Prezentare de caz, unic în literatura de specialitate:Sarcină extrauterină de 24 de săptămâni

Aparent este un diagnostic banal: sarcină extrauterină – știi exact cum îl definești și ce atitudine terapeutică trebuie să abordezi. În condițiile actuale însă, nimic nu mai este banal sau nu se mai încadrează în definițiile cunoscute. Este un caz singular, poate de excepție în literatura de specialitate, în urma căutărilor mele și din discuțiile cu colegii de specialitate pot afirma acest lucru. De obicei o sarcină extrauterină evoluează până maxim în luna a treia, când se finalizează cu ruptura trompei sau, dacă este mai mică, cu avort tubar și hemoperitoneu, ceea ce impune intervenția chirurgicală de urgență.

Dr. Cristina Gladys al Jashi, medic primar obstetrică ginecologie, doctor în științe medicale, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon”, București

De această dată, într-o duminică dimineața, în urmă cu  trei luni, la preluarea gărzii îmi este prezentat cazul unei gravide de 19 ani, cu o sarcină de 24 de săptămâni diagnosticată ecografic, care s-a prezentat la spital pentru dureri de abdomen inferior și în zona lombară, și care nu au cedat la tratamentul tocolitic instituit până la acel moment.

Prezentare generală

• Tânără de 19 ani, căsătorită, din mediul rural, casnică;

Motivele internării

• Dureri intense colicative în abdomenul inferior, predominant la nivelul fosei iliace drepte;

Antecedentele

Heredocolaterale: nesemnificative

Personale:

1. Fiziologice:

• Menarha – nu poate preciza;

• o naștere vaginală;

• AV = 0;

• Fără contracepție;

• DUM nu poate preciza;

2. Patologice:

• nu precizează.

Istoricul sarcinii actuale

• DUM: nu poate preciza;

• Nedispensarizată prin medic de familie sau de specialitate;

• Nu a efectuat nicio investigație paraclinică în sarcină;

• Ocazional consum de Algocalmin pentru cefalee;

• Neagă alergii.

Examenul clinic

• Pacientă echilibrată psihic, stare generală bună, afebrilă, TA 112/63mmHg, AV 64/min;

• Înălțime: 1,65 m; Greutate: 79 kg;

• Examen obiectiv pe aparate și sisteme în limite normale, mai puțin durerile din etajul abdominal inferior.

Examenul obstetrical

• Semne de sarcină;

• Linia albă pigmentată, vergeturi;

• Sânii măriți de volum, areole hiperpigmentate, areole secundare prezente, tuberculii Montgomery, rețeaua von Haller prezente, mameloane normale, colostru la exprimare, fără modificări patologice sâni și axile.

Examenul abdomenului și uterului gravid: Abdomen mărit de volum de o formațiune chistică, cu marginea superioară convexă, polul superior la doi centimetri deasupra cicatricii ombilicale, reactivă, în interiorul căreia se percep MAF – interpretată inițial ca fiind uterul gravid cu TU ușor crescut, reactivitate crescută, pacienta acuzând dureri colicative rare, nesistematizate.

Examenul local: pilozitate pubiană normală, hiperpigmentarea vulvei, sfincterul anal tonic, continent.

Examen cu valvele: vagin cu pereți supli, catifelați, col în axul vaginului, violaceu, leucoree alb-gălbuie vâscoasă în cantitate crescută, nu pierde sânge sau lichid amniotic

TV: col lung, închis, formațiunea descrisă interpretată ca uter gravid mărită de volum cât o sarcină de 25 de săptămâni, chistică, reactivitate ușor crescută, FDS vaginale suple.

Investigatii paraclinice

• Hemoleucograma inițial plasma coagulată;

• Coagulograma, biochimia – normale;

• Grupa de sânge: BIII, Rh pozitiv;

• Datorită stării generale, care se modifică la preluarea pacientei în gardă, se indică repetarea HLG: leucocitoza 13700/mm³ cu neutrofilie 86,1%, anemie normocromă, normocitară Hgb 7,42 g/dl, RBC 2.310.000 / mm³, Hct 21,3%.

Examen ecografic

• Sarcină monofetală, făt în poziție indiferentă;

• DBP 6,27 cm (25s3z);

• CC 22,31 cm (24s2z);

• CA 18,08 cm (23s0z);

• LF 3,96 cm (22s5z);

• LA în cantitate normală ;

• G ~ 600 g;

• VG (AUA) ~ 23s6z;

• Activitate cardiacă prezentă BCF în limite normale;

• Placentă posterioară gradul 0 fără semne de decolare. Ecografia a fost efectuată de medicul ce a internat gravida, în dimineața zilei respective, transabdominal.

Diagnostic de etapă

Pe baza datelor anamnestice clinice și paraclinice se stabilește diagnosticul:

SARCINĂ 24 DE SĂPTĂMÂNI.

AMENINȚARE DE AVORT.

ANEMIE SECUNDARĂ

MODERATĂ.

Conduita terapeutică inițială

Se indică:

• Monitorizarea gravidei la sala de nașteri

• Amestec litic la 6 ore

• Perfuzie tocolitică cu Gynipral, ulterior Mialgin

• Venofer f I, Polivitamine cp III.

• Tratamentul este efectuat până în momentul schimbării gărzii (ora 9,00)

Evoluție

În ciuda tratamentului litic instituit, starea pacientei se agravează, în jurul orei 10,30 acuzând dureri intense colicative în etajul abdominal inferior și zonele lombare, TA 90/50 mmHg, AV 92/min, prezintă vărsături alimentare

• HLG de control Hgb 6,69 g/dl

• Examen ecografic repetat: decelează bradicardie fetală 88/min și lama de lichid în FDS Douglas

Suspiciune diagnostică preoperatorie

În baza aspectului ecografic, a valorilor tensionale și ale hemoglobinei în scădere și a alterării stării generale a pacientei, se decide intervenția chirurgicală pentru suspiciunea de SARCINĂ 24 SĂPTĂMÂNI. SUSPICIUNE DE  DECOLARE PREMA­TU­RĂ DE PLACENTĂ NORMAL INSE­RATĂ ȘI SUFERINȚĂ FETALĂ.

DIAGNOSTIC  POSTOPERATOR: SAR­­­­CINĂ TUBARĂ DREAPTĂ. SIN­­DROM ADERENȚIAL PELVIN. HE­­­MO­PE­RITONEU

S-a practicat anexectomie dreaptă. Visceroliză. Lavaj. Drenaj Douglas.

Imaginile sunt extrem de sugestive, putând să se observe: trompa dreaptă în care după secționare se evidențiază produsul de concepție, uterul integru, anexa stângă integră.