Piciorul diabetic

0

Două cazuri clinice tratate în cabinetul de medicină de familie

Fără a fi un diagnostic în sine, piciorul diabetic este o entitate patologică frecvent întâlnită la pacienţii cu diabet zaharat (DZ) vechi/incorect echilibrat şi care are la bază în special tulburările de microangiopatie (la nivelul vasa nervorum ducând la piciorul diabetic neuropat cu suprainfecţii bacteriene severe secundare unor leziuni indolore – gangrena umedă extensivă) sau de macroangiopatie (la nivelul arterelor ducând la piciorul diabetic arteriopat cu ischemii urmate de necroze şi amputaţii – gangrena uscată).

Asis. univ. drd. VALENTIN PANTEA, medic specialist medicină de familie, Oradea

 

Un studiu efectuat în SUA a evidenţiat că 11,8% dintre diabetici au prezentat ulceraţii tegumentare la nivelul picioarelor. Cei mai expuşi s-au dovedit a fi diabeticii fumători, obezi şi cei insulinonecesitanţi. Vechimea diabetului şi vârsta înaintată a pacienţilor agravează prognosticul, 85% dintre diabeticii cu ulceraţii ajungând în timp la amputaţie. Mai mult, studiul a mai arătat că peste 50% dintre cei care au suferit o amputaţie din aceste motive vor avea nevoie de o altă intervenţie în următorii cinci ani. Costurile tratării piciorului diabetic în SUA au fost evaluate la un miliard de dolari anual.

În Europa se notează o scădere a numărului amputaţiilor în Olanda şi Suedia, dar în Germania numărul amputaţiilor continuă să crească, în ciuda eforturilor făcute la nivel de sistem sanitar.

 

 

 

Cazul 1

 

Particularităţile cazului:

Iniţial fenomenele infecţioase au fost absente, dar au reapărut ulterior, fiind însă de o intensitate redusă și răspunzând bine la tratamentul antibiotic, nefiind necesară trecerea pacientului pe insulină; a fost nevoie de antibioticoterapie lungă; întreruperea acesteia după 7 zile a dus la reapariţia fenomenelor infecţioase locale; apariţia firului de sutură la circa o lună de la intervenţia chirurgicală, în condiţiile în care iniţial nu s-a observat existenţa vreunui fir de sutură.

 

 

Pacient în vârstă de 76 de ani cunoscut cu DZ tip 2 şi obezitate tratat cu ADO, HTA es std. II, CIC și ICC NYHA 2, în urma unui traumatism casnic prezintă la nivelul maleolei externe stângi un hematom pentru care se prezintă la chirurgie. După evacuarea hematomului pacientul se prezintă la medicul de familie pentru continuarea tratamentului. La prima inspecţie se observă o leziune ulcerativă extinsă de circa 3/3 cm, cu margini elevate şi edem local (foto).

Se începe toaleta leziunii cu apă oxigenată şi pansarea cu pansament cu rivanol, monitorizând glicemia şi temperatura corporală şi locală. Întrucât după trei zile se observă o discretă înrăutăţire cu intensificarea uşoară a secreţiei locale, se decide toaleta leziunii şi aplicarea de pansament cu Betadina sol. cutanată 100 mg/ml. În următoarele trei zile s-a observat apariţia unui halou decolorat şi uşor elevat, extins spre gambă, ce înconjoară leziunea pe o rază de circa 5-7 cm, dar fără creşterea temperaturii corporale sau fenomene inflamatorii evidente. Totuşi se interpretează simptomalogia ca fiind o suprainfecţie locală şi se decide introducerea în tratament a Amoxicilina+Acid Clavulamic 2×1 g/zi. În următoarele şapte zile evoluţia leziunii a fost spre o evidentă vindecare şi dispariţia haloului, motiv pentru care s-a sistat tratamentul cu Amoxicilina+Acid Clavulamic, continuându-se doar pansamentul cu Betadina. După circa două zile se observă reapariţia haloului discret decolorat şi elevat, motiv pentru care se decide reintroducerea antibioticoterapiei. Pentru a evita o eventuală rezistenţă la Amoxicilina+Acid Clavulamic datorită întreruperii curei iniţiale, s-a decis utilizarea de Norfloxacinum 2×400 mg/zi, timp de încă şapte zile. La circa o lună după ce s-a obţinut închiderea leziunii cu dispariţia completă a secreţiei (foto), plaga se redeschide pe o zonă limitată şi se observă apariţia unui fir de sutură, probabil restant de la intervenţia chirurgicală iniţială. Se îndepărtează firul de sutură şi se reia tratamentul local cu Betadina şi Amoxicilina+Acid Clavulamic 2×1 g/zi timp de încă şapte zile, până când se obţine vindecarea plăgii.

 

 

Cazul 2

 

Particularităţile cazului:

Evoluţia iniţială a infecţiei a fost fulminantă (datorită valorilor glicemice ridicate), fiind nevoie de intervenţie chirurgicală și de introducerea insulinoterapiei; evoluţia iniţială a plăgii în timpul tratamentului în cabinetul de medicină de familie nu a fost favorabilă, fiind nevoie de o creștere a dozelor de insulină până la valorile utilizate în spital, pentru a reduce nivelul glicemic; ulterior evoluţia a fost favorabilă; pacienta a rămas pe insulinoterapie, pe care acceptat-o, în final.

 

 

Pacientă în vârstă de 46 de ani, cunoscută cu DZ tip 2 și obezitate, tratată cu ADO, dar cu complianţa terapeutică mult redusă (a întrerupt tratamentul ADO timp de peste 6 luni, deși avea glicemie a jeunne frecventă peste 200 mg/dl), se prezintă la cabinetul medicului de familie cu o leziune de circa 1 cm și cu fenomene celsiene locale marcate la nivelul labei piciorului drept, faţa ventrală. Prima indicaţie a medicului de familie a fost aceea de se prezenta de urgenţă la spital în vederea tratării intraspitalicești a leziunii și controlării glicemiei. Întrucât pacienta refuză categoric internarea, medicul de familie efectuează toaleta cu apă oxigenată și pansarea plăgii cu pansament cu Rivanol, indicând și un tratament oral cu Oxacilina 4×500 mg/zi, urmând ca pacienta să revină a doua zi pentru schimbarea pansamentului. A doua zi, întrucât pacienta nu a revenit la cabinet,  medicul de familie se prezintă la domiciliul pacientei. Se constată o evidentă înrăutăţire a situaţiei cu augmentarea fenomenelor inflamatorii locale și se reia indicaţia de internare. În final pacienta acceptă să se prezinte la spital, unde se stabilește diagnosticul de FLEGMON AL LABEI PICIORULUI. Se începe echilibrarea glicemiei prin insulinoterapie și se efectuează o incizie largă a flegmonului, urmată de tratament antibiotic și toaletă locală.

Dupa circa o săptămână pacienta revine la domiciliu urmând ca tratamentul să fie continuat de medicul de familie. La prima vizită se observă o plagă incizată dorso-ventral a labei piciorului drept între degetele III și IV, cu secreţii de culoare galbenă (foto A, B). Se începe tratamentul local cu toaleta și pansament cu Betadina și se introduce de la început tratamentul cu Amoxicilina+Acid Clavulamic 2×1 g/zi. Întrucât după două zile de tratament situaţia plăgii stagna, s-a verificat glicemia a jeunne, valoarea acesteia fiind de 180 ml/dl. S-a decis creșterea dozei de insulină cu 2 unităţi/administrare (așa cum se utilizase iniţial în spital) și s-a reverificat în zilele următoare glicemia care a scăzut sub 140 mg/dl. După ajustarea dozei de insulină s-a observat începerea remiterii fenomenelor infecţioase, astfel că după circa două săptămâni s-a renunţat la Amoxicilina+Acid Clavulamic 2×1 g/zi, iar după o lună plaga nu mai prezenta nici secreţie, nici fenomene celsiene locale (foto C, D). S-a continuat pansamentul cu Betadina până la vindecarea completă a plăgii.

About Author

Medica Academica

Leave A Reply