Deși votate de politicieni prin asumarea unor Directive Europene, screeningurile pentru cancerele de col uterin, sân și colon au rămas în mare parte pe hârtie. Dacă pentru primele două s-a mai făcut câte ceva, pentru cancerul de colon nu s-a făcut mai nimic.
Prof. Marcel Tanțău, gastroenterolog, renumit specialist în endoscopie digestivă, vorbește despre cauze, stil de viață, mortalitate și incidență, care s-a triplat în ultimii 30 de ani, creșteri în fața cărora suntem înarmați cu designul perfect al screeningului. Din păcate, doar pe hârtie.
Ce puteți să ne spuneți despre incidența și mortalitatea cancerului colorectal? Unde suntem față de vestul Europei?
România e o țară europeană, cu o incidență a cancerului colorectal care a prins din urmă, în 27 de ani, cancerul colorectal european. În 1989 incidența era mică, 12 la suta de mii de locuitori, în 2007 cifrele Institutului de Oncologie din Cluj arătau o dublare. Probabil că acum suntem la o triplare, ceea ce pune problema diagnosticului și tratamentului.
Din punct de vedere al diagnosticului lucrurile sunt destul de clare, nu trebuie să inventăm roata în România, și ajungem astfel la Programul național de screening colorectal.
Noțiunea de screening nu e o noțiune neapărat medicală, ci de politică economică. Noi, medicii, observăm patologia, vedem o creștere și o incidență foarte mare, știm și putem să o diagnosticăm eficient, și atunci, pe datele științifice pe care le avem, explicăm politicienilor că dacă controlăm toată populația la un anumit risc, cu un buget oarecare – pentru că trebuie să facem anumite proceduri – atunci diagnosticăm un număr de cazuri incipiente, care costă un buget mult mai mic decât dacă am trata populația pe care nu am controlat-o.
Cazurile de cancer care vor veni tardiv vor avea o mortalitate, în primul rând, acei oameni vor deceda pentru că tratamentul fazei avansate este mult mai puțin eficient și cu costuri mult mai mari.
Cât este mortalitatea acum?
N-aș putea să vă spun o cifră exactă, dar e undeva pe locul doi sau trei ca mortalitate de cancer, după cancerul pulmonar, care este foarte aproape – ca și număr de cazuri noi care duc la deces. Populația la risc e cea peste 50 de ani. Riscul e undeva la 5 – 7%, deci unul din 20, cel puțin. Vedem un proiect național organizat, în care toată populația de peste 50 de ani ar trebui să primească de la medicul de familie o scrisoare în care să i se spună că are un risc crescut de cancer colorectal și îi invităm pe oameni să își facă niște teste care să ducă la depistarea precoce. Le spunem că putem trata precoce cancerul de colon, că făcând acest screening vom reduce incidența semnificativ și vor putea avea o pensionare liniștită.
Din punct de vedere al legislației, am adoptat Directiva Europeană care spune pentru ce cancere trebuie să facem screening – cancerul de col, mamar și cancerul de colon. Politicienii români au votat și acest screening, că e oportun și că trebuie să-l facem. Din punct de vedere declarativ stăm foarte bine.
Din punct de vedere de fond, al organizării acestui screening, aici avem mai multe probleme. O dată, cineva trebuie să coordoneze, și acesta e Ministerul Sănătății, nu Casa, care se ocupa de tratamentul oamenilor bolnavi. Noi, medicii, am început să facem programul, au fost și fonduri europene, instructaje… România nu va putea să facă un screening organizat decât printr-o metodă de examinare a sângerărilor oculte, mai întâi. De fapt, noi căutăm leziunile prin care se dezvoltă cancerul de colon, polipii de colon. Dacă stau peste 10 ani încep să crească și cam 10% dintre ei se transformă în cancer. Dacă găsim polipi, și găsim cam la 20 – 25% dintre cei de peste 50 de ani, dacă reușim să îi scoatem de pe lista de a face cancer colonic incidența va scădea semnificativ. Toate datele arată acest lucru.
Deci nu merge toată lumea la colonoscopie.
Nu se poate. România are un anumit nivel economic de dezvoltare, nu poate sub nicio formă să facă direct colonoscopie, deși se face în Anglia, în Polonia, Cehia, Franța. Prin testele cu sângerări oculte vom selecționa o parte dintre viitorii pacienți cu polipi pentru colonoscopie. Nu avem capacitatea de a face direct colonoscopii la toată populația de peste 50 de ani.
Apoi, colonoscopia trebuie să aibă o anumită calitate, programul de screening ar avea și rolul de a verifica calitatea, rambursarea după screening se va face doar după un audit. Și aici este o problemă în România – multă lume face colonoscopie, dar puțină o face de calitate. Apoi, cei care fac colonoscopie, dat fiind că vor găsi polipi la aproximativ o cincime dintre pacienți, trebuie să poată face și polipectomie.
În momentul de față câți ar corespunde?
Societatea Română de Endoscopie își propune să facă un audit, sunt zone mari unde abia de se face colonoscopie, dar să mai vorbim de calitate. Probabil că acest program îl vom porni unde e cât de cât infrastructură. Deși s-au făcut investiții mari în ultimii ani, totuși avem un retard vizibil. Dacă vreți o comparație bună, nici Ungaria nu are program de screening organizat național. Polonia și Cehia, Slovenia, Croația au început să vadă această problemă reală.
Noi am făcut un studiu pe colonoscopiile pe care le-am făcut, a fost și publicat, și în ultimii 20 de ani a-nceput să crească numărul de polipi pe partea dreaptă a colonului, dificil de accesat, aici se grupează 30 – 40% din polipii colonici.
Un alt lucru important e că programul de screening trebuie să se facă în afara orelor de program, pentru că nu putem să-i dăm la o parte pe pacienții simptomatici. Totuși, dacă i-am alertat prin testul pozitiv de sângerare ocultă nu putem să îl programăm peste 6 luni. În unele țări este chiar interzis să se facă în timpul orelor de program normal, pentru că este plătit suplimentar. În multe țări este chiar recomandat să se facă în centrele private, care pot fi auditate corect și verificate, se știu tarifele… Pentru spitalele mari, care lucrează acum din greu pentru a face endoscopiile pentru pacienții reali, va fi foarte greu să se organizeze peste program pentru screening.
Screeningul oportunistic ce vă arată la momentul de față, ce concluzii ar fi?
Că avem o incidență în creștere și găsim, mai ales la bărbați, la unul din patru, polipi. Îi punem într-un program de urmărire și repetăm investigația la doi, trei ani. Eu am pacienți cu 20 – 30 de ani de urmărire care se îndreaptă spre o vârstă frumoasă și n-au mai făcut cancer de colon.
Normal ar fi ca prin medicii de familie să trimitem scrisori întregii populații de peste 50 de ani și să le trimitem teste de sângerare ocultă în mod gratuit. Și să-i rugăm să returneze testul medicului de familie. Acesta programează pacientul la un centru de screening într-un timp rezonabil. Testul de sângerare ocultă costă 3 – 5 euro, dar vor trebui plătiți și medicii de familie.
Programul de screening, pe hârtie, unde se află? L-ați propus la Ministerul Sănătății?
Nu e numai propus, ci și votat de Parlament, de ani buni. A fost Directivă Europeană și toate cele trei screening-uri, de sân, col uterin și colon sunt votate. Însă n-au fost aplicate pentru că nu au fost bugetate.
Care e diferența în speranța de viață între un diagnostic incipient și tardiv în cancerul de colon?
Enormă. Incipient, rata de supraviețuire la cinci ani e peste 95%, iar diagnosticat avansat este sub 40%. Cancerul de colon este unul dintre cele mai tratabile cancere digestive, chiar și în faza metastazantă. Între 90-95% și 40% este o diferență enormă. Plus suferința oamenilor, plus costurile chimioterapiei, reintervențiile șamd. Din punct de vedere financiar se justifică complet, costurile screeningului sunt net inferioare.
Despre cauze, alimentație, stil de viață, ce ne puteți spune?
Unii spun că cancerul de colon este dat genetic. Nu putem spune, și dovada e că s-a triplat în România, iar genele nu s-au schimbat în 30 de ani. Cancerul colorectal genetic este sub 10%. Aici facem screening pentru că știm antecendentele. Mai există familii cu mai multe cancere în familie, fără o transmitere genetică evidentă, sunt încă vreo 15%. Dar cancerul colorectal real este dat de mediu, de stilul în care trăim. A crescut de trei ori pentru că am început să trăim o viață nesănătoasă. Credem că trăim mai bine, dar ne alimentăm mai prost. Și viețuim mai prost din punct de vedere biologic.
Primul factor de mediu este alimentația. Aici sunt foarte multe teorii, dar în primul și în primul rând este faptul că avem o alimentație hipercalorică continuă. Nu mai există să ne fie foame, tot timpul avem ceva. Uitați-vă în jur, toată lumea e un pic mai plinuță. Unii spun că nu mănâncă dulciuri și grăsimi, dar problema e că mâncăm mai mult decât avem nevoie. Toată lumea, zi de zi, consumă cu 20 – 24% mai multe calorii decât arde în ziua respectivă. De aceste calorii ori se debarasează, reușește să le absoarbă, ori le depozitează. Depozitarea duce la obezitate și la un grad de inflamație exagerată în organism, care crește rata de multiplicare a celulelor, inclusiv ale colonului, ceea ce face ca erorile genetice să se producă. În plus, anumiți aditivi pot avea un caracter direct oncogenic. Cel mai important lucru e că noi, când ne hrănim, uităm – de fapt, acum descoperim – un alt organ care nu-l știam bine, microbiota. Este ecosistemul bacterian cu care conviețuim la nivelul colonului. Un om de 80 kg are aproximativ 2 kg de bacterii. Hrănim în noi acest ecosistem, și cum ne hrănim hipercaloric și cu alimente care ne plac – dulciuri, făinoase – selecționăm o anumită floră bacteriană care va crește în exces.
Și de ce ne deranjează?
Această floră bacteriană în exces modifică totul. În mod normal, această floră bacteriană extrem de diversă ne protejează de toate celelalte bacterii care ne agresează. E ca și cum în fața zidului cetății, colonul, am avea niște populații cu care am făcut niște pacte. Când vin agresorii, ar trebui să treacă întâi de prima barieră. Plus că această microbiotă ne procesează, ne ajută la metabolism, nu este inertă. Și noi îi dăm de mâncare, și ea ne dă înapoi. Dacă cresc anumite șușe bacteriene mai mult, ele însele pot să ne agreseze și să treacă bariera colonului din când în când, să dea un simptom inflamator foarte discret, pericolonic, care crește permeabilitatea peretelui colonului. Mai multe antigene vin în peretele colonului, acestea generează un grad de inflamație, sistemul nostru imun începe să producă citokine care să lupte și să le neutralizeze, iar sindromul inflamator face colonocitul să înceapă să se replice mai rapid, să moară mai repede, și să apară mutații genetice mai rapid. Bacteriile acelea produc anumiți compuși care sunt oncogenici. Nu neapărat că ne fac mutații genetice, dar – ceea ce se știe în momentul de față – pot să inactiveze anumite gene. Gena n-are nimic, dar excesul de anumiți produși bacterieni pot să inactiveze genele noastre, în special genele care verifică replicarea ADN-ului, și apar mutații mai repede. Este calea alternativă de oncogeneză, urmare a factorilor de mediu, care tot mai mult se validează.
Deci până la urmă recomandați să avem perioade de pauză – două, trei, cinci mese pe zi?
Nu recomand decât “mens sana in corpore sano” – chibzuința, cumpătarea, să ne mai abținem din când în când, să nu ne săturăm. Și, neapărat, efortul fizic! Crește tranzitul intestinal, are un efect metabolic de ardere a excesului de grăsimi. Apoi, fibrele sunt esențiale. Cresc anumite bacterii benefice, care ne protejează, fac să avem scaun tot timpul, absorb toxinele pe ele și ne ajută să le eliminăm. Dar nu trebuie neapărat să le procesăm, ci să le luăm din fructe și legume proaspete, pentru că acestea au și vitamine și tot felul de microelemente care ajută la menținerea sănătății colonului.
Să avem pauze de carne și lactate?
Dacă avem cumpătare și chibzuință și reducem consumul de carne la 3-4, 2-3 zile pe săptămână e ok. Problema e să ne păstrăm o curbă ponderală corectă, conform înălțimii noastre, prin alimentație și efort fizic. În România copiii noștri nu mai au program de sport de masă. În care loc se mai joacă fotbal în spatele blocului? Ceea ce e grav, pentru că obezitatea infantilă este în creștere. Această obezitate infantilă va duce inclusiv la creșterea incidenței cancerului de colon, care va scădea la 45 de ani. Acest exces ponderal la copii nu se va mai corecta decât extrem de greu.
Ce puteți să ne spuneți despre Institutul de gastroenterologie din Cluj-Napoca?
Institutul nostru e unul dintre cele mai dotate din regiune, ba chiar și în Ungaria nu știu dacă e vreunul dotat ca al nostru. Avem patru săli de endoscopie, unde se fac 6- 7.000 de colonoscopii pe an, mare parte simptomatice, dar și oportunistice.
În 24 septembrie organizăm un workshop internațional, cu tradiție, în calendarul anual al manifestărilor europene de endoscopie, cu reprezentanți din toată lumea.
