Medicina în specialitatea de recuperare a progresat în ultimii ani în special în domeniul tehnologiilor asistive, domeniu în care și specialiștii români aduc contribuții. Despre aceste dezvoltări și cercetări, dar și despre specificul medicinei de recuperare, care presupune un consum susținut de resurse, pe termen lung, am discutat cu Prof. Dr. Gelu Onose, Șeful Disciplinei de Medicină Fizică și de Recuperare a UMF “Carol Davila” și al Clinicii de Recuperare neuromusculară a Spitalului Clinic de Urgență “Bagdasar-Arseni” din Bucureşti.
Unde se află pacientul care are nevoie de recuperare, între neurologie și medicina de recuperare?! Există o dispută legat de pacientul post avc, de exemplu? Cum vedeți lucrurile?!
N-aș spune că e o luptă contondentă, deoarece atât în neurologie cât și în medicina de recuperare care se preocupă de recuperarea neurologică, există atât suficientă cunoaștere teoretică cât și experiență clinică, astfel încât să se fi ajuns deja la o modalitate de colaborare și înțelegere a unor etape firești în dinamica abordării complexe a unor astfel de pacienți. Avem un protocol de peste 10 ani între Comisia de recuperare și cea de neurologie, conform căreia bolnavul în acut aparține neurologiei. Dar și cazurile subacute, subcronice sau cronice – și aici îl citez pe distinsul neurolog Prof. Dafin Mureșanu cu termenul de “hipercronic”, adică pacienți care nu se stabilizează cu adevărat niciodată, și la un anumit timp de la un eveniment acut, ajunși la un nivel de stabilitate/ recuperare funcțională, pot face o criză comițială, de exemplu, care sigur că e de domeniul neurologiei.
Și la terapie intensivă, și la neurologie, și la ortopedie, pot fi normate cadre pentru kinetoterapie, pentru a face elemente minime de mobilizare a pacientului, până la limita de a nu-l decompensa… Mișcarea pasivă a membrelor inferioare stimulează circulația și troficitatea tisulară, menține elasticitatea articulară și sunt studii recent confirmate care arată că senzația tactilă, atingerea și mai ales mișcarea, pasivă și cu atât mai mult activă, precum și stimularea electrică adecvată parametrial, stimulează ariile motorii corticale.
Pe de altă parte, programele efective de kinetoterapie vizează post acutul, fie și timpuriu, adică la 10 – 14 zile de la evenimentul supraacut, când bolnavul este cât de cât stabilizat neurologic. În principiu se presupune că elementele lezionale evoluează ca injurii primare și respectiv secundare, în primele secunde/ minute, ore, mai ales după 72 de ore începând să apară fenomene reacționale mixte, inclusiv benefice: un anumit tip de neuroprotecție tardivă și mai ales neuroplasticitatea – evenimente secundare care evoluează în săptămâni, luni, eventual ani.
Nu ar trebui să existe o dispută, fiecare domeniu își are nișa lui.
În recuperare nișa este foarte extinsă și ca paletă, și ca timp.
Noi acoperim o paletă foarte largă de afecțiuni. De aici și o anumită temere, din partea colegilor, de fragmentare a specialității, fragmentare cu care n-o să fiu niciodată de acord. Recuperarea este un domeniu extrem de vast, de la patologie neurologică la ortopedică, cardiologică, geriatrică, respiratorie, uneori afectări psihiatrice și, nu în ultimul rând, cu intervenții predominant terapeutice pentru diferite dezechilibre endocrino-metabolice. Paleta e foarte largă, însă presupune și principii de abordare specifică etapizată a pacientului, care sunt apanajul specialității noastre.
Pot exista elemente de nișă sau care țin de particularitățile patologiei asistate și care pot da o amprentă mai consistentă într-un anumit context/ nivel de profilare într-o unitate clinică. Eu, bunăoară, conduc această secție clinică ce se numește “de Recuperare neuromusculară”, pentru că accentul predominant este pus pe recuperarea post neurochirurgicală și neurologică, dar în Spitalul “Bagdasar Arseni” – unitate multi-specialitate de urgență – avem și pacienți non neurologici, de exemplu cu patologie cardiovasculară, și chiar derulăm un proiect european împreună cu Clinica de cardiologie, noi contribuind la aspectele de recuperare în insuficiența cardiacă.
Specialitatea noastră este vastă, complexă, transversală: nu se axează pe patologia unui anumit organ sau sistem, ci pe identificarea – prin evaluare standardizată, cuantificată pe bază de grile și scale de evaluare clinico-funcțională sau/și parametri paraclinici – de obiective terapeutico-recuperatorii la un caz clinic dat. De departe patologia cea mai gravă face obiectul neurorecuperării, pentru că nu avem încă nici o moleculă care să vindece sistemul nervos central. Asistarea unei astfel de patologii, cu risc vital și uriaș potențial invalidant, reprezintă piatra de încercare, vârful de competență și profesionalism în specialitate, dar nu înseamnă că o desprindem de restul specialității de recuperare.
Să ne referim și la numărul de pacienți, în creștere. Mă refer și la faptul că nu există spitale de termen lung. Prima urgență se mai acoperă.
E-adevărat, și mai e ceva. Urgența creează o presiune psihologică și socială justificată, și s-au făcut investiții. Însă să nu intrăm într-o paradigmă în care, așa cum spunea un distins profesor de neurofiziologie, ajungem să avem “veterani ai medicinei contemporane”. Medicina a progresat în urgență prin tehnologizare, miniaturizare, ghiduri, protocoale și proceduri foarte precise. Medicina a ajuns să salveze vieți în condiții critice, oameni care înainte nu supraviețuiau, dar nu a descoperit încă niciun medicament care să crească la loc o mână sau să vindece leziunile sistemului nervos central. Astfel, medicina se confruntă în subacut, subcronic, cronic, uneori pe viață, cu oameni care au permanentă nevoie de îngrijire și recuperare, ceea ce înseamnă o imensă presiune umană și psihologică, dar și economică, pentru pacient, familie și societate.
Adăugăm procesul de îmbătrânire demografică, în ritm alert, deci o populație caracterizată inclusiv prin polipatologie. În Capitală avem 6 mari spitale de urgență, dar un singur spital de cronici: “Sf. Luca”. Iar piramida de patologie este inversă, cel puțin din punct de vedere al frecvenței. Pe de altă parte, sunt bolnavii hipercronici, care după un traumatism cerebral, AVC sau infarct miocardic cu stop cardiorespirator neresuscitat în cca. 5 minute, rămân în stare vegetativă. Mai ales la oamenii mai tineri există în proporție de aproximativ 20% (chiar optimist, după unele aprecieri, până la 50%) șansa să se trezească. Dar aceasta nu se întâmplă într-o lună sau două. La noi, durata de internare este de o lună. Înțeleg și constrângerile financiare ale sistemului de asigurări de sănătate, dar nu există centre pentru termen lung. Am scris despre asta încă de acum 13 ani. Presupune finanțare, iar finanțarea la noi este ceva mai mult de jumătate din media europeană. Franța, Suedia dau câte 11-11,3% din PIB – PIB-ul lor! – și noi dăm 5,2% din PIB-ul nostru. Înțeleg că subfinanțarea cronică vine din istorie și observ că în ultimii ani – inclusiv în 2020, caracterizat de lupta împotriva pandemiei de COVID-19 – s-au făcut creșteri importante, ajungerea la nivelul mediei europene fiind – ca de altfel pentru mulți alți parametri economico-sociali – o prioritate.
Cum ați vedea la noi sistemul de recuperare? Câte spitale de cronici, cât ar trebui să fie internarea?
Noi am propus să existe inter-secții sau inter-compartimente – în principal recuperare/ neurologie/ terapie intensivă, ca și normare de personal – pentru că astfel de bolnavi oricând se pot agrava, și o intervenție foarte rapidă la ATI face diferența între viață și moarte. Trebuie să fie, deci, în imediata vecinătate a unor unități care pot asigura terapie intensivă.
Până la construirea unor mari spitale finanțarea ar trebui folosită mai ales pe modernizarea celor existente.
Resursa umană este de foarte bună calitate, oricât se încearcă demonizarea. Pun o întrebare retorică: Dacă atât de rău stă medicina – pentru că doctorii sunt întotdeauna de vină – cum de sunt atât de buni în Occident?!
Cred că România are un potențial enorm în ceea ce privește sistemul sanitar, cu condiția să susținem raportarea la standardele europene, inclusiv cu finanțare corespunzătoare. Apariția unui număr consistent de unități sanitare cu performanțe de nivel european ar permite României să redevină o destinație importantă pe harta lumii în privința sano-turismului/ turismului medical (așa cum a fost, în domeniul turismului balneo-geriatric, în anii ’70), generându-se și o importantă sursă de prestigiu internațional, și de aport valutar.
Care sunt progresele făcute în recuperare… Ce se poate face azi comparativ cu acum 20-30 de ani?
Când se va descoperi molecula miraculoasă pentru vindecarea sistemului nervos central s-ar putea ca noi, cei din recuperare, să ajungem șomeri. Din păcate, suntem foarte departe. Pe acest fond și pe cel al faptului că medicina regenerativă – terapia cu celule stem, ingineria tisulară, inclusiv implicarea tehnologiei de imprimare 3 D în domeniu – nu a reușit să facă trecerea decisivă din laborator în clinică (din păcate celula stem e un drum care nu a confirmat la nivelul sperat), recuperarea este o alternativă, producând ameliorare.
Avem aici dezvoltarea tehnologiilor/ dispozitivelor asistive avansate, care combină în principal elementele de electronică, mecanică și informatică – deci mecatronică – sub formă de dispozitive robotice. Din acest punct de vedere am o activitate editorială importantă și vizibilitate internațională. Aceste dezvoltări tehnologice au reprezentat progrese importante pentru autonomia și calitatea vieții, pentru că un dispozitiv robotizat poate ajuta un individ să își depășească condiția de dependență față de un fotoliu rulant. Suntem la început, sunt prohibitive ca preț și nu au suficiente elemente de securitate. Progresul în această direcție înseamnă creșterea performanței softului, creșterea capacității de senzoristică și interacțiunea om-mașină și miniaturizarea. Aceste lucruri merg mai repede decât elementul biologic terapeutic. Sunt dispozitive care permit unei persoane cu o mână paralizată să o miște, folosind eventual, adițional, culegeri de potențiale motorii voluntare cerebrale. Aceste dispozitive pot crește calitatea vieții.
Din punct de vedere al contribuțiilor strict pe aspectul recuperator, aici menționăm – pentru că elementul esențial în recuperare e reactivitatea biologică față de un input, cu limite și constrângeri funcție de fondul lezional de la care se pleacă și de felul în care evoluează așa-zisele leziuni secundare (în care sunt amestecate elemente bune, favorabile, de regenerare, cu altele de degradare tisulară) – și creșterea motivației și a timpului petrecut în demers recuperator prin elemente de realitate augmentată: așa-zisele jocuri serioase pe calculator, și cu elemente de realitate virtuală.
Aceste progrese determină o mai mare cooperare a indivizilor în recuperare și mai ales, din experiența bibliografică pe care o am, ajută foarte mult, prin componenta asistivă, în a compensa funcții încă nerecuperate și a grăbi revenirea la o calitate a vieții mai bună.
Dați-ne niște elemente concrete – ce se poate face?
Există interacția, biofeedback-ul dintre ceea ce vezi – spre exemplu apariția unui avatar – și manipularea de la nivel periferic, care îți arată, în funcție de acuratețea mișcării, atingerea unor obiective de pe ecran, fie unele obiecte pe care le muți, fie manipularea la distanță a unor procese, succesiuni de mișcări, care înseamnă până la urmă îmbunătățirea capacității cognitive până la teleprezență, imersivă, în spațiul virtual. Pe de altă parte sunt dispozitivele ortetice de tip robotizat ce permit indivizilor paralizați, în special la trenul inferior, să nu mai depindă de fotoliul rulant cel puțin pentru distanțe foarte scurte, deplasându-se cu ajutorul unui cadru tetrapodal, fie în două cârje, mișcarea fiind realizată de mici motoare montate la membrele inferioare, dar în condițiile unor interacții senzoristice cu mișcarea pasivă a individului și respectiv cu tegumentele acestuia, respectiv de echilibru, susținere antigravitațională și asistare protectivă pentru circulația de întoarcere încă de ameliorat.
Nu există încă un costum robotic care să fie suficient și nici nu-i atât de miniaturizat încât să-l porți subvestimentar. Sunt demersuri asistive avansate de a ridica oamenii din fotoliul rulant, pentru că – vă spun din experiență – nicăieri în lume nu va fi suficientă adaptare a mediului ambiental pentru fotoliul rulant.
În domeniul realității virtuale sunt și elemente care arată stimularea procesului de neuroplasticitate, în privința, de exemplu, a capacității de concentrare pentru realizarea unor “task oriented movements”, mișcări funcționale. Există studii care arată valoarea realității augmentate/ virtuale inclusiv ca și comutare a capacității de percepție a durerii.
Mulți pacienți, pe lângă limitele fizice, au dificultăți foarte mari de a și le accepta. Tind a se raporta mereu la persoana care au fost, creând iluzia recuperării totale, ceea ce îi ține uneori pe loc. Ajută să facă terapie sau nu?
De la caz la caz. La momentul în care apare paralizia – dacă e de cauză cerebrală – tulburările de nivel cognitiv uneori protejează pacientul, pentru că el nu-și realizează drama. După ce crește capacitatea cognitivă crește și depresia, pentru că pacientul își contemplă tragedia. Aici intervine empatia medicului, capacitatea de a manageria drama individului, diplomația și tactul. Pe de-o parte, bolnavului nu trebuie să îi vinzi iluzii false, dar nici nu poți să-i spui tranșant anumite lucruri devastatoare privind prognosticul. A propos de normare – în Occident, numărul pacienților pe cap de medic e mult mai mic. Când ai 20 de bolnavi gravi, ziua tot 24 de ore are. Până la urmă ține și de profilul individului – eu personal nu am simțit nevoia de consiliere psihologică, dar poate că e un caz. Când bolnavii sunt debusolați, uneori o intervenție psihologică poate fi binevenită. Uneori există o respingere din partea pacienților – și asta trebuie acceptat.
Să vorbim și de activitatea științifică. Ați luat mai multe premii, de aici și vizibilitatea Dvs internațională, și o medalie de aur la Salonul de inventică de la Geneva, în 2008.
Am fost de la început umăr la umăr cu cei din patria roboticii, japonezii, pentru realizarea primelor modele de exoschelet robotizat pentru pacienții paralizați la membrele inferioare. Conceptul a fost de mare noutate și revoluționar la vremea respectivă și am obținut în 2008 medalia de aur la Salonul pentru inventică de la Geneva. După care a venit criza economică și la noi primul sector de unde s-a redus finanțarea a fost cercetarea științifică, în vreme ce state ca SUA, Germania, Japonia consideră, ca motor al ieșirii din criză, investiția în cercetare. Ei au continuat să progreseze și au ajuns să aibă un produs pe piață – încă imperfect – iar noi am rămas la stadiul respectiv pentru că nu sunt fonduri. Ne-am oprit la nivelul unui concept și al unui prototip care necesită încă foarte multe testări și care stă și așteaptă.
E un proiect încă viabil, dar fără finanțare…
Da, dar între timp Institutul de cercetare pentru tehnologia construcțiilor de mașini și-a redus mult activitatea, inginerii noștri de excepție ies la pensie și trenurile se pierd.
De ce spuneți că nu e perfect?
Deocamdată cei care-l poartă au nevoie de cadru sau de două cârje, și distanța este limitată. Se pune și problema toleranței pielii față de structura încă relativ rigidă și a compensării circulației de întoarcere, la care – fără să mă laud – până acum numai noi ne-am gândit. Este un sistem de pompaj care să suplinească “pompa” musculară – omul când merge contractă și relaxează mușchii de la membrele inferioare și propulsează antigravitațional coloana de sânge venos astfel încât se întoarce spre cord. Bolnavul paralizat nu are așa ceva, dacă îl ridici în picioare în două ore i se umflă picioarele butuc. Mai ales dacă e mai corpolent – pe structuri articulare denervate uzura de cartilaj e foarte mare – trebuie să îi compensezi parțial greutatea cu componente care să îl susțină, dar nici să nu îi producă escare.
Ce aveți acum în lucru?
Am predat în februarie, la invitația unei foarte prestigioase edituri internaționale, un capitol despre dispozitivele robotice avansate de asistare, care sper să apară în această perioadă. Este un volum privind stimularea funcțiilor cerebrale, iar capitolul despre dispozitivele avansate de tip ortetic am fost onorat să fiu invitat să-l scriu, împreună cu colegi, fiind totodată, editor coordonator al respectivului capitol.
Suntem într-un proiect european, împreună cu Clinica de Cardiologie a spitalului, pentru telemedicină pentru realizarea unui avatar vizualizabil și la domiciliul pacientului, un fel de substitut al kinetoterapeutului, adaptat în funcție de parametri cardio-funcționali ai pacientului, de senzoristică. Pacientul cu insuficiență cardiacă este monitorizat, avatarul respectiv primește wireless datele de monitorizare și îi dozează antrenamentul fizic adecvat, indicat de medicii în funcție de realitatea parametrială constatată. Suntem în consorțiu cu Spania, Italia și Danemarca. Chiar înainte de declanșarea pandemiei am avut o întâlnire a întregului consorțiu la Băneasa. Proiectul are ca termen de finalizare 2 ani de acum încolo. Avatarul respectiv ar trebui să angajeze un minim dialog. Să vedem cum vom integra toate aceste lucruri în limbaj digital, aici este problema.
Ce rol are medicul de familie în recuperare?
Rețeaua noastră s-a mai diminuat și stațiunile balneare nu mai sunt ce-au fost. Au rămas unele unități – Felix, Techirghiol și nu numai – foarte competitive. Sunt însă și situații precum Herculane – o rană deschisă pentru orice om din specialitatea mea. Pentru că nu peste tot există acces la un medic de recuperare, am fost de acord ca biletul de trimitere și recomandarea de cură balneară s-o poată face și medicul de familie. Există ghid și volum de indicații și contraindicații agreat de MS, pentru că trimiterea la o cură balneară este de importanța unei rețete.
Totodată, încă din perioada de debut a pandemiei, am lucrat, în cadrul unui grup de reflecție, la solicitarea Administrației Prezidențiale, la elaborarea documentului intitulat ”Strategie de Dezvoltare a domeniului medico-balnear în contextul epidemiologic existent și respectiv postpandemic, COVID-19”.
