Prof. Adrian Covic, nefrologie, președintele societății române de profil, a menținut programul de transplant renal deschis la Iași în cea mai intensă perioadă a fricii, aprilie – mai 2020. În contextul pandemiei, patologia nefrologică, complexă și frecventă, a avut în mod special de suferit. Pacientul cronic este mai expus la covid, dar și suportă boala mai greu, având multiple comorbidități.
Centrul de nefrologie condus de Prof. Adrian Covic a contribuit, prin experiența câștigată în pandemie, la updatarea ghidurilor europene specializate și la crearea unui Registru European post covid. În ce măsură pandemia de covid19 a fost o oportunitate pentru cercetare?! Timpul va decanta valoarea de “zgomotul de fond științific”.
În contextul pandemiei, cum a evoluat patologia nefrologică?
Primul aspect e că în momentul de față boala cronică de rinichi reprezintă aproape cea mai frecventă patologie cronică. După unele estimări moderne, cam 10% din populație. Al doilea, e o patologie cronică care interferă, în spirală negativă, cu alte patologii recunoscute – diabetul zaharat, insuficiența cardiacă, pacientul vârstnic, urologic, pacientul hipertensiv complicat. Această patologie cronică, complexă și frecventă, în pandemie – mai ales în 2020 – a avut foarte puțin acces la serviciile publice, dar și private, de calitate. A existat o frică de prezentare, pacienții au fost respinși în diferite spitale, diferite sisteme medicale, și foarte multe din aceste patologii s-au agravat. E o trăsătură comună recunoscută pentru patologiile cronice, în general în lume. Boala cronică de rinichi a fost în mod particular atinsă de pandemie.
Pacienții dializați, hemodializați, au fost în vârful aisbergului de patologii care au suferit în timpul covidului, și cu mortalitate mare. Una dintre primele situații mediatizate a fost aceea a pacienților dializați, infectați covid, și care s-au prăpădit din nefericire la București la Spitalul Universitar, într-un centru privat. Și de aici o întreagă explozie de cazuri cu interpretări mai mult sau mai puțin corecte. Pentru pacienții dializați există un transport comun, inițial fără multe reguli; nu vreau să spun că nu a existat o abordare corectă medicală, dar evident că procedurile au fost cu totul diferite după valul 1 și 2, la noi și în lume. Acesta e al doilea palier.
Un al treilea palier e cel al pacientului transplantat, unde inițial – și în Europa, și în România – programele de transplant au fost temporizate sau chiar sistate, pentru că nu exista siguranță, nu existau proceduri de novo, exista chiar o frică.
Programul de transplant renal la Iași, deschis în pandemie
Prin prisma acestor trei planuri, în mod particular la Iași – încep cu ultimul nivel, recunoscut în momentul de față – noi am ținut programul de transplant deschis, singurii inițial și printre puținii din Europa. Am creat procedurile, am arătat că se poate face, pacienții au fost în continuare transplantați și nu a existat niciun risc important pentru ei. Sigur că munca a fost înzecită, iar frica a fost însutită, ca să spunem așa.
Ați fost cumva împotriva curentului, cum de ați păstrat programul de transplant deschis?
Poate a fost combinația a doi factori – o dorință mai mare de a servi pacientul, în contextul descris, și de a pune pacientul pe primul plan și nu fricile doctorilor. Doi, un colectiv dedicat într-un spital dedicat în care am putut – de la portar la director – să rezolvăm toate problemele care au apărut, și nu să le amânăm. De la circuite, laboratoare, mod de testare a personalului, a pacienților, documentare în literatură, sală de intervenție etc, etc, deci toate.
La noi transplantul n-a fost oprit deloc, în țară până în septembrie. În 2020 am avut peste 40 de transplanturi, în septembrie făcuserăm 20 și demonstraserăm că se poate. Treptat-treptat au reluat și colegii de la București și Cluj. Cam până în septembrie a fost oprit, iar în Europa au fost locuri în care s-a menținut la un nivel de avarie; cam pe la sfârșitul verii s-a reluat.
Întorcându-ne și la celelalte două paliere, noi am fost centrul care în regiunea Moldova am organizat dializa cazurilor complicate, grave, și cu echipe am asigurat supraviețuirea acelor spitale “renumite” în sens negativ – am trimis echipe, medici la Suceava, Bârlad, Neamț, în mai multe locuri. Plus că am asigurat transferul tuturor cazurilor grele, care în momentul respectiv nu mai aveau practic unde să dializeze. Suceava e un caz-școală, pentru o săptămână întreaga secție de nefrologie a fost pulverizată, metaforic vorbind, și am trimis doctori, rezidenți, asistente, am preluat cazurile, chiar atunci când spitalul a fost preluat și militar.
Experiența românească, valoroasă la nivel european
Cum stăm acum cu mortalitatea pacienților dializați în context covid. A fost mai ridicată atunci, am învățat niște lecții, acum unde ne situăm?!
Per ansamblu – la noi, dar și în România – n-am stat cu mult mai rău, până în final, decât Europa. Unul din lucrurile pe care le-am făcut, științific vorbind, a fost că noi am inițiat la nivel european un registru și am transmis mult din experiența noastră Registrului european care a republicat acum în reviste prestigioase actualizări privind factorii de risc, diferite abordări terapeutice. Tot grupul nostru a inițiat schimbarea ghidului, ca să zic așa.
Registrul european de boli renale și European Renal Association au avut un proiect coordonat din Olanda de culegere a datelor pacienților dializați infectați covid. Cu factorii de risc, de comorbiditate, de supraviețuire, cu abordări terapeutice… Acest program a avut numeroase colaborări, teme de studiu, cel puțin zece publicații în reviste mari care au împins înainte abordarea pacientului dializat. Întorcându-mă la întrebare, în România pe final n-a fost o mortalitate mai mare decât mortalitatea medie din Europa, ba chiar în unele locuri mai mică. A fost mai mare comparativ cu mortalitatea obișnuită la pacienții dializați.
În momentul de față stăm bine, dar sunt două aspecte. Unul e că suntem în valul 4 – pe culmea ascendentă și părem că n-am învățat mare lucru, am să fiu provocator acum, la nivel de România – iar doi, din punct de vedere al pacienților dializați, care au supraviețuit covidului, există un sindrom de post covid, și grupul nostru are un grant câștigat la nivel național, grant tip IDEI, se numește CardioScars – în care evaluăm, de exemplu, statusul cardiovascular și nu numai al pacienților care au trecut prin covid.
Pe acest palier, al bolnavilor cronici, cred că e zona în care România a învățat cel mai mult – bolnavii cronici trebuie să aibă acces în spitale, acum lucrul ăsta e recunoscut.
Care e legătura între virusul SARS-CoV-2 și rinichi?!
În infecția acută este cert în momentul de față că există și insuficiență renală acută, sau injurie acută renală, AKI, specifică sau inițiată de covid. Aș zice că nu e mai frecventă decât afectarea miocardică; în ordine ar fi afectarea pulmonară, miocardică, renală.
Dar este spectrul pacientului cu boală renală terminală, transplantat, dializat etc, care din varii motive este mai sensibil la covid. Dacă face și covid, la dânsul mortalitatea este exponențial mai mare față de oricare alt pacient. Sunt multiple explicații. Pe de-o parte e imunodeficiența subclinică, comorbiditățile asociate, cardio-pulmo-renale, modul cum răspunde la medicație, de la faptul că nu răspunde la vaccin până la faptul că medicația imunomodulatoare e diferită, și în sfârșit abordarea terapiei intensive, care e puțin diferită. Cumva, acest bolnav e mai complex și mai sensibil.
Se infectează mai ușor?
Sau e la fel de expus dar mai greu de tratat,
suportă mai greu boala?
În primul rând riscul de a se infecta e mult mai mare. Transportul, faptul că vine în mediul spitalicesc de 2-3 ori pe săptămână, că este mai imunodeprimat, vârstnic și cu comorbidități. Doi, din păcate apărarea acestui pacient este deficitară de la vaccinare – noi de-acum am văzut că deși am vaccinat cu celeritate și destul de mult – și procentajul e mai mare decât în populația generală, nivelul de anticorpi și la noi și în Europa nu e la fel de mare. Se discută despre necesitatea unei doze booster, despre faptul că ar fi trebuit să testăm răspunsul la vaccinare etc. Apoi, sunt mult mai fragili din momentul în care se infectează. Organismul este mai imunodeprimat subclinic, e nevoie de oxigen și ventilație, e mult mai dificil de recuperat, statusul cardiovascular este mult mai fragil și atunci mortalitatea este mai mare.
E o mare eroare că pacientul covid e trimis la infecțioase
Apropo de lecțiile învățate,
împărțirea spitalelor în covid
și non-covid cum ați aprecia-o?!
Acum vorbesc ca un profesor de medicină internă și cu specializare și în cardio, și în nefrologie. Am făcut foarte rapid, prin mai – dacă nu cumva s-a pierdut în negura arhivelor de la MS – un document în care spuneam că trebuie renunțat la politica de spitale covid. Singura replică primită atunci a fost o recunoaștere implicită că am dreptate, dar nu a fost publică, s-a spus că în felul ăsta sperăm “să nu fie depășite spitalele”. Știți că a fost la modă termenul ăsta, să nu fie spitalele depășite. Eroarea e profundă de a le împărți în spitale covid pentru că au fost făcute spitale covid spitale de mâna a doua, spitale de rezervă, spitale în care…
…în timp ce cele de mâna-ntâi erau goale pușcă.
Corect! Dar nu numai asta, problema e că nu-s neapărat de mâna a doua prin doctori, ci prin abordare. Pacientul covid nu-ți moare prin covid. Foarte puțină lume vrea să pună punctul pe i. Și-acum e o mare eroare că pacientul este trimis la infecțioase. El nu primește un tratament specific antiinfecțios decât în rare cazuri. Pacientul se prăpădește prin faptul că are multiple comorbidități. Acestea ar trebui văzute de echipe generale mixte, cu cardiolog, intensivist, pneumolog, nefrolog etc. Ar trebui făcute toate eforturile să nu ajungă să fie ventilat și intubat. Experiența Germaniei arată că mai degrabă aceste cazuri supraviețuiesc, decât dacă îl ventilezi sau dacă îl ventilezi incorect, cum s-a făcut inițial.
În Iași Spitalul Spiridon a fost foarte corect din acest punct de vedere, a făcut un pavilion pe profil de medicină internă și foarte multe cazuri au fost salvate. Spre deosebire de alte spitale, covid, unde pacienții erau mai degrabă întemnițați și nu erau văzuți decât de către, eu știu, un specialist dermatolog sau chirurg, deși el avea covid. Și atunci nu recunoșteau gravitatea sau agravarea cazului.
Ați spus “întemnițați”?!
Da, da, era în aprilie, chiar după experiența Suceava, au fost cazuri fără gravitate internate și ținute cu forța în spital. Noi am susținut că această politică va duce la o respingere din partea populației, va duce la derizoriul cazurilor grave. Eu sunt pentru internarea cazurilor grave, cred că pacienții gravi trebuie văzuți în echipe mixte, profesioniste, complicate. Cazurile care nu sunt grave nu trebuie internate cu forța 14 zile și ținute într-o izolare în care, de multe ori, nu le vedea nimeni.
Ce alte lucruri nu am învățat?
Sunt multe. În dializă, de exemplu, partea cu transportul a rămas absolut identică, sunt în continuare aberații birocratice pentru că, de exemplu, se susține dializarea în tură separată deși tu ai camere separate și circuite separate. Nu e lămurită povestea cu doza a 3-a de vaccinare booster la unii pacienți, nu este lămurită partea de tampon. Toate spitalele – vorbesc de cele județene, mari – au sau nu au un tampon, care sunt regulile după care funcționează, după care se internează, care sunt testările – rapide versus PCR, cum se fac bilanțurile, cum se descarcă aceste zone tampon, diferențiat când suntem pe val, pe val în creștere etc. Nu am reușit să punem la punct un sistem național, aceste reguli trebuiau stabilite clar. Sigur, pe ici pe colo sunt anumite lucruri rezolvate, stăm mai bine ca înainte, dar ele trebuiau să fie de-acum ca o carte de reguli, ca o carte albă.
Pot spune că anumite lucruri s-au făcut în nefrologie, anumite lucruri în medicină internă, dar spun asta ca medic implicat, nu sunt un organizator de sănătate.
Ca președinte al Societății române de nefrologie ce-ați putut face?
Am răspuns. Iar local am menținut deschise dializa, transplantul, abordarea pacienților cronici și am asigurat dializa în zonă. Ca președinte al societății organizăm primul și singurul congres al unei societăți medicale care va fi on site. E pe 5 – 7 octombrie, în plin val 4, și pare a fi singurul congres național în momentul de față care va fi non-online, să spun așa, la Iași, cu sprijinul Univ. “Gr.T. Popa”.
Foarte mult zgomot de fond științific
Pentru că sunteți un cercetător din România foarte bine poziționat la nivel internațional, cum ați văzut din punct de vedere al cercetătorului virusul SARS-CoV-2? A fost o oportunitate?
Au fost și oportunități, și probleme. Ca problemă, foarte multe dintre cercetările în desfășurare au avut de suferit, foarte multe protocoale clinice, cercetări fundamentale, trebuie s-o recunoaștem. Și finanțarea a fost bulversată. Au fost și proiecte noi, pentru că a fost o apetență de a finanța tot ce conținea cuvântul “covid”, și pe bună dreptate. Au fost finanțate și proiecte foarte valoroase, dar, din păcate, și foarte mult zgomot de fond științific. În timp lucrurile se vor decanta, evident, cum se întâmplă tot timpul în medicină. Ca unul care a fost demult în peisaj am văzut lucrul ăsta și când a fost HIV-ul, de exemplu. Sigur că după aceea lucrurile au fost mai limpezi, dar inițial a fost foarte mult zgomot de fond.
Un ultim aspect absolut vital, dar care a avut foarte mult de suferit, este partea de discuții și de conectivitate între cercetători. Cercetătorii au nevoie și de discuții informale, de a se vedea față în față, de a vedea ce face unul și altul. La nivel european vorbim de programele COST, concepute exact pentru a pune în comun diferite centre, cercetători, de a vedea ideile și de a promova diferite resurse. A trecut totul online, exact contrar spiritului COST-ului. Chiar s-au dus în derizoriu. Sigur că pentru bani europeni, și nu numai la noi, s-au făcut diferite întâlniri online, dar după părerea mea n-au avut o mare valoare științifică. Era chiar programul făcut ca să promoveze inter-centre, cercetarea interdisciplinară, intersectorială. De aceea foarte mulți n-au mai avut aceeași apetență de a publica cercetări originale.
Ca și cercetător constat că n-am văzut documente bazate pe date ștințifice
Să vorbim puțin și de componenta psihologică, pentru că în modul cum a fost gestionată pandemia, cumva medicii au rămas într-un plan secundar. Politicul a preluat conducerea iar pentru populație s-a generat o adevărată psihoză. Cum ați perceput-o dvs, ca medic?
O să vă răspund în mai multe planuri și o să fiu și puțin controversat. Nu sunt de acord cu dvs, cred că era bine dacă politicul era în plin plan. Dar și în Europa, politicul s-a retras sau mai degrabă s-a ascuns în spatele unor specialiști sau pseudo-specialiști. Au spus că trebuie să luăm măsurile x, y, z, justificate de partea științifică următoare. Cred că politicul trebuia să-și asume anumite măsuri – să spună da, m-au sfătuit următorii cercetători, cu nume și prenume, și cu un document în spate, pentru că ceea ce eu ca și cercetător recunoscut constat e că n-am văzut documente, bazate pe date, adică nimeni nu… Tuturor le-a fost frică. Dar un cercetător știe că știința evoluează, că ceea ce e astăzi corect mâine s-ar putea să fie mai puțin corect. Asta nu înseamnă că tu ești rău intenționat, înseamnă că pe baza datelor de-acum, cele mai bune pe care le ai, asta e recomandarea. De-asta aceste recomandări sunt în schimbare și iterative. Recunoști că anumite lucruri trebuie corectate, le corectezi etc. Ori aceste documente științifice, și la noi în România, și în Europa, au lipsit. Politicul, de asemenea, s-a retras. N-au fost cinstiți să spună: Eu, politicianul X, premierul Y, pe baza datelor furnizate de specialistul A, B, C, publicate în revistele Z, îmi asum următoarea decizie. De-asta ajungem la decizii pe care oamenii fie că nu le înțeleg, fie că le iau în derâdere, fie că alimentează pseudoștiința, de genul că ai voie să organizezi un eveniment cultural cu 200 de oameni și nu un eveniment științific cu 150 de oameni.
Cred că asta e o mare problemă, că ar trebui să avem mai multe documente științifice.
Mai ales acum, după atâta timp.
Doi: cred că medicii sunt niște eroi când își fac treaba bine dar, îmi asum, cred că colegii mei medici ar trebui să încerce să fie mai puțin vedete tv. Nu cred că un medic are rolul să fie vedetă tv și să dea indicații în stânga sau dreapta. Nu cred că trebuie să fie nici erou pro-vaccinare nici erou anti-vaccinare. Rolul doctorului, al cercetătorului serios, e să aibă grijă de pacient. De a furniza indicații corecte, recomandări corecte, documente științifice corecte autorităților de la nivel local până la nivel național și european. Nici nu știu când au timp așa-zișii specialiști să fie toată ziua la televizor. Și de-aici reversul medaliei – lumea ba îi percepe inițial bine, ba după aceea sunt vinovații de serviciu.
Iar în sfârșit există o parte explicabilă – pentru că sindromul de long covid determină o afectare în planul conștienței și al SNC și al abordării psihologice, iar dacă o combini cu ce se-ntâmplă în media, în societate, în accesul la vacanțe, la muncă, impactul este destul de mare.
Sunteți fiul unor medici renumiți și ați pornit în carieră, ar spune unii, dintr-o poziție privilegiată. Acest lucru mai mult v-a încurcat sau v-a impulsionat?! Asta se vede în statura dvs. științifică, ați fost profesor la o vârstă foarte tânără… Cum vă uitați acum la acest lucru?
În primul rând a priori în România, spre deosebire de alte locuri din lume, normale, lumea consideră că ai un avantaj nemeritat și că de fapt ești vinovat, ești favorizat. Eu a trebuit să muncesc de două sau de zece ori mai mult decât alții, și chiar și când am realizat foarte multe lucruri mult timp unele erau privite cu circumspecție din toate punctele de vedere. E fără discuție.
E și un avantaj, iar fără discuție, deși puțină lume pune degetul pe i, că jurământul lui Hippocrate, în treimea sa inițială – colegii medici știu – face referire exact la acest lucru. Că trebuie să ai grijă de copiii ucenicului tău, ca să urmeze această carieră medicală șamd. Îți conferă avantaje – legat de accesul la literatură, pentru că în trecut era extrem de redus, de accesul la o gândire și formare medicale – e ca și cum ai avea trainerul tău personal, tot timpul – și accesul la o etică a muncii. Există această etică a muncii în familie, și sunt multe cazuri și în istoria medicinei românești și a celei mondiale în care li se insuflă o anumită etică și abordare față de muncă. E un avantaj de necontestat din toate punctele de vedere, de care sunt mândru. La rândul meu sper să-l transmit și copiilor mei, și copiilor mei de suflet adică studenților, rezidenților mei… Sunt rezidenți pe care i-am format și îi consider clar ca pe copiii mei. Nu cred că este un sens negativ, peiorativ sau un minus. În străinătate, dacă tot ne dorim o țară ca afară, sunt nenumărate astfel de familii de medici în care există o bună transmitere a cunoștințelor medicale, a eticii, a patosului, a tot ce vreți dvs. Sunt destul de multe și în România, dar ne ferim să le prezentăm, și de frica unor comentarii a priori negative, ei se ascund. Sunt destul de numeroase. E un subiect mai sensibil sau privit într-o anumită lumină. Eu sunt mândru de ambii mei părinți, din toate punctele de vedere. Sunt mândru că sunt copilul lor și nu cred că aș fi reușit toate lucrurile fără să am educația nu numai medicală, dar și intelectuală, și, repet, patosul și etica muncii pe care mi-au dat-o părinții mei.
Pentru că noi avem abonați medici, poate vreți să le transmiteți ceva celor mai tineri, colegilor dvs…
Două lucruri: primul, să nu le fie frică și întotdeauna să încerce să-și asume riscuri. Ne îndreptăm într-o direcție opusă, vedeți cât de frecventă e în practica medicală expresia “să fim acoperiți”. Al doilea, mai important, e să pună întotdeauna pacientul în centrul activității lor. Să-l considere pe fiecare pacient ca pe mama sau tatăl său. E important să fie în centru, mai ales într-o medicină din ce în ce mai tehnologizată, mai protocolizată, mai online, din cauza vremurilor pe care le trăim. Cred că am uitat în această medicină că trebuie să punem pacientul în centru. Cred că trebuie să avem curajul să redevenim membri ai cetății – nu e nicio politică, întotdeauna trebuie să fim centrali în ceea ce spunem dar să avem curaj în ceea ce spunem, pentru că cumva foarte multă lume este tăcută. Este fie acel sentiment de inutilitate, fie să nu superi, însă nu e o supărare dacă spui lucrurilor pe nume corect, central. Trebuie să învățăm în societate să ascultăm părerea altora, să nu fim agresivi și să argumentăm.
Eu recunosc că în ceea ce v-am spus poate nu am dreptate în tot, aștept să mă contrazică cineva.
