Prof. Dumitru Zdrenghea, Cluj-Napoca: Diagnosticarea precoce a bolilor cardiovasculare în pandemie și post pandemie

0

Bolile cardiovasculare (BCV) sunt principala cauză de deces, internare în spital şi handicap fizic la nivelul populaţiei adulte şi vârstnice din Europa. În acest context diagnosticarea precoce a bolilor cardiovasculare reprezintă o prioritate de grad zero și pentru sistemul de sănătate din România.

Stimate D-le Profesor, după o carieră de aproape 50 de ani, cum vedeți intensificarea programelor și a proiectelor de diagnosticare precoce a bolilor cardiovasculare la nivel național?

Chiar dacă într-o serie de țări, îndeosebi dezvoltate, s-a reușit reducerea incidenței bolilor cardiovasculare şi prelungirea duratei de viață, prevalența și mortalitatea prin boli cardiovasculare au rămas neschimbată sau chiar a crescut, la nivel global.

De-a lungul celor 50 de ani de care ați pomenit s-a înregistrat o creștere continuă a prevalenței bolilor cardiovasculare în România. Aceeaşi creștere, chiar dacă uneori de mai mică importanţă, s-a înregistrat și la nivelul altor state, ceea ce explică interesul acordat programelor de prevenție și recuperare a bolilor cardiovasculare la nivelul întregului mapamond.

Din păcate, în România fiecare schimbare a factorilor decidenţi în implementarea prevenției cardiovasculare a dus la modificarea planurilor de prevenție, încât parcursul a 50 de ani, dar mai ales pe parcursul ultimilor 30, în care a existat o preocupare reală pentru prevenția cardiovasculară, s-au înregistrat mereu începuturi, dar nefinalizate. Marea excepție e legea care interzice fumatul în instituțiile publice și în spațiile publice închise, cu consecinţe benefice asupra unuia dintre cei mai importanți factori de risc – fumatul.

Creșterea duratei vieții, îndeosebi la femei, ca și tendința de egalizare a factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare la cele două sexe a dus şi la egalizarea riscului de a muri prin boli cardiovasculare, iar la ora actuală în Europa femeile mor cu câteva procente mai mult decât bărbații din cauza acestora.

 

Populația țării noastre a intrat într-un proces accelerat de îmbătrânire. Necesitatea creșterii vârstei de pensionare vs asigurarea forței de muncă în economie impun acțiuni pentru îmbunătățirea sănătății populației. Prevenția și diagnosticul precoce devin imperative. Vedeți posibilă o reducere a incidenței bolilor cardiovasculare în România? Cum și în cât timp?

Ceea ce s-a obținut peste tot în lume, dar și la noi, e eficientizarea prevenției secundare, având ca rezultat creşterea duratei de viață, dar mai ales a calității vieții.

În 50 de ani am văzut implementate “pe hârtie” o serie de programe excelente de prevenție, care însă nu au reușit să fie transpuse în practică, cu câteva excepții, din cauza unui păcat românesc mai vechi: schimbarea pe parcurs a strategiilor de prevenire, modificarea obiectivelor etc. Cu excepția legii antifumat, care va da “roade” în 5-10 ani, nu s-a reușit reducerea prevalenței hipertensiunii arteriale, a dislipidemiei. În schimb au crescut cazurile de supragreutate, obezitate, care compensează în mare parte succesele obținute prin combaterea altor factori de risc. Am putea spune că în 50 de ani avem un progres care nu poate fi negat în prevenirea secundară a bolilor cardiovasculare, avem progrese modeste în prevenirea primară (în primul rând a fumatului) și șanse ca în viitor programele de prevenție să devină mai coerente și să dea rezultate.

În următoarele decenii va fi nevoie de o populație vârstnică sănătoasă, care să poată munci cel puțin part-time sau care să nu încarce în mod exagerat cheltuielile de sănătate, întrucât resursele sunt limitate. Cred că avem nevoie de programe simple, ușor de aplicat, cu mesaje care să ajungă direct la “inima ascultătorului” și care să convingă populația că sănătatea peste 30-40 de ani trebuie clădită astăzi, iar atitudinea preventivă aplicată deja din copilărie. Nu putem supune toată populația scree­ningului pentru depistarea factorilor de risc cardiovasculari. Aceasta se face chiar în țările bogate, cu excepția unor cazuri speciale, doar după 40 de ani. În schimb, putem lupta împotriva fumatului, putem promova o alimentație sănătoasă, fără exces de sare, grăsimi și calorii, putem promova consumul de legume și fructe, activitatea fizică zilnică, iar rezultatul va fi reducerea semnificativă a riscului cardiovascular la vârstă adultă sau înaintată.

Nu putem nega eforturile Societății Române de Cardiologie, Fundației Române a Inimii sau alte organizații. Ceea ce lipsește e însă unitatea acestor eforturi. O strategie simplă, comună și de durată aplicată tuturor cetățenilor pentru 10 – 30 de ani ar duce la rezultate foarte bune. Amintesc programul “Totul pentru inima ta”, în desfășurare, prin care se încearcă o “radiografiere” a factorilor de risc cardiovasculari atât la nivel global, cât și la nivelul unor regiuni geografice, dar și al unor populații speciale la care prevenția cardiovasculară trebuie aplicată diferit, și desigur accentul se pune pe populațiile defavorizate, care chiar în cazul unei bune educații preventive nu își pot permite să-i aplice principiile (stare economică redusă, educație insuficientă, vârstă înaintată etc.). Programul, derulat în comun de Institutul de sănătate publică, Societatea Română de Cardiologie și de Centrele cardiovasculare, e cel mai mare studiu de screening efectuat pe aceste meleaguri, urmând să cuprindă 160.000 de oameni. Programul, care va fi finalizat la sfârșitul anului 2023, va oferi instrumente concrete de lucru în prevenția cardiovasculară, adaptate condițiilor locale, populațiilor specifice, și va permite elaborarea unui program concertat simplu, dar particularizat pe diverse categorii populaționale.

Contextul pandemic a generat măsuri fără precedent în majoritatea țărilor. Cum s-au derulat în această perioadă de 2 ani programele de prevenție și diagnostic precoce a bolilor cardiovasculare? Ce ați observat în activitatea clinică în perioada pandemiei?

Fără îndoială, pandemia COVID19, “isteria COVID” și toate celelalte elemente de care aminteați – frica, anxietatea, imposibilitatea de a acceda la servicii medicale – au dus la agravarea bolilor existente și la creșterea mortalității.

Din fericire pandemia este spre sfârșit, iar populația realizează tot mai mult că în următorii ani va trebui să se îngrijească de inima lor, încât sunt convins că această pauză nedorită de doi ani, înregistrată peste tot în lume, nu va avea un impact deosebit asupra rezultatelor pozitive ale programelor de prevenție cardiovasculară bine întocmite. Desigur, o serie de subiecți, mai ales cei oligosimptomatici, au rămas nedepistați la timp și vor dezvolta boală cardiovasculară mai severă, dar numărul acestora este redus față de numărul celor la care bolile cardiovasculare vor putea fi prevenite.

A existat și un efect “bun” al pandemiei, pentru că cei care au stat în “recluziune”, mai ales populația tânără, au înțeles și au început să aplice activitatea fizică zilnică ca mod de viață. S-ar putea ca această creștere să compenseze într-un viitor nu prea îndepărtat deserviciile aduse de pandemie bolilor cardiovasculare.

 

Campaniile naționale de prevenție și diagnostic precoce a BC înseamnă timp, resurse umane și costuri. În ce măsură se pot derula în anii următori?

În ultimii doi ani programele de prevenție și diagnostic precoce ale bolilor cardiovasculare nu prea s-au desfășurat. Există totuși acțiuni care au continuat să îndemne populația la adoptarea unei atitudini preventive. Chiar și recomandarea de a evita “excesul de sare, zahăr și grăsimi”, alcool sau de desfășurare a unei activități fizice au fost de ajutor unei populații forțate de împrejurări să urmărească mai mult timp programele televiziunii naționale.

Deși în ultimul an au fost reluate atât onsite cât și online manifestări de prevenire a bolilor cardiovasculare, de promovare a activității fizice, ele nu reprezintă mai mult de 20% din cele aplicate înainte de pandemie; situația este similară și în alte țări.

Depistarea precoce a bolilor cardiovasculare a suferit chiar mai mult decât prevenția primară, atât din cauza unităților sanitare, cât și a populației. Mare parte dintre resurse au fost alocate, și nu se putea proceda altfel, luptei anticovid. În același timp, deși într-un procent însemnat medicii și cadrele sanitare erau “la datorie”, bolnavii cu simptome tipice pentru suferințe cardiovasculare severe preferau să rămână la domiciliu de frica unui dușman nevăzut, în loc să ceară ajutor în lupta cu un dușman care deja îi “ataca” sau care chiar a condus la deces.

Depistarea precoce a bolilor cardiovasculare a fost stopată în această perioadă, iar activitatea clinică a fost mult modificată și mai puțin eficientă. Teama contactului fizic direct a scăzut calitatea actului medical. Situația este pe cale să se schimbe radical și revenim treptat la niște obiceiuri vechi și cu rezultate foarte bune, și în primul rând la a asculta bolnavul față în față și a-l examina clinic, nu doar paraclinic.

În perioada COVID s-a dezvoltat substanțial telemedicina. Chiar dacă medicii și cadrele medicale au fost asaltați, comunicarea la distanță a dovedit că telemedicina poate da rezultate atât în diagnosticarea cazurilor acute, dar mai ales în urmărirea bolnavilor cronici. Tendința va continua fără îndoială în viitor și va contribui la o mai bună supraveghere clinică a bolnavilor, dar și la depistarea precoce a bolilor cardiovasculare, pentru că telemedicina folosește device-uri intrate deja în viața cotidiană care vor depista din timp frecvențe cardiace înalte, tulburări de ritm, creșteri tensionale etc.

Diagnosticul precoce e o problemă mult discutată atât din punct de vedere al beneficiului, dar și al costurilor ridicate. Ne aflăm între Scila și Caribda. Pe de o parte, dacă folosim metode simple s-ar putea ca boala în stadiul subclinic să rămână nedepistată, iar dacă folosim mijloace de înaltă acuratețe ne vom “izbi” de lipsa de specialiști și de lipsa resurselor financiare. În plus, dintre bolnavi depistați în stadiul subclinic un procent semnificativ nu vor atinge orizontul clinic în câteva decade. În schimb, afirmarea existenței stadiului subclinic al bolii ar putea stresa o populație încă sănătoasă, scăzându-i semnificativ calitatea vieții.

Trebuie să se caute mijloace simple care să sugereze că de fapt există riscul de a dezvolta boala cardiovasculară asimptomatică sau oligosimptomatică, iar tratamentul în această perioadă “blândă” a bolii ar putea să ofere multe satisfacții atât medicului, cât și bolnavilor.

 

În țara noastră sunt disponibile metodele ecocardiografice tradiționale și moderne  de investigare a bolilor cardiovasculare. Care sunt cele mai eficiente metode de diagnosticare precoce?

Într-adevăr, ecografia și ecocardiografia sunt disponibile peste tot în țara noastră. Însă metodele ecocardiografice nu aduc o contribuție substanțială la depistarea stadiului subclinic al bolii. Există câteva excepții în sensul că depistarea unor plăci aterosclerotice la nivelul arterelor mari sugerează un risc crescut al aterosclerozei subclinice. În afara acestor elemente o ecocardiografie normală nu garantează absența bolii cardiovasculare în următorii ani.

Există metode cum ar fi scorul de calciu coronarian, indicele gleznă-braț, care pot prevedea cu mai mare exactitate boli cardiovasculare clinic manifeste; dar indicele gleznă-braț are utilitate limitată la un anumit segment de populație și vârstă, iar scorul de calciu coronarian nu e disponibil peste tot.

 

Uneori afecțiunile cardiovasculare pot fi greu de diagnosticat, deși pacientul este supus periodic examenelor. Un exemplu este cazul fotbalistul danez Eriksen, de la CM de fotbal. Ce puteți spune despre afecțiunile cardiovasculare “oculte”?

E un caz tragic, deși cu sfârșit fericit. Peste tot în lume, atât la sportivii de performanță cât și în populație, apar morți subite, iar bolile cardiovasculare sunt cele care le aduc în atenția publică.

Nu putem “screena” întreaga populație a mapamondului, nu putem realiza screening cardiovascular aprofundat nici la întreaga populație de sportivi de performanță. De exemplu, în SUA, până de curând, sportivii de performanță erau supuși doar unui screening clinic, pe când screeningul electrocardiografic se aplică de multă vreme în Europa. Deși se discută despre posibilitatea introducerii și a ecocardiografiei ca metodă de screening, până la luarea unor decizii finale anamneza, depistarea cazurilor de morți subite în familia sportivului, un examen clinic riguros și electrocardiografia sunt trepiedul unei scăderi semnificative a riscului cardiovascular și a morților subite.

Nu știm viitorul; poate vom putea face o tipizare genetică a fiecărui nou-născut determinându-i riscul de a dezvolta pe parcursul vieții, cu sau fără efort fizic, o anumită boală, respectiv o anumită boală cardiovasculară, pentru a depista riscul morții subite și a o preveni.

Deocamdată trebuie să efectuăm și screeningul persoanelor la risc, dar să acceptăm și imprevizibilul care, vrem nu vrem, face parte din viața noastră.

 

Conform cu European Heart Health Charter-EHHC, programele de prevenţie cardiovasculară sunt cel mai important mijloc de combatere a decesului prematur și a suferinței prin boli cardiovasculare. Cum ar trebui să arate Strategia de promovare a sănătăţii cardiovasculare post pandemie?

Dacă ne referim la principala afecțiune cardiovasculară degenerativă, ateroscleroza, reprezintă un proces întâlnit de la o anumită vârstă la peste 80-90% din populație. Gradul în care devine clinic manifestă prin sindroame coronariene acute etc. e cel mai important lucru, și cum nu avem un tratament sau vaccin care să prevină sau să “dizolve” plăcile aterosclerotice trebuie să recurgem la depistarea și tratarea acelor împrejurări clinice denumite factori de risc, care singure, dar mai ales asociate, cresc semnificativ numărul cazurilor de boală cardiovasculară și consecințele lor. Dezvoltarea unor obiceiuri de viață sănătoase în copilărie și adolescență referitor la alimentație, activitatea fizică, neînceperea sau abandonarea fumatului și depistarea hipertensiunii arteriale, dislipidemiei sau a diabetului zaharat e cheia de boltă a unei prevenții cardiovasculare eficiente. Strategia de promovare a sănătății cardiovasculare e simplă, dar trebuie aplicată precoce, persuasiv și continuu, și este nevoie de intervenția combinată a statului, instituțiilor de sănătate publică și a medicinei primare.

Sunt convins că rezultatele acestui screening – “Totul pentru inima ta” – transformate într-un program bine structurat, vor putea în sfârșit să conducă la scăderea substanțială a riscului cardiovascular al românilor.

 

Țările din nordul Europei și alte țări din UE au reușit reducerea incidenței bolilor cardiovasculare. Care ar fi măsurile care ar conduce la asimilarea prevenției?

Anterior în aceste țări prevalența (și mortalitatea) afecțiunilor cardiovasculare era extrem de ridicată, încât aceste țări au fost “silite” să aplice măsuri drastice de prevenție.

Cheia succesului este, repet, un program de prevenție bine structurat, promovare intensivă, asiduă și permanentă a acestuia și o intervenție substanțială a statului care să conducă la limitarea unor factori de risc nocivi (fumatul) sau să promoveze prin investiții, uneori costisitoare, factorii de protecție cardiovasculară – alimentația sănătoasă, posibilitatea desfășurării de către fiecare cetățean a unei activități fizice etc.

 

Sunteți un mare iubitor de literatură și mai ales de poezie. Ați publicat 11 volume de poezie în ultimii 9 ani. De unde a venit pasiunea? Care este legătura între poezie și pacient?

Nu știu dacă sunt un mare iubitor de literatură dar iubesc lectura și poezia. În familia mea mai toți au fost dascăli, încât în copilărie și adolescență am trăit într-o atmosferă culturală stimulativă. Referitor la volumele de poezie, trebuie să spun că sunt un caz particular pentru că, cu excepția a 30 de poezii pe care le-am scris în studenție, pasiunea pentru scris a apărut târziu, după 66 de ani – o surpriză chiar pentru mine. Nu am crezut niciodată în inspirație, dar apariția într-un anumit moment al vieții mele a necesității de a pune niște gânduri, niște sentimente pe hârtie, sentimente care eventual să fie împărtășite și de alții, a venit “ca un trăsnet pe un cer senin” și mi-a schimbat viața. Desigur, am continuat și activitatea medicală și de publicistică medicală, dar am adăugat, ca o prezență constantă în viața mea, actul poetic.

Nu știu dacă poeziile din cele 11 volume publicate sunt bune sau nu. S-ar putea să fie bune pentru că după numai trei ani de la apariția primului volum am fost acceptat ca membru în Uniunea Scriitorilor. S-ar putea să fie mai puțin valoroase pentru că nu folosesc cele mai noi tehnici poetice, iar versurile mele se apropie mai mult de poezia clasică decât de tehnica modernă a scriiturii poetice.

De fapt, orice poezie e un “catharsis”, o exteriorizare a sentimentelor și conflictelor tale interioare, pe care le pui la dispoziția tuturor în speranța că le vor plăcea sau că îi vor ajuta.

Aici din nou o surpriză – deși am fost întotdeauna considerat un doctor optimist și tonic, poeziile mele sunt triste, probabil datorită unei structuri interioare particulare. Un cunoscut, istoric literar, de altfel, și prieten, care astăzi nu mai este, obișnuia să glumească spunând că pe lângă mine Bacovia era un optimist, păstrând desigur distanța din punct de vedere al valorii poetice.

Nu știu dacă e o legătură între poezie și pacienți. Medicina nu este poetică, ea este compasivă, exactă și trebuie să fie eficientă. Am avut foarte mulți pacienți scriitori și foarte mulți mi-au fost și prieteni. Am avut și pacienți care scriau poezie neprofesională, dar nu știu dacă aceasta i-a ajutat sau nu să treacă peste momentele dificile ale vieții, inclusiv boala.

 

Ce mesaj în versuri ați transmite colegilor dvs.?

Pot să vă ofer, parafrazându-l pe Topârceanu, un catren fără mare valoare poetică ca sfârșit al acestei discuții despre bolile cardiovasculare și viață, în spiritul acestei epoci zbuciumate:

Dup-atât covid și mască,

Iar se-arată fețele,

A venit și primăvara,

Să-ncălzească suflete.

About Author

Grigore Iuga

Comments are closed.