Ce urmează după un efort investițional de aproape 20 de milioane de euro, finalizat acum câțiva ani la Spitalul Carol Davila prin construcția a două noi corpuri de clădire și renovarea celui vechi? Creșterea adresabilității și condiții bune de tratament pentru pacienți care, în condițiile grele ale medicinei de la noi, capătă valențe de excelență. Despre noile provocări în patologia renală, dar și despre cele ale administrației, în dialog cu prof. Mircea Penescu, managerul Spitalului Clinic “Carol Davila”.
V-ați întors recent de la una dintre cele mai importante manifestări pentru patologia rinichiului, care sunt principalele noutăți?
Am fost recent la Londra, între 28 – 31 mai, la al 52-lea congres al ERA – EDTA (N.red: European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association), care a reunit 8 mii de participanți, fiind unul dintre cele mai mari congrese în acest domeniu. Pot spune că din ce în ce mai mult biologia moleculară își face loc. Sunt linii de cercetare cu culturi de țesuturi, de celule, cu resetarea liniilor de dezvoltare celulară, cu reprogramarea în rinichiul adult a nefrogenezei și corectarea unor vicii, inclusiv a tumorilor renale la copil. Deocamdată sunt doar în stadiu experimental.
Biologia moleculară și patologia renală
Practic cum ajuta biologia moleculară în descifrarea patologiei renale? La ce ne referim?
Pe măsură ce cercetarea evoluează, de la aspectele generale de clinică și analize statistice, se merge la descifrarea mecanismelor intime, întâi biologice și apoi patologice. Există o proiecție în mediul intracelular, există un aport extraordinar al cercetării fundamentale, sunt institute cu experiență pe acest domeniu, sunt specialiști care după 20 – 30 de ani de cercetare încep să dea roade prin creionarea unor linii de evoluție. Se trasează astfel liniile directoare ale medicinei viitorului, atât în zona profilactică – corectarea unor defecte, cât și în zona terapeutică efectivă.
În 2011, după construcția a două noi corpuri și renovarea sediului principal, doreați să faceți un bloc operator performant, să extindeți echipa… Ce s-a întâmplat?
Finalizam, atunci, ample lucrări de construcție a unor noi clădiri atașate vechiului spital și de consolidare și renovare a vechiului spital. Ideea mea a fost întotdeauna o idee integratoare. Am pornit de fapt de la ideea spitalului Pasteur Vallery-Radot, vizitat în mai 1990, care mi s-a părut că este modelul clinic ideal al unui spital clinic de nefrologie. Or Spitalul Clinic Carol Davila e un spital clinic de nefrologie. Gândul meu cel mai stăruitor e de a face un spital care să poată aborda întreaga patologie de organ sub toate aspectele – al monitorizării unor afecțiuni, al tratamentului complex al acestor afecțiuni, parcurgând în cazul nostru toate treptele insuficienței renale, până la terapia substitutivă, hemodializă și dializă peritoneală, și, de ce nu, vârful piramidei, transplantul renal. Sigur, în aceste ultime faze se întrepătrund nefrologia cu chirurgia, pentru că nu se poate face dializă fără abord vascular, dializă peritoneală fără abord peritoneal, pentru că nu putem discuta de tratamentul marilor tulburări endocrine care apar în insuficiența renală cronică fără a ști să facem paratiroidectomii, și astăzi ne apropiem, cu Spitalul Carol Davila, de marile centre de operații din vest în privința acestei operații, având, de asemenea, dotările pentru aceste intervenții, care sunt fie de chirurgie vasculară, fie de chirurgie laparoscopică abdominală, fie de chirurgie endocrinologică, și putem discuta și de chirurgie generală, în ansamblu.
Așadar, pe structura “monospecialitate” s-a grefat o secție de chirurgie cu valențe multiple, foarte versatilă, capabilă de a aborda toate domeniile chirurgicale importante, de la chirurgia de urgență – și complicațiile renalo-cronice sunt frecvente în domeniul chirurgical – până la aceste intervenții specifice de care este mare nevoie în București, fiind slab reprezentată această zonă a chirurgiei.
În momentul de față, Spitalul Carol Davila, prin ambulatoriul de specialitate, își deschide larg porțile către pacienți, care vin adresați prin medicul de familie, medicul specialist sau spontan. Avem un spațiu modern, există laboratoare care fac sute de investigații de precizie, atestată prin ISO, există o farmacie cu peste 230 de medicamente prezente în permanență în farmacie, și dacă cinci medicamente lipsesc intrăm în zona de alarmă. Am ținut foarte mult ca în condițiile foarte grele în care se desfășoară actul medical în România, să păstrăm aici o oază de normalitate, să nu trimitem pacienții să-și cumpere medicamente sau dispozitive sau substanțe din alte părți. Toate acestea costă și a trebuit să fim extrem de riguroși, să ne orientăm spre ceea ce înseamnă normalitate, iar în România capătă chiar conotația de excelență. Din păcate, normalitatea este excepție la noi!
Pe zona de ambulator a crescut adresabilitatea?
Spitalul a avut întotdeauna ambulatoriul integrat, dar ambulatoriul integrat însemna că pacienți spitalului pot reveni oricând la control, iar medicii spitalului pot să vadă acești pacienți. Ambulatoriul în concepția actuală permite și eliberarea de bilete de trimitere pentru internare, permite și dirjarea pe anumite investigații, este creat mecanismul financiar care permite să ruleze această activitate. Înainte era o facilitate, dar doar atât! Acum ambulatoriul este angrenat în mecanismul financiar al spitalului.
Atrageți deci acum și alte zone, nu neapărat zona de monospecialitate.
Da, intr-adevăr! Spitalul Carol Davila a fost întotdeauna un spital plurispecializat. A existat medicină internă, alergologie, în momentul de față există preocupări deosebite pentru diabetologie, și să nu uităm că diabetul furnizează o treime din cazurile de bolnavi renali cronici. Este o epidemie la nivel mondial a acestei boli grave – diabetul zaharat, care ar trebui să îngrijoreze major. Cred că este mai important, în afară de a încerca să găsim diferite remedii pentru a stăpâni boala, să deslușim care sunt cauzele fundamentale ale acestei dublări, în 20 de ani, a incidenței și prevalenței diabetului zaharat pe plan mondial. Sunt zone ale globului în care diabetul aproape s-a dublat în numai 20 de ani. Este o amenințare majoră și are o dinamică înspăimântătoare. Avem în spital medic diabetolog, cu valențe nefrologice și cardiologice. De asemenea, acoperim toată paleta de afecțiuni de medicină internă, avem specialiști de medicină internă, de nefrologie, cu doctorate și specializări diverse. Prin această pregătire pluridisciplinară putem asigura adresabilitatea unei palete largi de afecțiuni. De asemenea, există și medici urologi, nefrourologia fiind o sintagmă care se referă la patologia medicală, respectiv chirurgicală, a aparatului reno-urinar. Nu poți să desparți aceste două patologii, pentru că oamenii nu se împart în pacienți nefrologici, urologici, medicali, chirurgicali, ci sunt pacienți cu un complex de afecțiuni care pot necesita, la un moment dat, asistență chirurgicală, medicală, terapii substitutive, etc.
Dializa, una dintre primele “externalizări”
Care este situația finanțării pe zona de dializă?
În 1974 în Spitalul Carol Davila s-a inițiat primul program de dializă cronică iterativă pentru insuficiență renală cronică, în România. În ‘77 am intrat în acestă echipă ca intern, și am trăit pe viu toată istoria acestei metode, ca pionier al dializei în România. În momentul în care am atins pragul maxim, adică 265 de pacienți hemodializați și până spre 300 dializați peritoneal, centrul a fost EXTERNALIZAT. Lucrul acesta s-a întâmplat în timp ce aveau loc lucrările de construcție a celui mai important centru de hemodializă din România, prin contribuția Primăriei Sectorului 1, apoi a Primăriei Generale a Municipiului București. În momentul în care centrul a fost externalizat, această clădire a rămas fără obiect! Sigur că, intrând în șantier clădirea principală a spitalului, ne-am refugiat în cea nouă și am continuat să lucrăm în condiții de “campanie”, încercând să facem față tuturor exigențelor și tuturor parametrilor și indicatorilor de care nimeni nu ne-a scutit.
Când s-au terminat lucrările am descoperit cu surpriză că nu mai putem face contract cu Casa. Mai precis, ni s-a acordat un număr de 5 pacienți în contract cu Casa. De la 265! Am luptat ani de zile și am reușit să ajungem, acum, la un maxim de 20 de pacienți. Sigur, este o consecință a faptului că între timp centrele private au proliferat exploziv. România ante-revoluționară avea cinci centre de hemodializă în toată țara, iar în momentul de față discutăm de 155 de centre.
Nu e o evoluție firească, aceea de a te apropia de pacient?!
Este o evoluție firească de a recupera deficitul imens care există între România și celelalte țări ale Europei, așa că este îndreptățită această creștere. Sigur că situația Spitalului Carol Davila este particulară, pentru că, cu toată modestia, credem că rămâne nava amiral a nefrologiei românești, fiind “vatra” hemodializei în România. Aici a funcționat și funcționează Fundația Română a Rinichiului, de aici au plecat primii președinți sau vicepreședinți ai Societății Române de Nefrologie, întotdeauna spitalul a fost consistent reprezentat în boardul Societății Române de Nefrologie, aici este redacția revistei Nefrologia, etc.
Sigur că în condițiile în care este singurul spital de nefrolgie din țară, am fi dorit mai mult din punct de vedere al dezvoltării metodei de substituție a funcției renale. Noi suntem însă destinați să inițializăm ședințele de hemodializă, să preluăm pacienții în cea mai “neagră” fază a bolii, aceea pe granița subțire dintre viață și moarte, când numai metode eroice pot opri cursul inexorabil spre exitus. Din păcate, mulți vin la noi în situații depășite clinic, și aplicăm această metodă salvatoare. Corect este să fie monitorizați, pregătiți din timp prin abord vascular, respectiv fistula arterio-venoasă, efectuată cel puțin cu două luni înainte de începerea dializei, astfel încât această trecere de la funcția proprie la funcția substituită prin aparat să se facă lin, fără accidente. Noi facem această inițializare, după care pacienții pleacă în centre ambulatorii. Păstrăm doar un nucleu de cazuri mai deosebite, care au nevoie de asistență specială, și eu zic că rezultatele pe care le obținem aici sunt într-adevăr la nivel de excelență, ținând seama că ne luptăm cu cazuri foarte complicate, de faptul că faza de inițiere e cea mai grea fază a dializei, când apar accidente, incidente și când riscul de mortalitate este mare.
Dializă versus transplant
Dializă sau transplant?!
Recent a avut loc la Palatul Parlamentului, în cadrul Congresului UMF, o sesiune mediată în comun de rectorul Universității, prof. Ioanel Sinescu și de mine. Am vorbit despre tratamentul conservator al insuficienței renale cronice și metodele de substituție, respectiv hemodializă versus dializă peritoneală în boala renală cronică stadiul 5, iar prof. Sinescu despre transplant renal. Într-un fel am refăcut traiectoria unui pacient renal cronic, străbătând treptele ascendente ale insuficienței renale până la necesitatea imperioasă a hemodializei sau dializei peritoneale, și la “supapa” de scăpare din această dependență, transplantul renal. Acest parcurs este simbolic și pentru colaborarea pe care am avut-o cu Clinica de Urologie Fundeni, în special cu prof. Sinescu, încă din zorii profesiei noastre.
Considerați că este nevoie de deschiderea unei noi clinici de transplant în București, dat fiind că se prevede creșterea numărului de donatori?
La o comparație între transplantul de rinichi în România și transplantul de rinichi în Europa surpriza e neplăcută, deoarece constatăm că stăm prost! Nu avem în spatele nostru decât pe Bosnia – Herțegovina. Nu știu dacă asta reprezintă realitatea sau este vorba de o comunicare defectuoasă cu Registrele europene, dar noi așa suntem oglindiți acolo! Cert este că în România metoda preponderentă aplicată în insuficiența renală cronică este hemodializa – 81%, restul, în procentaje relativ egale, hemodializă peritoneală și transplant renal. Ori transplantul în țările europene avansate ajunge uneori până spre 50% dintre metodele de tratament ale insuficienței renale terminale. Este un domeniu unde nu am autoritatea să comentez prea mult pentru că este domeniul transplantologilor, dar ceea ce pot spune e că nu depinde numai de transplantologi, ci de sistemul de recoltare de organe, de histocompatibilitate, dar mai ales de oferta de organ. A fost o perioadă în care în România prevala donarea de la donatori vii – o rudă de gradul I, II sau persoane din familie capabile de sacrificiu pentru salvarea unei vieți. Din de în ce mai pregnantă este recoltarea de organe de la donator cadavru.
Care sunt dificultățile cu care vă confruntați acum?
Înainte de dificultăți, aș vrea să vorbesc de facilități. Când am pornit acest drum lung, de la vis la realitate, de a construi un spital nou, de a reface o clădire emblematică pentru medicina românească, și eu credeam că este imposibil. Dar am avut alături Primăria Sectorului 1 și pe cea a Capitalei, care s-au implicat cu toată forța lor, și asta a făcut să avem o dotare excepțională, inclusiv în partea de chirurgie – bloc operator, ATI – astfel încât, la momentul finalizării, 2011- 2012, era de top la nivel mondial. A fost apoi un reflux, alte aparate nu au mai fost achiziționate, între timp au mai apărut și probleme tehnice… E greu să ținem pasul cu dezvoltările din medicină, și această convingere fermă, că pacientul trebuie să aibă condiții de spitalizare civilizate și condiții de tratament foarte bune, înseamnă costuri. Am avut de ales între a menține această atitudine, pe care am și moștenit-o, de altfel, sau de a face și noi ca și în alte părți – să renunțăm la câte ceva din ceea ce înseamnă asistența medicală adevărată, să folosim mai puține substanțe dezinfectante, materiale de calitatea a II-a sau a III-a, să trimitem pacienții să-și cumpere singuri medicamente, etc. Ținând la aceste lucruri ne-am îndatorat consistent, apoi am strâns cureaua cât am putut, am fost ajutați prin ASSMB, astfel că acum suntem într-un oarecare echilibru. Dorim însă ca trendul de dezvoltare al acestui spital să nu se oprească aici.
Microscop electronic unic în medicina de stat
Care sunt următorii pași, poate în cercetare?!
Spitalul nostru are capacitatea de a se angrena în proiecte de cercetare. Este poate singurul spital de stat care beneficiază de un microscop electronic performant. Nefropatologia nu poate exista fără aportul microscopiei electronice, și consider că aici, la Carol Davila, se face cam tot ce se face în cele mai avansate centre din lume. Sigur că ar trebui mai mult folosit acest microscop electronic și am putea scoate mai multe lucrări care să reflecte activitatea de aici. Putem să ne gândim și la abordarea unor teme de interes pentru proiectele europene. Există o pepinieră de tineri pasionați de cercetare, cu o creativitate deosebită, care ar trebui orientată spre astfel de studii. Avem o cazuistică de o complexitate și o diversitate rar întâlnite, s-a acumulat aici o experiență deosebită. Această experiență a văzut lumina tiparului în numeroase tratate, în special coordonate de prof. Nicolae Ursea, creatorul școlii românești de nefrologie. În plus, cred că Spitalul Carol Davila a fost și rămâne una dintre cele mai serioase școli de medicină – aici a existat o severitate binevenită, a oamenilor care au fost conștienți că formează oameni care vor fi responsabili de sănătatea noastră, a tuturor. Și responsabilitatea în medicină este covârșitoare.
Tinerii, cu busola orientată spre vest
Din păcate, medicii formați pleacă!
Această hemoragie continuă. Din păcate cei mai buni studenți ai noștri sunt cu busola orientată spre vest, iar gradientul de nivel de trai, financiar, și cel de calitatea actului medical și de nivel științific fac practic imposibilă stoparea acestui lucru. Nu putem vorbi de atracția câștigului de aici. România a ajuns în situația paradoxală, ca țară recunoscută săracă, să “sponsorizeze”, să asigure învățământul medical pentru țările din vestul Europei. Este foarte bizar ca din România să plece specialiști de cea mai înaltă calitate, în care statul a investit enorm. Și, atunci când fructul s-a copt, alții îl iau și îl folosesc la maximum. Nu știu cum poate fi limitat acest exod. E drept că au început slabe semnale de întoarcere a acestor medici. Cred că nu numai banii sunt o problemă, ci și climatul, onoarea cu care trebuie privită “casta halatelor albe”, respectul pe care societatea ar trebui s-o aibă față de acești oameni devotați sănătății, dintre care unii sunt ca niște misionari, pe care nimeni nu-i ia în considerare, niciun post de televiziune sau mass-media. În timp ce toate subiectele de scandal, toate mondenitățile și obscenitățile sunt prezentate prin reverberație pe toate canalele. Este un act aproape criminal, care induce acest exod în continuare.
Orchestra Medicilor la aniversarea Academiei de Ștințe Medicale – “o manifestare grandioasă”
Împreună cu Orchestra medicilor, alături de soliști de excepție, ați participat recent la sărbătorirea a 90 de ani de la înființarea Academiei de Științe Medicale.
România este în era aniversară – recent s-au sărbătorit 80 de ani de la înființarea Academiei de Științe Medicale, care a oferit prilejul unei manifestări grandioase la Ateneul Român. Orchestra Medicilor a contribuit, ca la mai toate manifestările mari medicale, cu un concert, și cu această ocazie am spus în deschidere că și noi aniversăm o cifră rotundă – 60 de la înființarea acestui ansamblu, format din medici entuziaști și din specialități apropiate medicinei. Cu acest prilej am reușit să aducem pe podium – performanță rară și greu de egalat – doi monștri sacri ai muzicii românești. Maestrul Eugen Sârbu, venit special de la Londra, cotat, într-o anumită perioadă, între primii 10 violoniști ai lumii, a interpretat pe o vioară Stradivarius, din 1726, care a aparținut legendarului Henryk Wieniavski, concertul de Max Bruch. Seara s-a încheiat cu contribuția unui alt magician al pianului, Dan Grigore, care a interpretat celebrul concert nr. 5 de Ludvig van Beethoven, Imperialul, într-o manieră strălucitoare, acompaniat cu discreție, tact, dar și avânt acolo unde era cazul, de Orchestra Medicilor, sub bagheta reputatului muzician Iosif Ion Prunner. A fost o mostră de măiestrie artistică care a încântat publicul și care a dat strălucire acestui eveniment organizat de Academia de Științe Medicale, în sală regăsindu-se marile personalități ale medicinei românești și oameni din elita culturală a Bucureștiului.
Conduceți această orchestră, care sunt provocările?
Eu sunt concert-maestrul acestei orchestre, respectiv prima vioară. Rolul meu de conducere este în Fundația Medicina și Muzica, care a luat naștere în 1997. Organizarea acestor concerte incumbă două imense dificultăți – una artistică, pentru că un concert de talia aceasta înseamnă multe ore de repetiții, de muncă și de studiu individual, de atenție colosală, și a doua dificultate este managerială și financiară, pentru că nimic nu se poate face fără bani. Iar banii vin din ce în ce mai greu și nu există nicio finanțare constantă a acestei formații. Practic, de fiecare dată când avem un eveniment încercăm să cooptăm și oameni care au putere financiară și apreciază actul de cultură, dar aceștia sunt din ce în ce mai puțini, mai rari și mai greu de accesat. Astfel că viitorul acestei formații are nevoie, pentru a continua cei 60 de ani de existență, de sprijin. Este una dintre problemele serioase!
Părerea mea este că noi, care facem în fiecare an, prin efort propriu, concertul de ziua OMS, pentru publicul medical și nu numai, și concertul de Crăciun și Anul Nou, după modelul de la Viena, care apărem la marile congrese medicale – de cardiologie, chirurgie, ortopedie, hipertensiune – cred că ar trebui să fim susținuți fie de firme de medicamente sau aparatură medicală sau, cel mai frumos și firesc, să ne punem sub egida Primăriei Generale a Municipiului București, care e condusă de un doctor care are și aplecare către artă și muzică. Am putea încerca această posibilitate, pentru că deja am avut niște colaborări reușite.
Profilaxia bolilor renale, primordială
Din perspectiva patologiei renale, ce puteți să ne spuneți despre profilaxie?
Vorbind despre patologia renală și despre boala renală cronică, termen grevat de imprecizie științifică dar semnificativ statistic, trebuie spus că pe plan mondial reprezintă între 6 – 10% din populație. Boala renală cronică este plurifactorială, este supusă riscului care reiese din factorii de mediu, alimentație, apă, toate fiind amenințări ale civilizației, și cred că orientarea spre profilaxia afectării rinichiului ar trebui să fie prevalentă. Cred că ar trebui să existe un semnal de alarmă pentru toate bolile cu răsunet renal – diabet, ateroscleroză, hipertensiune, alte boli sistemice care toate atacă rinichiul. Rinichiul este un corolar al unei serii largi de afecțiuni venind din afara sferei renale.
Ca un corolar al discuției noastre, axate în principal pe medicină și în mod secundar pe pasiunile medicilor, între care muzica are un rol predilect, cred că profilul uman pe care trebuie să îl aibă un medic incumbă, pe lângă pasiunea pentru știință, dragostea față de om și pasiunea pentru artă. Pentru că probabil că profilul moral, sentimental și sufletesc care a îndemnat pe un tânăr să îmbrace halatul alb este acela care deschide larg accesibilitatea spre domeniile artei. Și cred că un medic adevărat trebuie să fie un foarte bun psiholog, un comunicator care să înțeleagă durerile omenești, și cred că acest om are nevoie ca de aer de artă, de muzică, care să îi redea echilibrul și forța sufletească din care să poată să împărtășească și celor în nevoie.
