimental diabetes mellitus. Diabetologia. 1991:34:387-9)
• Glicarea proteinelor constitutive din membrana bazală are ca rezultat creșterea permeabilității pentru macromolecule la nivelul nervului și anomalii secundare ale transportului axonal. Alături de scăderea sintezei proteice la nivelul perikarionului, aceste anomalii pot constitui baza pentru atrofia axonală distală. (Yagihashi S., Pathology and pathogenic mechanisms in diabetic neuropathy. Diabetes Metab. Rev 1995:11:193-227)
• Glicarea proteinelor, cuplată cu producția crescută de radicali liberi, are efecte distrugătoare asupra celulelor endoteliale, via peroxidarea lipidelor, și asupra fluxului sangvin endoneural, prin creșterea raportului tromboxan/prostaciclină, având ca rezultat final creșterea rezistenței vasculare, vasoconstricția și agregarea plachetară. (Brownlee M., Cerami A., Vlassara H., Advanced products of non enzymatic glycosylation and the pathogenesis of diabetic vascular diseases. Diabetes Metab Rev 1988:4:437-5)
• Glicarea proteinelor are și un efect inhibitor asupra producției de NO, afectând vasodilatația la nivel endotelial (Bucala R. and col., Advanced glycosylation products quench nitric oxide synthase and mediate defective endothelium-dependent vasidilatation in experimental diabetes. J Clin Invest 1991;87: 432-8)
c. Activarea căii poliol:
• În condiții de hiperglicemie, glucoza se metabolizează pe calea poliol, cu ajutorul aldozo-reductazei, upreglată prin prezența efectului osmotic al hiperglicemiei. (Ghahary A. , Chakrabarti S., Murphy L.J., Sima A.A.F., Effect of insulin and statil on aldose reductase expression in diabetic rats. Diabetes, 1991:40:1931-6)
• Studiile imunohistochimice au localizat calea poliol la nivelul endoteliului endoneural și pericitelor, și la nivelul nodului Ranvier al fibrelor mielinizate. (Chakrabarti S., Sima A.A.F., Nakajima S., et al, Aldose reductase in the BB-rat. Isolation, immunological indentification and localization in the retina and peripheral nerve. Diabetologia 1987:30:244-51)
• Activarea căii poliol are ca rezultat acumularea de sorbitol și fructoză, cu depleția secundară a altor substanțe osmotic active, cum ar fi mioinozitolul. (Stevens N.J., Lattimer S.A., Kamijo M., et al, Osmotically induced nerve taurin depletion in experimental diabetes: a hypotheyical mediator of paintful neuropathy. Diabetologia 1993:36:608-14)
• În mod secundar, pot fi afectate și unele substanțe vasoactive: scăderea producției de NO, ce are un important efect vasodilatator. (Cameron N.E., Cotter M.A., Impaired contraction and relaxation in aorta from streptozocin-diabetic rats: role of the polyol pathway activity. Diabetologia 1992:35:1011-9)
• Din datele experimentale, rezultă că activarea căii poliol are cel mai important impact în cursul fazelor inițiale ale afectării neuropatice. (Anders A.F. Sima, Metabolic alterations of peripheral nerve in diabetes, Seminars in Neurology, Vol. 16 No. 2, June 1996)
d. Stresul oxidativ are următoarele efecte:
• Distrugerea acizilor nucleici
• Fragmentarea proteinelor
• Peroxidarea lipidelor (sunt afectate: lipidele circulante, lipidele din membranele celulare, lipidele din teaca de mielină)
e. Modificările factorilor de hemostază constau în:
1. alterări ale structurii capilarelor
2.alterări ale coagulabilității sângelui, cu creșterea agregării plachetare
3.creșterea rezistenței vasculare endoneurale
4.scăderea fluxului sangvin în vasa nervorum
5. hipoxie endoneurală
6. atrofie axonală consecutivă, ce afectează procesele axo-plasmatice normale.(Peter Kempler, Neuropathies, 1996, pag. 36)
*Alte mecanisme vasoactive posibil implicate: reactivitate crescută la fenilefrină sau noradrenalină, mai ales la nivelul vaselor de rezistență. (Morff RJ, Microvascular reactivity to norepinephrine at different arteriolar levelsand durations of streptozocin-induced diabetes. Diabetes 1990:39:354-60); sistemul renină-angiotensină-aldosteron (Cameron NE, Cotter MA, The ralationship of vascular changes to metabolic factors in diabetes mellitus and their role in the development of peripheral nerve complications. Diabetes. Metab. Rev 1994:10:189-224).
f. Numeroase substanțe intervin în perturbarea metabolismului lipidic:
• Hiperglicemia cronică influențează metabolismul lipidic, prin intervenția produșilor de metabolizare ai acidului arahidonic.
• Prostaciclinele sunt substanțe vasoactive puternice ce par a fi parțial responsabile de reducerea fluxului sangvin la nivelul nervului cu afectare diabetică. (Anders A.F. Sima, Metabolic alterations of peripheral nerve in diabetes, Seminars in Neurology, Vol. 16 No. 2, June 1996)
• Studiile au demonstrat scăderea producției de prostaciclină în nervii periferici. Ca rezultat al reducerii PGE1, se produce vasoconstricție și hipoxie, cu scăderea conducerii nervoase și degenerare axonală. (Sima AAF, Ristic H., Merry A., et al., The primary preventional and secondary interventative effects of acetyl L-carnitine on diabetic neuropathy in BB/W rat. J.Clin. Invest 1996;97:1900-07)
g. Modificări ale factorilor neurotrofici:
• În patogeneza diabetului zaharat au fost implicați mai mulți factori de creștere neuronală: NGF1 și factorul de creștere insulin-like (IGFs) au un nivel redus atât în diabetul clinic cât și în cel indus experimental.
• Aceste peptide par a avea un rol important în geneza, dar mai ales în repararea defectuoasă a nervilor afectați de neuropatia diabetică. (Levitan I, Merry AC, Ristic H, Sima AAF, Decreased and attenuated gene expressions of IGF1 and IGF1R following sciatic nerve axonotomy in the BB/W rat. Proc Neurodiab IV, 1994:12)
h. Mecanisme mediate imun:
• Rolul sistemului imun în patogenia neuropatiei diabetice este sugerat în special în legătură cu procesele de regenerare nervoasă.
• Macrofagele și celulele T au un rol important în procesele fundamentale de la nivelul nervului.
• Inițierea degenerescenței walleriene urmând unei leziuni nervoase, producția locală de factori de creștere și regenerarea nervoasă sunt intens dependente de interacțiunea dintre nervul periferic și macrofagele activate. (Anders A.F. Sima, Metabolic alterations of peripheral nerve in diabetes, Seminars in Neurology, Vol. 16 No. 2, June 1996)
