Câți dintre noi sunt conştienţi de pericolele asociate simplului reflex al respiraţiei? Ne resemnăm să le ignorăm atunci când respirăm aerul poluat din vecinătatea marilor artere rutiere sau când ieşim într-un restaurant în care spațiul fumătorilor nu e delimitat de cel al nefumătorilor. Aceste riscuri sunt ignorate, în timp ce spațiile verzi ale orașelor cedează în faţa construcțiilor și pădurile sunt tăiate. Momentele de luciditate ale fumătorilor privind propria sănătate ar trebui speculate de serviciile de consiliere, dar sunt lăsate să treacă mai departe din lipsa resurselor și a unei strategii integrate de prevenție.
Prof. dr. Florin Mihălțan vorbește despre legislația necesară pentru protecția fumătorului pasiv, despre strategii profilactice integrate și modele de succes din Singapore, Canada sau SUA, dar și despre situația îngrijirilor la domiciliu în domeniul respirator, absolut necesare pacienților cu insuficiență respiratorie cronică – stadiu terminal al majorității afecțiunilor respiratorii.
Cum stăm cu prevenția la nivelul bolilor pulmonare în România, în condiţiile în care fumăm şi respirăm un aer poluat…
Prevenția este un gest terapeutic care ar trebui să aibă o strategie extrem de bine fundamentată, dar, de multe ori, rămâne doar în teorie. După mine, se pedalează prea mult pe acest cuvânt. Exemple de teoretizare a ideii de profilaxie în domeniul respiratorului sunt foarte multe.
În primul rând, în condițiile în care, de aproape un an, trebuia să începem să pregătim legislația românească pentru protecția fumătorului pasiv, lucrurile acestea se temporizează, indiferent de coloratura politică. În al doilea rând, tăiem păduri masiv. Oricine are curiozitatea să meargă în munții Rodnei, de exemplu, vede imagini deplorabile, cu liziera respectată și pădurile rase sistematic. Acei plămâni verzi dispar. În Capitală, campania de construcții în parcuri își continuă nestingherit drumul – Bucureștiul a pierdut foarte mult din zonele verzi.
Profilaxia pentru debutul fumatului ar trebui începută de la grădiniță
Aceasta este o parte din strategia de prevenție. Dacă mergem mai în profunzime, la responsabilitățile medicale, găsim lucruri care ar trebui să ne dea de gândit. După programele din alte țări – Polonia, Finlanda – profilaxia debutului fumatului trebuie începută de la grădiniță. Noi am avut câteva activități cu profesorii și școlarii – de formare de traineri pentru școli, dar acestea au fost organizate de ONG-uri și au fost destul de limitate; trainerii au fost pregătiți, însă au aplicat foarte scurt această formare; nu a fost un program coerent, cu acoperire pe o perioadă lungă.
Din alt punct de vedere, în spitale sau ambulatorii, prima întrebare pe care ar trebui să o adreseze un medic pacientului este legată de obiceiurile de fumat. Sunt studii care arată că 40% dintre medici uită să întrebe de acest lucru. Însăși faptul că întrebi, unui fumător îi dă de gândit și îl face să reflecteze asupra subiectului; dacă întrebarea lipsește, nu mai apare sugestia că un astfel de obicei este dăunător pentru sănătate.
În România încă sunt foarte puțini medici specializați în consiliere, comparativ cu presiunea care se pune vizavi de acest subiect. Există aceste cabinete STOP FUMAT care acordă consultații în cadrul unui program al Ministerului Sănătății cu asistarea timp de două luni a pacientului, fie în combinație cu un psiholog sau cu medicație de sevraj tabagic, dar numărul medicilor care activează nu depășește 60-70. E absolut insuficient! Majoritatea cabinetelor sunt asigurate de pneumologi care sunt pregătiți în cadrul secțiunii de tabacologie a Societății Române de Pneumologie și prin cursuri de formare.
63% dintre români sunt nefumători (poate fi caseta sau colorata diferit, cu titlul alaturat)
Ce considerați că ar trebui făcut pentru protejarea fumătorului pasiv?
Legislația pentru protejarea fumătorului pasiv are multe lipsuri la nivelul României. Modelul a fost împrumutat din Spania, însă spaniolii au corectat-o deja de un an. Miza este legată de spațiile sociale din restaurante, din malluri, cafenele şi baruri, unde există două probleme – prima este legată de opțiunea proprietarilor de a alege dacă vor să deschidă un local pentru fumători sau pentru nefumători; majoritatea au optat pentru localuri în care să se poate fuma. Există obsesia falsă, nedemonstrată în străinătate unde deja aceste legi sunt aplicate, că își pierd clienții. Este un lucru absolut fals. Pentru că și în România, atâta timp cât există 27% fumători și 63% nefumători, este firesc ca nefumătorul să prefere locația unde nu se fumează.
A doua problemă este legată de delimitarea netă care trebuie să existe între spațiul de fumat și cel al nefumătorului, mai ales în spațiile comerciale. Se fumează în holuri la comun și expunerea este comună. Nu este suficient să pui un afiș cu „spațiu pentru fumat”, trebuie izolate complet.
Al treilea aspect este problema de implementare. Implementarea este la fel de deficitară pentru că, și în condițiile actuale, nu se urmărește modalitatea de penalizare a celor care nu respectă interdicția de a fuma în spitale, în anumite spații, la locul de muncă şi care sunt mulți la număr. Cred că aici este foarte mult de lucru pentru că dacă se aplică penalitățile și acestea se fac publice, în timp s-ar putea să existe și corecția necesară. La fel cum în circulație, după introducerea restricțiilor de viteză, numai prin amenzi au fost disciplinați o bună parte din șoferi, cred că și fumătorii care nu respectă legea trebuie penalizați.
Cine ar trebui să controleze aceste aspecte?
Aceste aspecte ar trebui să fie în responsabilitatea Direcţiilor de sănătate publică.
Încă o precizare: legislația nu încearcă să asmută fumătorul contra nefumătorului; este vorba de un concept în care se încearcă protecția celui care nu fumează sau care este fumător pasiv. Noi nu combatem fumătorul, ci fumatul, ca obicei. De multe ori această informație este maltratată și utilizată greșit, generând conflicte artificiale între fumător și nefumător.
Singapore, modelul ideal de legislație pentru protecția fumătorului pasiv
Care considerați că este modelul ideal al acestei legislații?
Exemplele sunt numeroase. Singapore are o legislație care încearcă să protejeze fumătorul nu numai în spațiile din clădiri, ci și în cele din afară, în parcuri, în multe restaurante care au și terase. O legislație foarte bună este cea canadiană; în Europa, cea mai bună legislație aparține Marii Britanii.
De ce noi am preluat-o pe cea spaniolă?
Pentru că la momentul respectiv avea aceste lipsuri și lăsa proprietarilor de restaurante posibilitatea să decidă dacă vor un restaurant pentru fumători sau pentru nefumători.
Pârghiile legislației nu trebuie să fie singulare, acesta este problema într-o strategie profilactică în domeniul tabagismului. Nu este suficient să ai o legislație foarte bună. Al doilea element care trebuie asociat este taxa mare pe țigări. Taxele pe țigări din România sunt departe de nivelul din UE.
Al treilea element este reprezentat de serviciile de consiliere. În momentul în care fumătorul simte că trebuie să se adreseze cuiva pentru ajutor – sub presiunea legislației sau a altor măsuri din cadrul contraofensivei împotriva fumatului – trebuie să aibă o accesibilitate crescută la foarte multe servicii de consiliere.
Nu în ultimul rând intervin pictogramele. Noi am fost printre primele țări din UE care am introdus acele pictograme, dar în ultimul timp progresele nu sunt foarte mari. În multe țări, s-a ajuns la pictograme care acoperă 80% din suprafața pachetului de țigări. Noi am rămas la maximum 60%. În Australia va fi în uz pachetul generic, acoperit pe toată suprafața cu avertismente împotriva fumatului.
Este importantă și utilizarea mass-mediei astfel încât mesajele de avertizare să fie distribuite direct. Este elocvent și purtător de fanion tot ce se întâmplă în SUA. Acolo rulează trei spoturi cu indivizi cu cancer laringian sau pulmonar care vorbesc despre experiența lor, difuzate printre clipurile publicitare. Acestea au făcut ca, după ultimele statistici, 70% dintre americanii fumători să se gândească să renunțe la fumat și să solicite un serviciu de asistență în acest sens.
Este un timp pe care televiziunile din România sunt obligate să îl acorde sănătății și nu poți să vorbești despre sănătate fără să vorbești despre profilaxia fumatului – la nivel de debut de fumat sau de întrerupere a fumatului. Aceste mesaje ar trebui să fie în prime time şi nu la 12 noaptea, când toată lumea doarme.
Poluarea are efecte similare fumatului asupra aparatului respirator
O persoană care fumează aproximativ un pachet de ţigări pe zi are plămânii cu 20 de ani mai bătrâni ca un nefumător. Puteți face o estimare similară pentru cei care respiră aerul poluat din trafic – lucrătorii la companiile de utilități, de exemplu, sau cei care folosesc bicicleta?
Există o patologie întreagă generată de poluare. În domeniul respirator, întâlnim bolile obstructive cronice pulmonare și, printre ele, emfizemul pulmonar și bronșita cronică.
Poluarea este al doilea factor de risc de inducere a bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC) și emfizemului prin intermediul particulelor diesel, emanațiilor de la combustia automobilelor, dar și prin modalitățile de încălzire la domiciliu, prin arderile de biomasă – încălzirea cu lemne, cărbune, kerosen. Toate acestea au o acțiune de îmbătrânire asupra plămânilor, de obstrucție, de transformare într-o boală cronică. Efectele poluării asupra aparatului respirator sunt competitive cu efectele fumatului.
Nu în ultimul rând, aici se adaugă și poluarea industrială, expunerea la poluanți profesionali care își aduc și ele o contribuție pentru cei care lucrează în mediu cu risc.
Cât de conștientă este populația de pericolul din spatele unei simple inspirații, care îți poate afecta pe termen lung plămânii doar dacă te plimbi pe stradă?
În domeniul acesta, semnalele de avertizare sunt foarte slabe și puține. Au fost studii care au demonstrat că marile intersecții din București sunt cele mai poluante. Se pot face foarte multe lucruri colective începând de la unda verde (n.red: sincronizarea semafoarelor astfel încât timpul de staționare să fie minim), care să și funcționeze, până oprirea motorului când mașinile așteaptă în intersecție. Sunt mijloace care pot diminua poluarea prin acțiuni unitare organizate de primăriile marilor orașe.
Rată de depistare de până la 35% în screeningul BPOC
În România există aproximativ un milion de bolnavi de BPOC, însă doar 50% dintre pacienți și-au făcut o spirometrie în ultimul an. Ce putem face pentru a crește accesul populației la tratament şi diagnosticare?
Societatea Română de Pneumologie a încercat să acopere aceste lipsuri. Avem la ora actuală peste 45 de spirometre pe care Societatea le-a obținut prin sponsorizări de la companii farmaceutice și pe care lucrează în teren medicii. Am făcut campanii de Ziua Astmului și de Ziua BPOC în ultimii patru ani cu mare regularitate, acestea transformându-se, de fapt, în screeninguri de depistare a afecțiunilor cu durata inițială de o săptămână, după care perioada a fost extinsă la două săptămâni. Cu aceste spirometre se lucrează tot timpul, la nivelul țării și în București, dar în mod excesiv sunt folosite în perioadele de campanie. Ultima campanie de depistare a BPOC a fost în mall-urile din cel puțin 12 orașe. Acoperirea este foarte bună, iar în cadrul acestor campanii am ajuns la 12.000 de cazuri analizate, rata de depistare urcând uneori până la 35%.
Mi se pare foarte mare…
Da, pentru că oamenii sunt pregătiți să vină pentru această spirometrie prin distribuirea unor mesaje legate de posibile simptome; au site-ul www.desprebpoc.ro, unde își pot face singuri chestionarul, și știu în funcție de numărul de puncte că trebuie să-şi facă spirometria. Acolo există și un test de calculare a vârstei plămânului care, de asemenea, îi convinge să vină să facă spirometria.
Îngrijirile la domiciliu pentru bolile respiratorii au nevoie de o structură separată de management
Care este situația îngrijirilor la domiciliu pentru bolnavii de plămâni?
Îngrijirile la domiciliu în domeniul respirator sunt, după părerea mea, dezastruoase. Dezastrul este generat de absența unei structuri separate care să se ocupe de acest tip de asistență – o direcție specială în cadrul Ministerului Sănătății, dar și la nivelul fiecărui județ. În străinătate, îngrijirile la domiciliu sunt asigurate, de obicei, de nuclee de profesioniști care cuprind doctori, asistente și tehnicieni. Aceste nuclee de asistență au rolul de a controla aparatura de la domiciliul pacientului, de a sfătui familia cum să preia o parte din îngrijiri și de a depista orice tendință sau lipsa controlului bolii care apare în timp.
Avem nevoie de o structură care să fie finanțată fie privat, fie de stat, care să aibă sucursale în toate județele și să se ocupe de două categorii de pacienți: de cei cu insuficiență respiratorie cronică – acesta fiind stadiul terminal al majorității afecțiunilor respiratorii, și de pacienții care au tulburări în timpul somnului – sindroame de apnee în somn care au nevoie de monitorizare la domiciliu, pentru că toți depind de aparate.
Care este situația în prezent?
Medicii din spitale care fac prescripție sunt cei care monitorizează acești pacienți, nu la domiciliu, ci la vizitele regulate la spital. Nu este practic o îngrijire la domiciliu, iar medicul de familie de multe ori nu are în pregătire acest tip de asistență. În domeniul respiratorului CNAS nu decontează aceste îngrijiri. Ar trebui făcut și pentru acest domeniu un astfel de program, insuficiența respiratorie fiind faza terminală pentru multe afecțiuni.
Care este cea mai scumpă boală pneumologică?
Boală scumpă înseamnă terapie scumpă. Dacă vorbim de cost-eficacitate, cred că tratamentele chimioterapice pentru cancer sunt extrem de scumpe, în raport cu rezultatele, cu durata de supraviețuire. Transplantul pulmonar este o intervenție foarte scumpă și, ulterior, tratamentul de susținere și de imunosupresie a reacției de rejet a grefei costă foarte mult. Din alte puncte de vedere, cost-eficacitate în respirator înseamnă transpunerea acestor pacienți din zona de spital în zona de ambulatoriu sau în sânul familiei, un lucru care în România nu este realizat pentru că majoritatea pacienților apelează la spital ca soluție de depanare a unor situații acute care intervin în respirator și care ar fi putut fi evitate dacă erau corect monitorizați la domiciliu.
Pentru materialul integral, vă invităm să citiţi ediţia tipărită a Medica Academica!
